Migrants et infection VIH Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la prévention et à la prise en charge Jean-Baptiste GUIARD-SCHMID service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Tenon (Paris) 23 novembre 2006

Préalables Immigration et politique française de lutte contre le Sida : L’immigration [a été] pendant vingt ans le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le sida, comme des programmes scientifiques sur le sida. Didier Fassin (TranscriptaseS N° 114) 23 novembre 2006

Préalables Les modes de transmission du sida, les dynamiques épidémiques françaises et internationales de l’infection à VIH ont amené les chercheurs, les professionnels sanitaires et sociaux et les acteurs associatifs à s’interroger sur le rôle joué par la culture comme déterminant de l’épidémie 23 novembre 2006

Préalables Les travaux sur les aspects sociaux, anthropologiques, culturels et religieux dans l’infection à VIH sont utiles : pour comprendre certains aspects de la pandémie de VIH/Sida, pour élaborer des programmes de prévention, de prise en charge et d’accompagnement adaptés, pour lutter contre les situations de discrimination et de stigmatisation qui débouchent sur de l’exclusion 23 novembre 2006

Préalables Mais pourquoi la référence à la culture est-elle systématiquement mobilisée en premier lieu lorsque l’on se penche sur les populations ? vivant dans les pays du Sud ? ou originaires de ces régions et vivant dans les pays du Nord (migrants / étrangers) ? 23 novembre 2006

Données épidémiologiques 23 novembre 2006

Contexte démographique Définitions: Immigré : personne résidant en France, née étrangère dans un pays étranger. Étranger : personne résidant en France et n’ayant pas la nationalité française, (encadré 2). Ainsi, la qualité d’immigré est définie en fonction d’un double critère, immuable, de lieu de naissance et de nationalité. Tout immigré n’est pas étranger : un immigré a pu acquérir la nationalité française. À l’inverse, tout étranger n’est pas immigré : certains étrangers sont nés en France : c’est le cas de 550 000 d’entre eux à la mi-2004 23 novembre 2006

Contexte démographique Définitions: La population d’immigrés vivant en France : 4 900 000 personnes soit 8.1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE mi 2004), La population d’étrangers vivant en France : 3 263 186 personnes soit 6.1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE 1999), 23 novembre 2006

Contexte démographique Source : Insee, Recensement de la population, 1999. (en milliers) Nationalité Lieu de naissance Ensemble En France À l'étranger 52 650 5 870 58 520 Français de naissance 51 340 1 560 52 900 Français par acquisition 800 2 360 Étrangers 510 2 750 3 260 Immigrés 4 310 23 novembre 2006

Sources de données spécifiques sur VIH et migrants Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (InVS, données au 30 septembre 2004) Enquête sur le parcours sociomédical des personnes africaines séropositives en Ile de France (InVS, 2002) Étude sur le retard au dépistage et aux soins des personnes séropositives (Université Rennes II / InVS, 2003) - Déclaration obligatoire du VIH et du sida (données au 30/09/2004). - Etude réalisée par l’InVS en 2002 chez des patients d’Afrique subsaharienne pris en charge pour leur infection VIH dans des hôpitaux d’Ile de France. - Etude réalisée en 2003 en Ile de France et à Toulouse, dans le but d’étudier les recours tardifs au dépistage et aux soins des personnes séropositives pour le VIH. 23 novembre 2006

État des lieux en France La définition de « migrant » varie en fonction de la source de données Différentes informations sont utilisables : Nationalité de naissance, Pays de naissance, Nationalité actuelle, Origine géographique, Date d’arrivée en France  Combinaison de plusieurs informations qui ne sont pas toujours disponibles dans les enquêtes Évolution des migrants parmi la population séropositive Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, d’accès aux soins et de transmission Quelle est d’abord l’évolution des migrants parmi la population séropositive? En France, cette évolution peut être essentiellement appréhendée à travers les données de la déclaration obligatoire de sida. 23 novembre 2006

Évolution des migrants parmi la population atteinte de sida Nb de nouveaux cas Ces données montrent que le nombre total de cas de sida a fortement diminué au cours de l’année 1996, grâce aux puissantes associations d’antirétroviraux. Cette diminution s’est ensuite ralentie. La diminution est encore plus marquée chez les Français. Par contre, le nombre de cas de sida augmente chez les migrants à partir de 1999 et semble se stabiliser depuis 2002. - 26% - 41% + 20% 23 novembre 2006 InVS, DO sida au 30.09.2004

