Le rationnel du dépistage organisé Quels sont les principaux éléments qui justifient la mise en place d’un dépistage organisé du cancer colorectal ?

Définition du Dépistage C’est la réalisation d’un test systématique et standardisé à une population ou à un individu asymptomatique afin d’identifier une probabilité élevée d’être porteur d’une maladie L’objectif ultime est une réduction de la mortalité par cancer. Seule l’observation d’un tel phénomène permet de conclure à l’efficacité d’un dépistage. Dépister n’est pas diagnostiquer

Types de dépistage Dépistage individuel ou détection précoce individuelle Dépistage proposé individuellement sur la base de facteurs de risque personnels, exemple âge ou antécédents familiaux, ou à la demande du patient Dépistage ciblé, limité aux populations à risque Contexte familial ou héréditaire, ethnie… Dépistage organisé (ou de masse) Action de santé publique vers une population saine (apparemment) et asymptomatique

Objectifs du dépistage: réduction de la mortalité Symptômes Diagnostic clinique Décès Début du Cancer Polypes Survie * * * * * * DEPISTAGE Bénéfice Diagnostic précoce Avance au diagnostic Décès

Les 10 Critères de l’OMS La mise en place d’un dépistage organisé doit répondre à un ensemble de critères définis Un problème majeur de santé publique La connaissance de l'histoire naturelle de la maladie La possibilité d'un diagnostic précoce L'existence d'un traitement efficace Le test de dépistage doit être sensible, spécifique, à forte valeur prédictive Acceptabilité du test par la population et bénéfice en santé publique L'accessibilité des moyens Le rythme des tests doit être déterminé Des risques acceptables Le coût économique du programme doit être compensé par les avantages attendus

Les 10 Critères de l’OMS pour un dépistage Avantages Inconvénients Au niveau individuel (Bénéfices / Risques) Instaurer un traitement précoce Traitement moins lourd Améliorer le pronostic Rassurer les sujets négatifs - Rassurer à tort - Inquiéter à tort - Examens inutiles -« labelling effect » - surdiagnostic Au niveau collectif (Coût / Efficacité) Effet positif sur la santé: Diminution de l’incidence Diminution de la mortalité Amélioration de la qualité de vie - Coûts induits

Le rationnel du dépistage organisé Le cancer colorectal répond aux critères énoncés par l’OMS pour la mise en place d’un dépistage organisé

Le rationnel du dépistage organisé Un problème de santé publique: fréquence Incidence des cancers en France Année 2000 Sein: 42.000 Prostate: 40.000 Colorectal: 36.500 Poumon: 28.000 VADS: 25.000 Col de l’utérus: 3.000 Autres cancers: 104.000 171.000 soit 61% Total Cancers: 278.000

Le rationnel du dépistage organisé Fréquence variable selon les pays : Pays à risque élévé : USA, Australie, Europe occidentale Pays à risque intermédiaire : Europe de l’Est, Pays scandinaves Pays à risque faible : Asie, Amérique du Sud, Afrique Fréquence variable selon les régions : SIR H F >110 % 90 - 110 % < 90 % H+F Comme les autres pays occidentaux, la France fait partie des régions à risque élevé de CCR contrairement aux pays d’Asie, d’Amérique du sud et surtout d’Afrique où ce cancer est beaucoup plus rare.

Le rationnel du dépistage organisé Un nombre de nx cas en augmentation et un nombre de décès stable (meilleur pronostic des cas diagnostiqués ou progrès thérapeutiques voire les deux) Bouvier AM. Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000.

