MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES (MICI) ET GROSSESSE GÉNÉRALITÉS – ÉPIDÉMIOLOGIE PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE MICI – GROSSESSE – ACCOUCHEMENT TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI – GROSSESSE -ALLAITEMENT Société de Médecine de DOUAI 17 mars 2012

DECLARATION PUBLIQUE D’INTERET Je soussigné, Docteur Kemâl YEGENOGLU, déclare ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.

GÉNÉRALITÉS MICI regroupent : Étiologie multifactorielle : Clinique : Maladie de Crohn (MC) Rectocolite hémorragique (RCH) Étiologie multifactorielle : Composante génétique ++ Facteurs environnementaux Facteurs immunitaires Clinique : Douleurs abdominopelviennes, diarrhée chronique ± sanglante, fièvre  AEG, Dénutrition MC (prédominance sur l’iléon,le côlon,l’anus) RCH(rectum,côlon) Atteintes extra-intestinales +++ Haut risque de chirurgie/complications Guérison spontanée rare Objectif principal : RÉMISSION CLINIQUE PROLONGÉE

ÉPIDÉMIOLOGIE Incidence : 5,7/100000 hbts (MC) - 3,5/100000 hbts (RCH) MC ++ chez ♀ (sex-ratio ♀/♂ = 1,3) Pic d’incidence entre 20-30 ans RCH ++ chez ♂ (sex-ratio ♀/♂ = 0,8) Incidence constante entre 20-60 ans Facteurs de risque de survenue : Historique familiale de MICI +++ Risque pour descendance X 2 à 12 si 1 parent de 1er degré atteint 36 % si 2 parents atteints Prédisposition génétique : mutation d’un gène sur chr 16 Tabac  Risque pour MC Protecteur pour RCH Contraception Orale :  Risque de MICI Risque réversible si  CO

PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (I)  Tabac Contraception orale ou mécanique possible  Risque de dysplasie cervicale : controversé 1 frottis/an Vaccination des jeunes femmes contre HPV Dysfonction sexuelle Haut niveau socio-économique : protecteur Dépression Chirurgie ++ Fertilité Comparable/population générale  Fertilité > chirurgie abdomino-pelvienne / TTT médicaux  Taux d’infertilité > AIA avec réservoir iléal pour RCH (12 %  26 %)

PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (II) CAT : CONCEPTION ? – GROSSESSE ? Étroite collaboration entre MG-OBST-G.E-CHIR CS préconceptionnelle  conseil approprié Avant chirurgie, évoquer le risque d’infertilité > AIA Si attente impossible avant AIA  PMA/FIV

MICI ET GROSSESSE Conséquences de la grossesse sur la maladie : Pas  du risque de poussée pendant la G Immunosuppression maternelle  Tabac (MC ++) Niveau d’activité de MICI lors de la conception : +++ Si grossesse en phase active  MICI reste active (60 à 70 %) avec aggravation des 2/3  Risque de poussée (+ 50 %) Si grossesse en phase inactive Risque de poussée (20 à 25 %) Risque de rechute majeur au T1  spontanée des TTT/patientes  Activité de MICI dans les années suivant la grossesse Pas  activité de MICI après AM dans les années suivant la grossesse

Conséquences de la maladie sur la grossesse (I) :  FCS (surtout si MICI active) : 35 % de FCS Malformations congénitales Données contradictoires Facteurs à considérer : médicaments - l’activité de MICI Malformations plus fréquentes : - Agénésie des membres - Anomalies urinaires obstructives - Syndromes polymalformatifs  Prématurité, hypotrophie, RCIU (risque global x 2) Facteurs de risque : - MICI - Présence d’une poussée +++ CAT : - Suivi de grossesse renforcé - 1 écho/mois voire 1 écho/15 jours si RCIU - 1 CS/15 jours dès 30 SA

Conséquences de la maladie sur la grossesse (II) : Chirurgie colorectale (CR) au cours de la grossesse : Indications identiques : occlusion, perforation, hémorragie, abcès Types d’interventions identiques Colonoscopie possible  Risque de MFIU si aggravation de MICI et/ou des complications (risque de MFIU > Risque maternel lié à la chirurgie CR)  Risque de Thrombose veineuse (risque x 3,6) Si poussée pendant la grossesse  anticoagulation préventive pour le reste de la grossesse et en post-partum

Conséquence de la maladie sur la grossesse (III) : Voie d’accouchement :  complications pendant le travail  Taux de césarienne [OR à 1,30 (IC 95 % : 0,86-1,96)] 2 situations particulières : Lésions anopérinéales actives compliquant MC  Risque d’aggravation > accouchement par voie basse  Césarienne préventive ATCD de CP avec AIA et réservoir iléal (souvent réalisée en cas de RCH)  Risque de lésions infracliniques de SA  + âge  Risque d’IA  Voie d’accouchement > Décision multidisciplinaire

TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI – GROSSESSE - ALLAITEMENT Objectif primordial = contrôle efficient de l’activité de la maladie, garant du bon déroulement de la grossesse et du développement fœtal Recommandations de ECCO–2010 : «Lorsqu’un traitement assure le maintien en rémission de la maladie qu’il y ait projet de grossesse ou grossesse avérée, il est inopportun de l’interrompre, sauf CI formelle au risque de voir apparaître une nouvelle poussée, a fortiori, si elle a présenté des poussées sévères avant l’instauration de cette thérapeutique efficace.»

MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI CLASSIFICATION MOLÉCULE/ DÉNOMINATION CAT FDA RECOMMANDATION POUR GROSSESSE ALLAITEMENT AMINOSALICYLÉS Sulfasalazine SALAZOPYRINE® B - Faible risque - Doses efficaces + faibles (si doses élevées  surveillance écho rénale fœtale) - Supplémentation en acide folique 5mg/jr avt et pendant la G A - Sauf : * déficit fœtal ou maternel en G6 PD * chez prématuré -  Allaitement en cas de diarrhée chez nouveau-né Mésalazine PENTASA ®, FIVASA®, ROWASA ® - Ne pas dépasser 2g/jour sauf si poussée ou passer à un autre traitement - Si dose > 2g  surveillance écho rénale fœtale -  Allaitement si diarrhée Balsalazide Faible risque Olsalazine, DIPENTUM ® C ANTIBIOTIQUE Métronidazole FLAGYL® - Indiquée par inflammation du réservoir iléal (préférer Acide clavulanique- Amoxicilline) - si durée du traitement ne dépasse pas 10 jours Quinolones ®, NOROXINE®, OFLOCET®, PEFLACINE ® Éviter si possible (préférer Acide clavulanique- Amoxicilline) CORTICOIDES Budésonide oral ENTOCORT ® Possible  du risque de fente labio-palatine, d’insuffisance surrénalienne et de RPM ANTINÉOPLASIQUE CYTOSTATIQUE Méthotrexate MÉTHOTREXATE® X CI Attendre 3 à 6 mois > fin traitement pour débuter une grossesse

MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI (suite) CLASSIFICATION MOLÉCULE/ DÉNOMINATION CAT FDA RECOMMANDATION POUR GROSSESSE ALLAITEMENT ANTINÉOPLASTIQUE ET IMMUNOMODULATEUR Azathioprine AZATHIOPRINE EG ® IMUREL ® D Bien toléré A - Respecter 4 H entre prise du traitement et AM Mercaptopurine PURINÉTHOL ® A - Respecter 4 H entre prise du traitement et AM IMMUNOSUPPRESSEUR Thalidomide THALIDOMIDE ® X CI - Double contraception 3 mois avant et pendant le traitement CI Ciclosporine NEORAL ®, SANDIMMUN ® C Faible risque - N’utiliser que si nécessaire Tacrolimus ADVAGRAF ®, ODIGRAF ® PROGRAF ®, PROTOPIC ® A n’utiliser que si intérêt maternel majeur ANTI TNF-⍺ Adalimumab HUMIRA ® B Données limitées chez ♀ enceinte - Suspendre le traitement en début de T3 si ♀ en rémission A - Données trés limitées Infliximab (IFX) REMICADE ® - Faible risque - Suspendre le traitement en début de T3 (30 SA) si ♀ en rémission sinon poursuivre A - si IFX a été suspendu au T3 - Eviter tout vaccin vivant chez nourrisson pdt 6 mois > dernière administration d’IFX chez ♀ Certolizumab CIMZIA ® Faible risque car ne passe pas la barrière placentaıre contrairement aux 2 autres ANTI TNF - ⍺ (vidal = NR) A - maıs peu de données - Sur VIDAL  ttt ou AM, en fct de bénéfice/risque pour mère-enfant

CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CRPV) C.H.R.U. de LILLE 1 Place VERDUN 59045 LILLE Cedex Ligne directe : 03 20 96 18 18 Poste C.H.R.U. : 45449 Fax : 03 20 44 56 87 Mail : pharmacovigilence@chru-lille.fr CENTRE DE REFERENCE SUR LES AGENTS TERATOGENES (CRAT) Hôpital Armand Trousseau 26 Avenue du Docteur Arnold Netter 75012 PARIS Tél/Fax : +33(0)143412622 Mail : www.lecrat.org

CONCLUSION Suivi gynécologique régulier CS préconceptionnelle +++ Pendant la grossesse, l’objectif primordial : contrôle efficient de l’activité de MICI  Bon déroulement de grossesse et du développement fœtal Ne pas arrêter un traitement qui assure la quiescence de MICI sauf CI formelle Risque +++ de prématurité, d’hypotrophie et de RCIU  MICI active Suivi de grossesse renforcé Décision de voie d’accouchement multidisciplinaire  Étroite collaboration entre MG – OBSTETRICIEN- G.E. – CHIRURGIEN COLORECTAL