Qui sont les migrants atteints de sida ? Nb de nouveaux cas L’évolution observée chez les migrants atteints de sida diffère en fonction de leur nationalité. L’augmentation la plus importante depuis 1999 est observée chez les migrants d’Afrique subsaharienne. Les pays les plus concernés sont le Cameroun, la Côte d’Ivoire, le Congo, le Mali et La République Centre Africaine. Une augmentation beaucoup moins importante a été observée chez les personnes du continent américain, entre 1998 et 2001 et notamment chez les personnes d’Haïti. Pour l’Afrique du nord ou l’Europe, le nombre de nouveaux cas de sida a tendance à diminuer. 23 novembre 2006 InVS, DO sida au 30.09.2004

Quelles sont les évolutions par sexe ? Les évolutions sont assez différentes par sexe. Même si les 2 graphiques ne sont pas à la même échelle, on s’aperçoit que l’augmentation du nombre de cas de sida chez les migrants d’Afrique subsaharienne a été beaucoup plus marquée chez les femmes (+92% entre 1998 et 2003) que chez les hommes (+18%). La diminution de nombre de cas chez les Français a par contre été similaire chez les femmes et chez les hommes (-41% entre 1998 et 2003). Enfin dernier point, en 2003, on diagnostique en France autant de cas de sida chez les femmes africaines que chez les femmes françaises et autant de cas de sida chez les femmes africaines que chez les hommes africains. 23 novembre 2006 Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle InVS, DO sida au 30.09.2004

Nouveaux diagnostics VIH Quelle évolution en Europe de l’Ouest* du nombre de sujets d’Afrique subsaharienne ? Nouveaux diagnostics VIH Personnes infectées par rapports hétérosexuels Homo/bisexuels Hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne Usagers de drogues *Belgique, Danemark, Finlande, Allemagne, Grèce, Islande, Luxembourg, Norvège, Suède, Suisse, Royaume-Uni 23 novembre 2006 EuroHIV

Nouveaux diagnostics VIH, 2003 Proportion en Europe de l’Ouest de sujets originaires d’Afrique subsaharienne Nouveaux diagnostics VIH, 2003 % 23 novembre 2006 EuroHIV

1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne Répartition par nationalité selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 2 211 Hommes N = 2 982 Globalement, parmi les découvertes de séropositivité entre mars 2003 et septembre 2004, 1 personne sur 3 est un migrant d’Afrique subsaharienne. Mais cette proportion diffère beaucoup selon le sexe, puisque chez les femmes, c’est 1 femme sur 2 qui est d’Afrique subsaharienne et 1 femme sur 5 qui est française. Chez les hommes, les pourcentages sont inversés, puisque c’est 1 homme sur 5 qui est d’Afrique subsaharienne et 1 homme sur 2 qui est français. Par contre, les pourcentages de migrants d’Afrique du nord (2%) ou d’Amérique (5-6%) sont similaires entre les hommes et les femmes. 1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne France Afrique subsaharienne Amérique Afrique du Nord Autres Inconnu 23 novembre 2006 InVS, DO VIH au 30.09.2004

Mode de contamination chez les migrants d’Afrique subsaharienne Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 1 134 Hommes N = 610 3 % 19 % 78 % Les migrants d’Afrique subsaharienne ont été essentiellement contaminés par rapports hétérosexuels, même si le mode de contamination reste inconnu pour environ 1 cas sur 6. Chez les hommes d’Afrique subsaharienne, 3% ont aussi été contaminés par rapports homosexuels. Âge moyen = 32 ans Âge moyen = 37 ans Hétérosexuels Homosexuels Autre/inconnu 23 novembre 2006 InVS, DO VIH au 30.09.2004

Mode de contamination chez les migrants d’Afrique du nord Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 32 Hommes N = 65 9 % 19 % 12 % 60 % Chez les migrants d’Afrique du nord, on observe une plus grande diversité des modes de contamination, mais attention, les effectifs sont beaucoup plus faibles. 6 % des femmes et 12 % des hommes ont été contaminés par usage de drogues injectables. Âge moyen = 42 ans Âge moyen = 47 ans Hétérosexuels Homosexuels UDI Autre/inconnu 23 novembre 2006 InVS, DO VIH au 30.09.2004