Le rationnel du dépistage organisé Un problème de santé publique : gravité Mortalité par cancer en France Poumon: 27.000 Colorectal: 16.000 VADS: 12.000 Sein: 12.000 Prostate: 10.000 Col de l’utérus: 1.000 Autres cancers: 72.000 77.000 soit 51% Total Cancers: 150.000

Le rationnel du dépistage organisé Insister sur la survie proche de 100% à 5 ans dans les cas précoce stade A Source Maurel J. 1998 Une maladie grave mais qui peut être guérie si le diagnostic est précoce

Le rationnel du dépistage organisé Un problème majeur de santé publique en Lorraine                                                                                                                                                          Source ONCOLOR

Le rationnel du dépistage organisé Un problème de santé publique en Lorraine Au cours des 20 dernières années, L'incidence des cancers a augmenté de 61 %, passant de 7 103 nouveaux cas par an en 1980 à 11 436 en 2000. Cet accroissement est dû en partie au vieillissement de la population et aussi aux risques spécifiques de cancers qui ont augmenté de 35 % pendant cette période. La mortalité par cancer a augmenté de 20 %, passant de 4 860 décès en 1980 à 5 830 en 2000.

Le rationnel du dépistage organisé Une connaissance des facteurs de risque et de l’histoire de la maladie… L’âge L’adénome L’hérédité Mode de vie, … ? Les facteurs de risque pour le CCR sont nombreux : parmi ceux-ci on peut citer l’âge, l’hérédité, l’alimentation, … Mais dans un certain nombre de cas, on peut identifier une lésion commune à l’origine de la maladie : les polypes. Il faut noter que 79% des patients atteints de CCr n’ont pas de facteur de risque connu. (prédisposition génétique 3%, ATCD familial 15%, Atcd de polypes ou MICI 3%).

Le rationnel du dépistage organisé La connaissance de l’histoire naturelle: la séquence adénome-cancer En France 70 à 80 % des cancers se développent à partir d’adénomes La durée de transformation est en moyenne de 8 à 10 ans La fréquence des adénomes augmente avec l’âge 45 ans : 7% 50 ans : 15 % 60 ans : 20 %

Le rationnel du dépistage organisé Séquence adénome-cancer Facteurs influençant la transformation Taille du polype Degré de dysplasie Composante villeuse Localisation: rectum Durée de la transformation : 5 à 20 ans A partir du Registre des polypes: âge moyen dysplasie dysplasie légère : 61,5 ans dysplasie moyenne: 64,2 ans dysplasie sévère: 66,8 ans transformation maligne: 68,3 ans cancer : 70,8 ans

Le rationnel du dépistage organisé Place du dépistage: durée de transformation et phase pré-clinique longue Le CCR est un cancer qui se prête particulièrement au dépistage car il existe une lésion pré-cancéreuse donc le diagnostic est facile et dont le traitement évite la survenue du cancer. Par ailleurs, la durée entre la survenue de cette lésion pré-cancéreuse et sa transformation en cancer est suffisamment longue (environ 10 ans). Par ailleurs, même lorsque le cancer est déjà installé, sa phase de détectabilité pré-clinique est longue (il reste longtemps asymptomatique). Enfin, on a intérêt à le dépister tôt puisque la survie est largement dépendante du stade de diagnostic. Temps Naissance du cancer Cancer sans symptôme Symptômes Polype Diagnostic

Le rationnel du dépistage organisé Le bien fondé du DOCCR repose sur des études Cas témoins Randomisées chez volontaires. Contrôlées sur population. Réduction de la mortalité par cancer colorectal 15% à 18% sur l’ensemble de la population - plus de 33% chez les participants

Le rationnel du dépistage organisé Résultats des études Nottingham (Angleterre) Fünen (Danemark) Bourgogne (France) Participation Au moins un test Première campagne Répétition de test 60% 54% Toutes campagnes (3 à 6) 38% 67% 5 campagnes 46% 68% 53% 37% Taux de positivité Campagnes ultérieures 2.1% 1.3% 1.0% 1.1% VPP Cancer * 11.5% 12.2% 11.4% Proportion cancer stade 1 - Population dépistée -Population témoin 20% 11% 22% 29% 21% Durée du suivi 7-8 ans 10 ans 9 ans RR** de décès par CCR 0.85 (0.68-0.99) 0.82 (0.74-0.99) 0.86 (0.71-1.12) * Valeur prédictive positive **Risque relatif

Le rationnel du dépistage organisé La généralisation du dépistage du cancer colorectal est légitime : En reproduisant la stratégie des études citées suivant un cahier des charges précis En évaluant en permanence la qualité du programme