portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Présentée en octobre 2008, adoptée le 23 juin 2009 par l’assemblée nationale et le 24 juin 2009 par le sénat, validée par le conseil constitutionnel à l’exception de dispositions marginales, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST), a été promulguée le 21 juillet 2009. Un certain nombre de dispositions seront définies dans des ordonnances, dont une ordonnance de coordination et de mise en cohérence des différents codes qui devrait paraître en octobre, et une centaine de textes d’application (décrets, arrêtés). C’est une loi d’organisation et non de régulation.

Les fondements de la loi Des enjeux de santé publique : Le vieillissement de la population et la part grandissante des pathologies chroniques Les inégalités territoriales de santé et l’accès aux soins L’adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population, aux évolutions techniques et aux attentes des professionnels Les besoins de prise en charge coordonnée dans le cadre du parcours de soins Une meilleure maîtrise des dépenses de santé Cette loi s’inscrit également dans un environnement comportant des enjeux importants en matière de santé publique : - le vieillissement de la population et la part grandissante des pathologies chroniques - les inégalités territoriales de santé et la problématique d’un accès aux soins pour tous - la nécessité d’adapter l’offre de soins aux besoins de la population, aux évolutions techniques et aux attentes des professionnels - les besoins de prise en charge coordonnée dans le cadre du parcours de soins - une meilleure maîtrise des dépenses de santé.

Les fondements de la loi Des réponses aux besoins et un pilotage morcelés : offre de soins hospitaliers offre de soins ambulatoires offre médico-sociale offre de prévention démographie des professions de santé permanence des soins ARH, URCAM, MRS, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP, Préfets, Collectivités territoriales ... La situation actuelle se caractérise par un morcellement en termes de pilotage et de réponse à la population : qu’il s’agisse de l’offre de soins hospitalière, ambulatoire ou médico- sociale de la prévention et promotion de la santé mais aussi de la démographie des professions de santé ou de la permanence des soins. Les acteurs sont multiples, aux compétences mal identifiées : ARH, URCAM, MRS, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP, Préfets, collectivités terrritoriales...

Les objectifs de la loi Réorganiser l’offre de soins et le fonctionnement des établissements de santé Permettre l’accès à une offre de soins de qualité sur tous les territoires Fluidifier le parcours de soins Développer l’éducation thérapeutique et renforcer la prévention Mettre en place un pilotage transversal et territorialisé plus cohérent de la politique de santé : création des agences régionales de santé (ARS) En réponse à ces cloisonnements, les objectifs de la loi sont de - réorganiser l’offre de soins et le fonctionnement des établissements de santé en garantissant la qualité et la sécurité des soins (l’hôpital=1 million de professionnels) structurer, renforcer, réguler l’offre de soins de premier secours, responsabiliser, valoriser et mieux former les professionnels fluidifier le parcours de soins entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social - développer l’éducation thérapeutique du patient et renforcer l‘accès à la prévention donner aux agences régionales de santé (ARS) les moyens du pilotage et de la régulation (en matière de ressources et de complémentarité : il s’agit d’une déconcentration.

Les 4 titres de la loi 1- Modernisation des établissements de santé 2- Accès de tous à des soins de qualité 3- Prévention et santé publique 4- Organisation territoriale du système de santé Ces objectifs se traduisent dans les 4 titres qui structurent la loi : 1 - modernisation des établissements de santé 2 - accès de tous à des soins de qualité 3 - prévention et santé publique 4 - organisation territoriale de santé C’est dans ce titre 4 qu’est prévue la création des ARS. Il faut noter que les 4 titres ne sont pas de dimension identique. : le « curatif »  y a une place de choix. Ce diaporama suit le cadre de la loi. . Il ne fait qu’effleurer un texte de 88 pages au Journal Officiel, 135 articles.

Modernisation des établissements de santé Titre I Modernisation des établissements de santé Ce titre a pour objet : => de renforcer les missions de service public des établissements, => d’alléger leurs contraintes de fonctionnement et de décloisonner leur organisation, => de favoriser la mise en place de coopérations à l’échelle des territoires, => d’apporter plus de transparence quant à la qualité et à la sécurité des prises en charge des patients. L’objectif du titre 1er est de procéder à une réforme profonde de l’hôpital pour mieux adapter l’offre de soins aux besoins. Les 14 missions de service public des établissements de santé sont clarifiées (notamment l’égalité d’accès aux soins) qu’il s’agisse d’établissements publics, privés, privés d ’intérêt collectif (anciens PSPH comme les CLCC) ces missions peuvent être assurées par des établissements, services, groupements, praticiens… des garanties sont apportées aux patients en matière d’accès, de tarifs… Les établissements de santé devront développer une véritable culture de résultats avec des indicateurs de qualité pour laquelle la commission médicale d’établissement (CME) jouera un rôle important. Un contrat d’objectif et moyens sera conclu avec le directeur de l’ARS pour une durée maxima de 5 ans. Un rapport annuel sera remis au Parlement sur la tarification à l ’activité, ses conséquences sur l’activité et l’équilibre financier des établissements.

