Comment gérer les effets secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine en médecine générale ? Régine TRUCHI

Traitement anti-VHC Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique) Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques Une meilleure gestion des effets secondaires permet une meilleure observance et donc une meilleure réponse virologique

Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP (règle 80/80/80) * % de RVP 61% 48% 88% 72% (p = 0,057) 63% (p = 0,046) 94% (p = NS) 114/188 58/122 51/58 76/106 42/67 30/32 > 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps Mc Hutchison et al., Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123: 1061-69

Les Principaux Effets Indésirables liés à la bithérapie pégylée 100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 Sem

Troubles hématopoïétiques 48 Sem | 12 Sem Anémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron Thrombopénie due à l’interféron Eviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques

Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl L’anémie hémolytique Seuil de tolérance : Hb = 10 g/dl Erythropoïétine envisageable si : (Par spécialiste) - Hb < 10 g/dl - 10<Hb<11 g/dl : selon tolérance, vitesse de ↓ Hb, risques cardiovasculaires Posologies recommandées - EPO α 40 000 UI / semaine SC - EPO β 30 000 UI / semaine SC - Darbepoétine 3 µg/kg tous les 2 sem Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl

La neutropénie Très bien tolérée Si PNN≥750/mm³ : Aucune modification de posologie Si PNN<500/mm3 +/- G-CSF:(Par spécialiste) Neupogen® (300 ou 480 ug) ou Granocyte® (13,4 MUI ou 33,6 MUI) 1 injection SC entre J-2 et J0 de celle du PEG-IFN ++ Neulasta ® (Neupogen pegylé) : 1 injection SC toutes les 2 semaines

La thrombopénie Due à l’interferon - Si plaquettes > 70 000 / mm³ : pas de modification de dose - Si plaquettes < 70 000 / mm³ : Surveillance rapprochée +/- réduction des doses d’interferon - Si plaquettes < 25 000 / mm³ : Arrêt du traitement par interferon

Syndrome pseudo-grippal Préparation au traitement Médication adaptée Paracétamol*+/- Codéine Ibuprofène Dextropropoxyphène Tramadol Phytothérapie, Homéopathie Education thérapeutique Organisation socio-professionnelle I 12 Sem 48 Sem * avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)

Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse Sécheresse cutanée  Crèmes hydratantes : Dexeryl®, cerat de gallien Huile d'amande douce Sécheresse oculaire  Syndrome sec (manifestation auto- immune extra-hépatique du VHC) ou secondaire au traitement.  Larmes artificielles

Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse Muqueuse buccale  Gingivites, douleurs dentaires, gêne à l'alimentation, surinfections mycosiques.  Bains de bouche au bicarbonate +/- Fungizone Muqueuse vaginale  Baisse de la libido, rapports douloureux.  Gels lubrifiants.

Affections de la peau : Apparition ou aggravation d’un psoriasis++  Cs spécialisée avant le début du traitement antiviral++  Corticoïdes locaux… Eruptions cutanées prurigineuses  Diffuses, eczématiformes, urticariennes, Lésions de grattage  Anti-histaminiques, Atarax®, corticoïdes locaux

Troubles digestifs Anorexie, amaigrissement  Stimuler l'appétit, fractionner les repas Rassurer le patient ++ Troubles du transit intestinal : diarrhées +  Pansements digestifs, Imodium®… Nausées, vomissements :  Motilium®, Vogalène®…

Troubles oculaires Examen ophtalmologique complet si baisse ou perte de la vision +++ Rétinopathies Nodules cotonneux Hémorragies rétiniennes Œdèmes papillaires Occlusion de l’artère ou la veine centrale de la rétine: exceptionnel mais perte de la vision de l’œil ++  FO pré traitement si facteurs de risque : HTA, Diabète

Autres effets indésirables Alopécie  Mineure, réversible  Suppléments vitaminiques, cystine B6. Douleurs musculaires  Myorelaxants Dysthyroïdies  Hypo >hyperthyroïdies  TSH trimestrielle  Cs spécialisée

Manifestations psychiatriques Mineures : (très fréquentes) Asthénie, troubles de la concentration, absence de motivation,baisse de la libido Irritabilité, anxiété, insomnie +++ Plus sévères : (plus rares) Dépression, idées suicidaires ++ Etats psychotiques ou maniaques

Troubles psychiatriques Bilan pré-thérapeutique :  Préparation du patient, de la famille++  Facteurs externes : professionnels, sociaux,entourage…,  Evaluation psychiatrique par cs spécialisée : si ATCD psychiatrique, pas de CI formelle au traitement mais encadrement psychiatrique pendant le traitement +++

Troubles psychiatriques : dépression Evaluation précoce du syndrome dépressif Mise en route rapide d’un traitement adapté : Inducteurs du sommeil Benzodiazépines Antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ++ (Fluoxétine, citalopram…) Traitement antidépresseur préventif ?

Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressif Préparation au traitement Adaptation thérapeutique Evaluation régulière neuro-psychiatrique Bénéfice d’un accompagnant thérapeute expertise psychologique motivation Recours aux psychiatre/psychologue Dépression 22-31% Irritabilité 24-35% Insomnie 37-40% Traitement antidépresseur préventif ? 12 Sem 48 Sem

Surveillance des patients sous P-interféron/RBV Surveiller le poids, la vue, … Traquer les troubles psychiatriques NFS X 2/1er mois puis 1/mois TSH,créatinine 1/trimestre Femmes : β-HCG 1/mois + Paracétamol (+ AINS) si syndrome pseudo-grippal + Antidépresseurs si dépression + Facteurs de croissance hématopoïétique + TSO ou β-bloquants si dysthyroïdie

Optimisation de la prise en charge = gestion des effets indésirables Observance du traitement anti-VHC efficacité + Equipe pluridisciplinaire : hépatologue, médecin traitant, psychiatre, psychologue, ophtalmo,dermato,endocrino, équipes d’éducation thérapeutique, … Education Suivi Soutien