Les sorties de maternité Présent et perspectives

Etat des lieux des durées de séjour à l’étranger et prise en charge des femmes à la sortie de maternité

Etats-Unis En 1970 les durées d’hospitalisation étaient de 3,9 Pour VB et 7,8 jours en cas en cas de césarienne En 2006 :entre 2,2 et 3,6 jours (fonction du mode d’accouchement) La part importante de séjours de moins de 24 heures au début des années 90 sans organisation après la sortie: Conflit médecin-parents et assurances car : une augmentation du nombre de ré hospitalisation des nouveau-nés, principalement pour des pathologies graves (ictère nucléaire, déshydratation)

Etats-Unis Les recommandations  Nord-Américaines les plus récentes de l’American Association of Pédiatriques(AAP), de 2010, {American Academy of Pediatrics. Committee on Fétus and Newton 2010 749}: pas de durée de séjour ‘optimale’ pour le nouveau-né après un accouchement mais précisent que celle-ci doit être suffisamment longue pour permettre le dépistage de complications précoces et l’identification de facteurs de risque maternels et néonataux . Sortie dans les 48 heures : l’AAP recommande également qu’un examen de l’enfant soit réalisé par un professionnel qualifié dans les 48 heures suivant le retour à domicile au plus tard 72h après cet examen ne peut pas être réalisé, l’AAP recommande de différer la sortie de l’enfant .

Canada Le rapport de 2008 sur la santé périnatale au Canada {Agence de la santé publique du Canada 2008 1809}: durée moyenne est passée de 2,6 à 2,2 jours entre 1995-96 et 2004-05 pour un accouchement par VB et de 5,0 à 3,9 jours pour la césarienne. Les Canadiens définissent un retour précoce à domicile -nommé« congé précoce » comme une sortie après 48 heures pour un accouchement par voie basse et 96 heures pour une césarienne

Europe Pays-Bas: Il existe 3 niveaux de prise en charge: Niveau 1: Les femmes sans antécédent médical particulier, suivi Sage femme, Accouchement à domicile si elles le désirent . Niveau 2: antécédents médicaux ou pathologie de la grossesse ,suivi obstétricien et accouchement à l’hôpital Niveau 3: Prise en charge dans un hôpital avec réanimation néonatale Etant donné la fréquence élevée des accouchements à domicile, il n’existe pas aux Pays-Bas de débats sur les avantages et inconvénients des sorties précoces de la maternité

Europe Suède: Durée moyenne de séjour est actuellement de 1 à 2 jours (en fonction de la parité). Plusieurs systèmes de prise en charge en postpartum existent et sont complémentaires : un service d’hospitalisation ‘classique’, en maternité : couples mère-enfants présentant des pathologies, un système d’hospitalisation dans une structure type ‘hôtel’ proche de l’hôpital (Nord de la Suède). La maternité reste responsable de la mère et de l’enfant dans les 10 jours suivant la naissance et prend en charge les ré hospitalisations si nécessaire.

Europe Grande-Bretagne: durée moyenne de séjour était de 2,4 jours pour les primipares et 1,6 jour pour les multipares. 98% des femmes :trois à quatre visites à domicile d’une sage-femme après la naissance 95% d’entre elles possédaient le numéro de téléphone d’une sage-femme qu’elles pouvaient contacter après la sortie. Certaines d’entre elles recevaient en plus des visites d’un autre professionnel formé en soins périnataux, assistant la sage-femme (maternity support worker). En moyenne, les primipares étaient suivies jusqu’au 19ème jour en postpartum (16ème jour pour les multipares).

Europe France: D’après les données de l’ENP, les durées moyennes de séjour en maternité en 2010 après un accouchement étaient les suivantes:  (France métropolitaine, ensemble de la population): 4,0 jours (±1,4 jours) après une naissance par voie basse et 5,6 jours (± 1.7 jours) après une césarienne.

En France Accouchements par voie basse : En 2010, les durées médianes de séjour étaient de 4 jours les retours précoces à domicile tels que définis par l’ANAES en 2004 étaient rares  (3,2% des femmes). Les séjours ≤ 3 jours étaient plus fréquents dans les grandes maternités et les CHU. ils variaient de 16,6% dans les maternités privées réalisant une activité annuelle inférieure à 1000 accouchements, à 72,9% dans les CHU réalisant plus de 3000 accouchements/an

En France Accouchements par césarienne : La durée moyenne de séjour était de 5 jours et 16,7% des femmes sortaient avant 4 jours de la maternité, plus fréquemment dans les grands établissements et en Ile-de-France.

En France Accompagnement médical après la sortie de la maternité Peu de maternités organisaient les visites d’une sage-femme libérales à domicile après la sortie de leurs patientes. les données de l’ENP 2010  ne permettent pas de savoir si, lorsqu’elle était proposée, la prise en charge était bien effective

Peut-on définir une durée optimale de séjour en maternité ? Une fois le bas risque correctement défini, selon l’analyse de la littérature la durée de séjour à la maternité ne serait pas discriminante pour la mère et serait plutôt fonction de l’organisation de la sortie de la maternité et du suivi médical et non médical ultérieur L’expérience des Etats-Unis en ce domaine a montré qu’un encadrement organisationnel (et réglementaire) permettait de prévenir les conséquences négatives des soties de maternité trop précoces et/ou insuffisamment préparées

Définir le « bas risque »

NOUVEAU-NE Evaluation - poids de naissance  2500 g - terme  37 SA - poids de naissance  2500 g - absence de facteurs de risques Hypoglycémie Ictère Infection materno-fœtale - dépistage auditif normal - allaitement maternel : observation d’au moins deux tétées - Vitamine K1 donnée Oui  Non

Modalités de sorties en cas de « bas risque » Sortie optimale : 72 h quelque soit la parité en cas de voie basse 120 h pour une césarienne Sortie Précoce : 48 h pour une voie basse quelque soit la parité 96 h pour une césarienne

Réalisation pratique 1 - Information des femmes (et/ou du couple) 2 - Obtention d’un consentement éclairé en cas de sortie précoce 3 - Critères d’éligibilité satisfaits 4 - Vérification de l’existence d’un soutien adéquat à la sortie de la maternité 5 - Assurance qu’un suivi médical est disponible et opérationnel après la sortie

Modes d’accompagnement et organisation du suivi en postpartum Le suivi des femmes peut s’appuyer sur des modes d’organisation divers, à condition de respecter un cahier des charges. L’organisation du suivi postnatal doit tenir compte des contraintes et des moyens constatés localement. La désignation d’un professionnel référent en charge de la surveillance médicale dans les premiers jours suivant la sortie, Garder le même référent si désigné en anténatal

Conclusion Sorties de maternité: Réponse à un besoin de la mère et de son bébé Système souple : « sortie à la carte » Bien définir le bas risque Réseau autour de la maternité: cahier de charge Tenir compte de l’évolution des contraintes économiques Evaluation permanente et ajustement

Merci de votre attention