Modernisation des établissements de santé Titre I Modernisation des établissements de santé Redéfinition des missions des établissements de santé Assurer en tout ou partie une ou plusieurs missions de service public (art.1) établissements publics, privés, privés d’intérêt collectif missions assurées par des établissements, services, groupements, praticiens… garanties accordées au patient (accès, tarifs...) Signature d’un CPOM avec DG-ARS (5 ans maximum) L’objectif du titre 1er est de procéder à une réforme profonde de l’hôpital pour mieux adapter l’offre de soins aux besoins. Les 14 missions de service public des établissements de santé sont clarifiées (notamment l’égalité d’accès aux soins) qu’il s’agisse d’établissements publics, privés, privés d ’intérêt collectif (anciens PSPH comme les CLCC) ces missions peuvent être assurées par des établissements, services, groupements, praticiens… des garanties sont apportées aux patients en matière d’accès, de tarifs… Les établissements de santé devront développer une véritable culture de résultats avec des indicateurs de qualité pour laquelle la commission médicale d’établissement (CME) jouera un rôle important. Un contrat d’objectif et moyens sera conclu avec le directeur de l’ARS pour une durée maxima de 5 ans. Un rapport annuel sera remis au Parlement sur la tarification à l ’activité, ses conséquences sur l’activité et l’équilibre financier des établissements.

Titre I Clarification du statut et de la gouvernance Modernisation des établissements de santé Clarification du statut et de la gouvernance des établissements publics de santé une catégorie unique de centre hospitalier et création d ’un label des établissements privés d ’intérêt collectif Directeur - Président du Directoire, conduit la politique générale de l’établissement Directoire composé de 7 membres (9 en CHU) Président de la Commission médicale d’établissement, Vice-président du directoire élabore le projet médical avec le directeur coordonne la politique médicale Conseil de surveillance (art.9) stratégie, contrôle permanent de la gestion 3 collèges de poids identique : collectivités territoriales, représentants du personnel médical et non médical, personnalités qualifiées élit son Président parmi les collectivités territoriales et personnalités qualifiées DG-ARS et directeur Caisse Assurance maladie participent aux séances Il s’agit de moderniser les établissements en refondant leur gouvernance, c’est-à-dire notamment d’en permettre le décloisonnement : la responsabilité du chef d’établissement est renforcée : il conclut le CPOM, arrête l’organisation interne, dispose d’un pouvoir de nomination, fixe l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) pour le pilotage de l’hôpital, ce directeur présidera un directoire qui conduira la politique générale de l’établissement et comprendra 7 membres issus du personnel (9 dans les CHU) renforcement du rôle du président de la commission médicale d’établissement (CME) sera vice-président de ce directoire et élaborera le projet médical avec le directeur un conseil de surveillance (composé à égalité d’élus, de personnalités qualifiées, de représentants des personnels) remplacera le conseil d’administration. Il se prononcera sur la stratégie et exercera un contrôle permanent de la gestion ; le président sera élu parmi les élus ou les PQ ; le DG-ARS et de la caisse d’assurance maladie participent avec voix consultative. La loi précise également les conditions d’exercice des praticiens (en termes de contrats…) ainsi que les procédures de recrutement et de nomination des directeurs (qui pourront ne pas être des fonctionnaires).

Titre I Modernisation des établissements de santé Clarification du statut et de la gouvernance des établissements publics de santé Libre organisation, en pôles d’activité selon le projet médical (art.13) Le directeur définit l’organisation en pôles d’activité après avis du président de la CME et, dans les CHU, du directeur de l’Unité de formation et de recherche médicale Les chefs de pôle sont nommés par le directeur à partir d’une liste établie par le président CME Le directeur définit, librement, l’organisation en pôles d ’activités après avis du Président de la CME. Les chefs de pôle sont nommés par le directeur à partir d’une liste élaborée par le Président CME. Ils bénéficieront d’une délégation importante (autorité fonctionnelle sur l ’équipe, contrat de pôle).

Titre I Modernisation des établissements de santé Coopération entre établissements de santé • Une forme de droit commun : la Communauté hospitalière de territoire - CHT (avec les établissements publics médico-sociaux le cas échéant) (art. 22) Périmètre : Stratégie commune, gestion partagée de certaines fonctions et activités avec délégations et transferts de compétences entre établissements • L ’assouplissement du Groupement de coopération sanitaire - GCS (art. 23) Périmètre : Faciliter, développer ou améliorer l’activité de ses membres (établissements de santé, médico-sociaux, centres de santé, professionnels de santé libéraux…) La coopération entre établissements publics de santé s’appuie sur une logique de complémentarité sur un territoire en vue d’une stratégie commune. Elle est favorisée par la création des communautés hospitalières de territoire (CHT) pour mettre en œuvre une stratégie commune, gérer certaines fonctions en commun. La CHT devient la forme de droit commun de coopération (un établissement siège et des établissements membres) par la modernisation des groupements de coopération sanitaire (GCS) pour favoriser, améliorer, développer l’activité de ses membres. Les CHT peuvent associer des établissements médico-sociaux, les GCS également ainsi que des centres de santé, des libéraux. Le directeur général de l’ARS coordonne cette évolution et peut même la contraindre.

Titre I Modernisation des établissements de santé et de la sécurité Une exigence accrue sur les champs de la qualité et de la sécurité • Au niveau interne des établissements La CME contribue à l ’élaboration de la politique d ’amélioration continue de la qualité et de de la sécurité des soins ainsi que des conditions d ’accueil et de prise en charge des usagers • Au niveau externe des établissements Mise à la disposition du public des résultats annuels des indicateurs de suivi de la qualité et de la sécurité des soins CME propose au président du directoire un programme d ’actions assorti d ’indicateurs de suivi, prenant en compte le rapport annuel de la CRUQPC

Titre I Modernisation des établissements de santé L ’amélioration de la performance des établissements • Création de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et des établissements médico-sociaux (ANAP) (art.18) Par ailleurs, est créée une Agence Nationale d ’Appui à la Performance des établissements de santé et des établissements médico-sociaux. Cette agence élabore et diffuse des recommandations et outils pour moderniser la gestion, optimiser le patrimoine immobilier, suivre et accroître la performance.

Titre II L ’amélioration de l’accès à des soins de qualité Ce titre a pour objet d’optimiser l’accès de tous à des soins de qualité sur l ’ensemble du territoire, tout en respectant la liberté d ’installation des professionnels libéraux. Il vise à organiser l’offre de soins en fonction des niveaux de recours et des besoins de santé

Accès de tous à des soins de qualité Titre II Accès de tous à des soins de qualité Organisation en niveaux de recours (art. 36) Exigences de proximité (distance et temps), qualité et sécurité Définition de la médecine générale de 1er recours (art. 36) Reconnaissance du rôle des pharmacies d’officine (art. 38) Pôles de santé (art. 40) Financement FIQCS (art. 41) Régulation de la démographie médicale (art. 43) Numerus clausus, répartition des postes d’internes Rôle du SROS (évaluation à 3 ans) Contrat santé solidarité contrat d ’engagement de service public Renforcement de la formation universitaire en médecine générale (art. 47) L’accès aux soins ne peut reposer uniquement sur l’hôpital au risque de l’engorger (urgences notamment). Le deuxième titre de la loi entend ainsi améliorer l’accès aux soins de ville et la répartition des médecins sur le territoire. La loi définit l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades dans le respect des exigences de proximité, qui s’apprécie en termes de distance et de temps, mais également de qualité et de sécurité. Les soins de premier recours, « porte d’entrée du système de soins », comprennent la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des maladies et des affections courantes, la dispensation de médicaments, de produits et de dispositifs médicaux, l’orientation dans le système de soins, l’éducation pour la santé. La loi précise le rôle du médecin généraliste (orientation, coordination, prévention et dépistage), du pharmacien d’officine et des pôles de santé constitués entre professionnels et établissements ou services. Elle rappelle le financement possible par le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS). Des mesures régulent la démographie médicale. Elles concernent le nombre et la répartition des postes d’internes sur le territoire. Le schéma régional d ’organisation de l’offre des soins (SROS) détermine les zones où l’offre est particulièrement élevée avec une évaluation, effectuée à 3 ans, de la satisfaction des besoins en implantation pour les soins de 1er recours. Des contrats santé-solidarité peuvent y être proposés. La formation universitaire en médecine générale est renforcée.

Accès de tous à des soins de qualité Titre II Accès de tous à des soins de qualité Permanence des soins (ambulatoire) (art. 49) Mission de service public Régulation ARS, en collaboration avec les représentants des professionnels de santé, et en relation avec le préfet de département (si réquisitions) Continuité des soins Protocoles de coopération entre professions de santé (art. 51) Refus de soins : sanctions (art. 54) Consultation de prévention 16-25 ans (art. 55) La permanence des soins a pour but de maintenir la continuité et l’égalité de l’accès aux soins, sera désormais organisée au niveau de chaque région. La loi la définit comme une mission de service public. Le directeur de l’ARS assurera la régulation, en collaboration avec les représentants des professionnels et en relation avec le préfet de département pour d ’éventuelles réquisitions. La continuité des soins en médecine ambulatoire est assurée, en cas d’absence du médecin. Les coopérations entre professionnels de santé permettent de mieux répartir les tâches en vue d’améliorer la prise en charge des patients. Elles seront facilitées afin de renforcer le rôle des paramédicaux dans le système de santé : réseaux, pôles, maisons ou centres des santé. Les protocoles de coopération seront adressées à l’ARS puis à la Haute Autorité de Santé. Des sanctions sont prévues pour lutter contre les refus de soins. Les assurés, ou ayants droits, de 16 à 25 ans pourront bénéficier de consultations de prévention.

Accès de tous à des soins de qualité Titre II Accès de tous à des soins de qualité Développement professionnel continu (art. 59) Evaluation des pratiques professionnelles Perfectionnement des connaissances Amélioration qualité et sécurité des soins Priorités de santé publique et maîtrise médicalisée Médecine esthétique (art. 61) Rôles des ordres (art. 62-63) Réforme de la biologie médicale par ordonnance (art. 69) cadre juridique pour la télémédecine (art. 78) Le développement professionnel continu constitue une obligation pour les professionnels de santé. Il a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles le perfectionnement des connaissances l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Un organisme gère les fonds qui y sont consacrés. Cette partie aborde également la règlementation de la médecine esthétique, les ordres professionnels et la télémédecine. La réforme de la biologie médicale fera l’objet d’une ordonnance.

Prévention et Santé Publique Titre III Prévention et Santé Publique L’éducation thérapeutique du patient (art. 84) Une définition : parcours de soins, autonomie, adhésion, amélioration de la qualité de vie Une exigence de qualité : - compétences définies par décret - cahier des charges national - autorisation des programmes par l’ARS - évaluation par la Haute Autorité de Santé L’éducation thérapeutique se définit ainsi : actions ayant pour but d’aider les patients et leurs proches à mieux comprendre Ia maladie et ses traitements, de participer aux soins de façon plus active et de favoriser un retour à une vie normale. L’inscription dans la loi de l’éducation thérapeutique des patients facilitera et organisera son extension, et permettra ainsi d’améliorer les conditions de vie et la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Elle s’inscrit ainsi dans le parcours de soins du patient, a pour objectif de le rendre plus autonome en favorisant son adhésion et en améliorant sa qualité de vie. Pour satisfaire une exigence de qualité, les programmes doivent être conformes à un cahier des charges national, autorisés par l’ARS et évalués par la HAS.

Les actions de prévention Dispositions spécifiques L’alcool : interdiction de la vente et de l’offre à titre gratuit de boissons alcoolisées aux mineurs (art. 93) Plusieurs dispositions sur l’offre gratuite à volonté et la vente des boissons alcoolisées (art. 94) Le tabac : interdiction de la vente et de la distribution à titre gratuit de cigarettes aromatisées, interdiction de la vente de tabac aux mineurs Plusieurs dispositions sur la contraception et l’IVG : rôle des sage femmes, des infirmiers (PMI et centres de planification) et des pharmaciens (art. 86 à 89) La santé des sportifs et la lutte contre le dopage (art. 85) La prévention de l’obésité et du surpoids (art. 112) La prévention vise à empêcher la survenue ou l’aggravation de la maladie en réduisant ou supprimant les facteurs de risque, en organisant le dépistage, en évitant ou retardant les complications, ou en favorisant la réinsertion des personnes atteintes. Des dispositions spécifiques ont été inscrites dans le titre III en matière de prévention : l’interdiction de la vente et de l’offre à titre gratuit de boissons alcoolisées aux mineurs l’interdiction dans certaines conditions de l’offre gratuite à volonté et de la vente des boissons alcoolisées (ainsi, entre 22 h et 8 h dans les stations service) l’interdiction de la vente et de la distribution à titre gratuit de cigarettes aromatisées, l’interdiction de la vente de tabac aux mineurs. Plusieurs dispositions concernent la contraception et l’IVG en reprécisant le rôle des sage femmes, des infirmiers (en PMI et en centres de planification) et des pharmaciens. La santé des sportifs, la lutte contre le dopage, la prévention de l’obésité et du surpoids sont également évoqués. Enfin, un rapport précisant le nombre des malades de l'alcool, du tabac et des drogues en France sera transmis au Parlement avant le 31 décembre 2010.

Organisation territoriale Titre IV Organisation territoriale du système de santé Création des Agences Régionales de Santé (art. 118) Compétences : - prévention-promotion de la santé - soins ambulatoires et hospitaliers - prise en charge et accompagnement dans les établissements et services médico-sociaux - veille et sécurité sanitaires Intégration des DRASS/DDASS, GRSP, ARH, URCAM, MRS et, pour partie, CRAM, au plus tard le 1er juillet 2010 Le titre IV de la loi est consacré à l’organisation territoriale du système de et notamment à la création des agences régionales de santé (ARS). Les agences régionales de santé réuniront les forces de l’Etat et de l’Assurance maladie au niveau régional en vue d’un meilleur pilotage, d’une simplification, d’une meilleure réponse aux besoins de chaque territoire. Elles seront la « clé de voûte » de la mise en œuvre des dispositions figurant dans les trois premiers titres de la loi. Les compétences de l’ARS concernent la politique de santé publique (prévention, promotion et programmes de santé) les soins ambulatoires et hospitaliers la prise en charge et l’accompagnement dans les établissements et services médico-sociaux la veille et la sécurité sanitaires. Elles se substituent aux DDASS-DRASS, à l’ARH, au GRSP, à l’URCAM, à la mission régionale de santé et, pour partie, à la CRAM qui devient la « caisse régionale d’assurance retraite et de la santé au travail ». L’entrée en vigueur est fixée au plus tard au 1er juillet 2010.

L’organisation territoriale du système de santé : l’agence régionale de santé Missions Définit et met en œuvre la politique régionale de santé Contribue à la réduction des inégalités Contribue au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie Compétences Organise la veille sanitaire, l’observation de la santé, le recueil et le traitement de tous les signalements d’événements sanitaires Favorise la coordination entre les professionnels de santé, les établissements et services médico-sociaux Définit, finance et évalue les actions de promotion et d’éducation pour la santé Régule, oriente et organise l’offre de services en santé : autorisations allocation de ressources y compris pour les actions concourant à la qualité et la coordination des soins …/… L’agence régionale de santé a pour missions de définir et mettre en œuvre la politique de santé publique au niveau régional de contribuer à la réduction des inégalités de contribuer au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Ses compétences sont les suivantes : - elle organise la veille sanitaire, l’observation de la santé, le recueil et le traitement de tous les signalements d’événements sanitaires elle favorise la coordination entre les professionnels de santé, les établissements et services médico-sociaux elle définit, finance et évalue les actions de promotion et d’éducation pour la santé elle régule, oriente et organise l’offre de services en santé : l’ARS autorise la création et les activités des établissements et services elle contrôle, évalue, alloue les ressources, y compris pour les actions concourant à la qualité et la coordination des soins elle veille à la qualité et à la sécurité des actes médicaux.

L’organisation territoriale du système de santé : l’agence régionale de santé Compétences (suite) Définit et met en œuvre avec le concours des organismes d’assurance maladie et de la CNSA la gestion du risque : respect des dispositions règlementaires et conventionnelles relatives à l’exercice des professions de santé, amélioration des modes de recours aux soins et des pratiques des professionnels de santé… Veille à une répartition territoriale de l’offre de soins permettant de satisfaire les besoins de santé de la population Dans le respect des attributions du représentant de l’Etat territorialement compétent : Organise la gestion de la réponse aux alertes sanitaires et contribue à la gestion des situations de crise sanitaire Etablit un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène L’ARS définit et met en œuvre avec le concours des organismes d’assurance maladie et de la CNSA la gestion du risque : respect des dispositions règlementaires et conventionnelles relatives à l’exercice des professions de santé, amélioration des modes de recours aux soins et des pratiques des professionnels de santé… Elle veille à une répartition territoriale de l’offre de soins permettant de satisfaire les besoins de santé de la population. Dans le respect des attributions du représentant de l’Etat territorialement compétent : - elle organise la gestion de la réponse aux alertes sanitaires et contribue à la gestion des situations de crise sanitaire. - elle établit un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène.

L’organisation territoriale du système de santé : l’agence régionale de santé Organisation et gouvernance L’agence régionale de santé est un établissement public de l’Etat Elle est dirigée par un directeur général, nommé en conseil des ministres Elle est dotée d’un conseil de surveillance présidé par le préfet de région Elle met en place des délégations territoriales départementales Elle s’appuie sur la conférence régionale de santé et de l’autonomie et sur 2 commissions de coordination (prévention, médico-social) L’agence régionale de santé est un établissement public de l’Etat doté d’autonomie administrative et financière. Elle est dirigée par un directeur général, nommé en conseil des ministres, un « préfet sanitaire » Celui-ci arrête le projet régional de santé, prépare et exécute le budget de l’agence, arrête le compte financier. Il conclue les conventions, délivre les autorisations, verse les subventions Elle est dotée d’un conseil de surveillance présidé par le préfet de région. Au moins 2 fois par an le directeur général de l’agence rend compte au conseil de surveillance de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l’agence Elle met en place des délégations territoriales départementales Elle s’appuie sur la conférence régionale de santé et de l’autonomie et sur 2 commissions de coordination des politiques publiques de santé l’une dans le domaine de la prévention, de la santé scolaire, la PMI, la santé au travail l’autre dans la prise en charge et l’accompagnement médico-sociaux. Ces commissions associent les services de l’Etat, des collectivités territoriales et de la sécurité sociale.

L’organisation territoriale du système de santé : l’agence régionale de santé Moyens Les ressources de l’agence sont constituées par : Une subvention de l’Etat Des contributions des régimes d’assurance maladie Des contributions de la CNSA Des ressources propres, dons et legs Sur une base volontaire, des versements des collectivités territoriales ou d’autres établissements publics Les ressources de l’agence sont constituées par : une subvention de l’Etat des contributions des régimes d’assurance maladie des contributions de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie pour les actions concernant le secteur médico-social des ressources propres, dons et legs sur une base volontaire, des versements des collectivités territoriales ou d’autres établissements publics.

L’organisation territoriale du système de santé L’organisation territoriale du système de santé le conseil de surveillance de l’ARS Composition Président : Représentant de l’Etat dans la région Représentants de l’Etat Membres des conseils des organismes locaux d’assurance maladie Représentants des collectivités territoriales Représentants des « usagers » et au moins une personnalité qualifiée dans les domaines de compétence de l’agence Des représentants des personnels de l’agence ainsi que le DG avec voix consultative Le conseil de surveillance de l’ARS est présidé par le préfet de région. Il comprend des représentants de l’Etat des membres des conseils des organismes locaux d’assurance maladie des représentants des collectivités territoriales des représentants des patients, des personnes âgées et handicapées, et au moins une personnalité qualifiée dans les domaines de compétence de l’agence des représentants des personnels de l’agence ainsi que le directeur général avec voix consultative

L’organisation territoriale du système de santé L’organisation territoriale du système de santé le conseil de surveillance de l’ARS Missions Emet un avis sur le plan stratégique régional, le contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens de l’agence, sur les résultats de l’action de l’agence Approuve le budget de l’agence et le compte financier Reçoit chaque année un état financier récapitulant l’ensemble des charges de l’Etat, de l’Assurance maladie et de la CNSA , et un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé Le conseil de surveillance de l’ARS - émet un avis sur le plan stratégique régional, le contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens de l’agence, sur les résultats de l’action de l’agence - approuve le budget de l’agence et le compte financier - reçoit chaque année un état financier récapitulant l’ensemble des charges de l’Etat, de l’Assurance maladie et de la CNSA , et un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé

La coordination des agences régionales de santé Le conseil national de pilotage des ARS Composition : représentants de l’Etat, de ses établissements publics, et des organismes d’assurance maladie Présidé par les représentants des ministres chargés de la santé, des personnes âgées et handicapées Ministres du budget et de la sécurité sociale en sont membres Missions Donne aux ARS les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire Veille à une bonne répartition des moyens entre régions Met en cohérence les politiques qu'elles ont à mettre en œuvre Evalue les résultats de l’agence et de son directeur : un CPOM de 4 ans est signé par les ministres (santé, assurance maladie, PA, PH) avec le DG de l’ARS La coordination des agences régionales de santé est assurée par un conseil national de pilotage des ARS. Celui-ci comprend des représentants de l’Etat, de ses établissements publics et des organismes d ’assurance maladie. Il est présidé par les représentants des ministres chargés de la santé, des personnes âgées et handicapées : M. Bertrand, secrétaire général des affaires sociales, a été nommé à ce poste le 13 août 2009. Les ministres du budget et de la sécurité sociale en sont membres. Il donne aux ARS les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il veille à une bonne répartition des moyens entre régions, en prenant en compte l’objectif de réduction des inégalités de santé Il met en cohérence les politiques qu'elles ont à mettre en œuvre. Il évalue les résultats de l’agence et de son directeur. Un contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens de 4 ans est signé par les ministres (santé, assurance maladie, PA, PH) avec le directeur général de l’ARS.

L’organisation territoriale du système de santé : la conférence régionale de santé et de l’autonomie Missions Organisme consultatif Peut faire toute proposition au DG de l’ARS sur l’élaboration , la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé en région Emet un avis sur le plan stratégique régional de santé Evalue les conditions d’application et de respect des droits des malades et des usagers du système de santé , de l’égalité d’accès aux services en santé et de la qualité des prises en charge Organise le débat public sur les questions de santé de son choix Au moins une fois par an le DG de l’ARS rend compte devant elle de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l’informe des suites données à ses avis L’ARS met à sa disposition des moyens pour assurer son fonctionnement La conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA) est un organisme consultatif Elle peut faire toute proposition au directeur général de l’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé en région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle évalue les conditions d’application et de respect des droits des malades et des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès aux services en santé et de la qualité des prises en charge Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix. Au moins une fois par an le directeur général de l’agence rend compte devant la conférence régionale de santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l’informe des suites données à ses avis. L’ARS met à sa disposition des moyens pour assurer son fonctionnement

L’organisation territoriale du système de santé : la conférence régionale de santé et de l’autonomie Composition Notamment, Collectivités territoriales Usagers et associations Conférences de territoires Organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes professionnels du système de santé Organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux Organismes de protection sociale La conférence régionale de santé et de l’autonomie comprend notamment des représentants - des collectivités territoriales - des usagers et associations œuvrant dans son domaine de compétences - des conférences de territoires - des organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes - des professionnels du système de santé - des organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux - des organismes de protection sociale.

L’organisation territoriale du système de santé : les territoires l’ARS définit les territoires de santé pertinents (santé publique, soins, médico-social, accès aux soins de 1er recours) infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux avis du préfet, de la CRSA, des présidents des conseils généraux suivant leurs compétences conférence de territoire (mise en cohérence des projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique) possibilité de conclure des contrats locaux de santé pour la mise en œuvre du projet régional de santé notamment avec les collectivités territoriales La volonté de territorialisation s’exprime par la possibilité de créer des territoires de santé pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de 1er recours. Ces territoires peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux Ils sont définis après avis du représentant de l’Etat, de la conférence régionale de santé et de l’autonomie, des présidents des conseils généraux en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences Dans chacun de ces territoires, le directeur général de l’ARS constitue une conférence de territoire : elle met en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclu par l’agence , notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social

La politique régionale de santé Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions de l’ARS , ainsi que les mesures pour les atteindre s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale Arrêté par le DG ARS après avis de la CRSA, des collectivités territoriales et du préfet L’outil majeur est le projet régional de santé qui définit les objectifs pluriannuels des actions de l’ARS, ainsi que les mesures pour les atteindre - s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale Le projet régional de santé fait l’objet d’un avis de la CRSA, des collectivités territoriales et du préfet. Il est arrêté par le directeur général de l’ARS. Il vise un décloisonnement entre les différents secteurs et champs de compétences.

La politique régionale de santé Le projet régional de santé est construit autour de 3 ensembles : le plan stratégique régional de santé (orientations et objectifs de santé pour la région) les schémas régionaux - prévention - organisation des soins (SROS) - organisation médico-sociale (SROMS) les programmes (modalités concrètes d’application des schémas) dont PRAPS et télémédecine le programme régional de gestion du risque : contractualisation ARS-organismes d’assurance maladie Le projet régional de santé est construit autour de 3 ensembles : le plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et les objectifs de santé pour la région et prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion (il remplace en quelque sorte le PRSP) des schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention (on évoquera les moyens dans la diapo suivante), d’organisation des soins (SROS, sur les champs hospitalier et ambulatoire) et d’organisation médico-sociale (SROMS) des programmes qui déclinent les modalités concrètes d’application des schémas, dont un programme régional d’accès à la prévention et aux soins pour les personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine.

Titre IV Les modalités et moyens d’intervention des ARS Veille, sécurité et polices sanitaires information sans délai du préfet et des élus territorialement concernés de tout événement sanitaire présentant un risque pour la population Mise à disposition du préfet des moyens de l’ARS (compétences sanitaires, salubrité et hygiène publiques) Contractualisation avec les "offreurs en santé " : CPOM, contrats locaux de santé, autres contrats Accès aux données de santé Inspections et contrôles Les modalités et moyens d’intervention des ARS sont précisées : - En matière de veille, sécurité et polices sanitaires : Le directeur général informe sans délai le représentant de l’Etat et les élus territorialement concernés de tout événement sanitaire présentant un risque pour la population ou susceptible de présenter un risque de trouble à l’ordre public. Le représentant de l ’Etat territorialement compétent dispose à tout moment des moyens de l’agence pour l’exercice de ses compétences sanitaires, de salubrité et d’hygiène publiques. - S’agissant de la contractualisation avec les "offreurs en santé " : l’ARS peut conclure des contrats pluri annuels d’objectifs et de moyens (CPOM), des contrats locaux de santé, d’autres contrats pour améliorer la qualité et la coordination des soins - L’ARS a accès aux données nécessaires à l ’exercice de ses missions (systèmes d’information des établissements de santé et médico-sociaux, des organismes d’assurance maladie, de la CNSA …) - Le directeur général de l’ARS désigne parmi les personnels des inspecteurs et des contrôleurs

Ministre chargé de la santé Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées Ministre chargé de la santé Ministre chargé de l’assurance maladie Conseil national de pilotage des ARS présidé par les ministres ; le ministre chargé du budget en est membre ; composé des directions d'administration centrales, des caisses nationales d'assurance maladie et de la CNSA ; chargé de piloter les ARS, coordonner l'action des directions et des caisses d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS. Conseil de surveillance présidé par le préfet de région contrôle et évalue l’action de l’ARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de l’ARS Commissions de coordination des politiques assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention et du médico-social Anime, pilote Agence régionale de santé définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé. Délégations territoriales Déclinent la politique régionale, accompagne les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets Conférence régionale de santé et de l’autonomie participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé en région Conférence de territoire participe à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins Champs de compétence de l'ARS Professions de santé Ambulatoire Hôpital Médico-social Prévention et promotion de la santé Veille et sécurité sanitaires

Organisation territoriale du système de santé Titre IV Organisation territoriale du système de santé Représentation des professionnels de santé libéraux (art. 123) Création d’Unions régionales des professionnels de santé (URPS) : une par profession Regroupées en une Fédération régionale (FRPSL) Elles contribuent à la politique de santé et à la préparation du projet régional de santé La loi a prévu la création pour chaque profession de santé d’unions régionales des professionnels de santé (URPS) dont les membres sont élus par leurs pairs. Ces unions sont regroupées en une Fédération régionale (FRPSL). Les URML vont donc disparaître. Elles contribuent à la politique de santé et à la préparation du projet régional de santé.

Etablissements et services médico-sociaux Titre IV Etablissements et services médico-sociaux Schémas nationaux et régionaux de l’organisation sanitaire et sociale (art. 124) Planification Autorisation (création, transformation, extension) : appel à projets Liens avec les conseils généraux et articulation avec le PRIAC Evaluations internes et externes dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux : nouveau calendrier Dans le cadre de la gouvernance nouvelle instaurée par les agences régionales de santé, la loi redéfinit les principes de planification et d'autorisation des établissements et services médico-sociaux. En matière de planification, le nouvel article L. 312-5 du code de l’aide sociale et de la famille met en place une démarche coordonnée entre les agences régionales de santé et les conseils généraux, dans le respect des compétences de chacun et dans le cadre de la commission de coordination médico-sociale. Le DG-Ars doit d’ailleurs établir un programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de perte d’autonomie (PRIAC). En matière d'autorisation (création, transformation, extension), l’article L. 313-1-1 met en place une procédure d’appel à projets sur laquelle doit s’appuyer la procédure d’autorisation, afin d'apporter la meilleure réponse aux besoins identifiés tout en permettant l'émergence de solutions innovantes. L’article L. 313-3 précise les attributions respectives de l’agence, de l’Etat et des conseils généraux, en matière d’autorisation des établissements et services. L’article 131 de la loi prévoit une disposition transitoire : les commissions d’appels à projets définissant une nouvelle procédure d’autorisation s’appliquent aux demandes déposées à compter du 1er juillet 2010 ; les mandats des membres des CROSMS en cours sont prolongés jusqu’au 1er juillet 2010 (durée maximale de 6 mois). Un nouveau calendrier précisera les modalités d’évaluation externe et interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Merci de votre attention Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Merci de votre attention Merci de votre attention. Ce diaporama n’est qu’un survol de la loi HPST. Il s’inspire d’autres présentations réalisées par des collègues (notamment Mme Tardieu en Auvergne) ou par le ministère de la santé.