Proportion de migrants par région Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 France 41% 39% Afrique subsah. 46% 36% Maghreb Amérique/Haïti 24% La proportion de migrants diffère beaucoup d’une région à l’autre. C’est en Ile de France que la part des migrants d’Afrique subsaharienne est la plus importante : 46%. Dans d’autres régions proches de la région parisienne, non représentées ici, comme le Centre, la Haute-Normandie ou la Picardie, l’Afrique subsaharienne représente entre 36 et 41% des cas. Cette proportion est de 24% en Rhône-Alpes et de 7% en Provence Alpes Côte d’Azur. Dans les départements français d’Amérique, la situation est très particulière, puisque la moitié des découvertes de séropositivité concernent des migrants d’Amérique, notamment d’Haïti, du Suriname, ou du Guyana. 7% DFA N = 5 193 23 novembre 2006 InVS, DO VIH au 30.09.2004

Emploi des migrants au diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 % Le pourcentage de personnes ayant une activité professionnelle au moment du diagnostic de la séropositivité est beaucoup plus faible chez les migrants que chez les Français, ceci étant vrai chez les hommes comme chez les femmes. Seuls 27% des hommes et 13% des femmes d’Afrique subsaharienne ont un emploi lors du diagnostic de VIH . Cette précarité socio-économique est un peu moins marquée chez les migrants hommes des autres zones géographiques, mais tout autant chez les femmes, en dehors du Maghreb. 27% 13% % en activité 23 novembre 2006 InVS, DO VIH au 30.09.2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) Les données de la déclaration obligatoire du sida montrent (zone inférieure du graphique de droite) que le nombre et la proportion de migrants d’Afrique subsaharienne ne connaissant pas leur séropositivité au moment du sida a augmenté au cours du temps. En 2003, 66% des migrants d’Afrique subsaharienne ignoraient leur séropositivité au moment du sida. Cette proportion est plus faible chez les patients français (39%). Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle 23 novembre 2006 InVS, DO sida au 30.09.2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) Les données de la déclaration obligatoire du sida montrent (zone inférieure du graphique de droite) que le nombre et la proportion de migrants d’Afrique subsaharienne ne connaissant pas leur séropositivité au moment du sida a augmenté au cours du temps. En 2003, 66% des migrants d’Afrique subsaharienne ignoraient leur séropositivité au moment du sida. Cette proportion est plus faible chez les patients français (39%). Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle 23 novembre 2006 InVS, DO sida au 30.09.2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (2) Analyse multivariée sur les cas de sida diagnostiqués entre 1997 et 2002 N Découverte VIH OR au moment du sida Nationalité France 7 378 41,7 1 Autres étrangers 1 227 55,5 1,6 [1,4 ; 1,8] Af. subsaharienne 1 546 66,9 2,4 [2,1 ; 2,7] Les migrants d’Afrique subsaharienne ont deux fois plus de risque que les français de découvrir leur séropositivité au moment du sida L’analyse multivariée des données de sida a aussi montré que, en plus du sexe et du mode de contamination, la nationalité était un facteur indépendant, significativement associé à un retard au dépistage (dépistage dans les 3 mois précédant le diagnostic de sida). Les migrants d’Afrique subsaharienne ont un risque 2,4 fois plus important que les français de découvrir leur séropositivité au moment du sida. 23 novembre 2006 InVS, DO sida

Stade clinique au moment du diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Primo-infection Asymptomatique Sympt. non sida Stade sida Après la proportion de migrants d’Afrique subsaharienne ignorant leur séropositivité au moment du sida, on peut s’intéresser au stade clinique au moment de la découverte de la séropositivité. La proportion d’infections VIH diagnostiquées à un stade de primo-infection ou à un stade asymptomatique est similaire entre les migrants d’Afrique subsaharienne et les Français. De même, la somme des stades symptomatiques non sida et sida est similaire entre les migrants d’Afrique et les Français. Ceci peut paraître contradictoire avec les données présentées sur les cas de sida, mais les migrants dépistés séropositifs en 2003 ne sont sûrement pas les mêmes que les migrants diagnostiqués à un stade de sida en 2003. Il ne s’agit pas des mêmes populations et leur recours au dépistage n’est pas le même. Non précisé Af. subsaharienne France 23 novembre 2006 InVS, DO VIH au 30.09.2004

(Analyse des correspondances multiples) Parcours socio-médical des personnes originaires d’Afrique subsaharienne atteintes par le VIH, en Ile-de-France, 2002 (Analyse des correspondances multiples) Classe 2 Femmes 95 % Stade clinique asymptomatique 77% Âge < 36 ans 75 % Logement stable 72 % Arrivée en France 1988-1998 71 % Venue pour raisons familiales 60 % CMU 48 % N = 93 Classe 3 Classe 1 Diag VIH après l’arrivée en France 92 % Stade clinique sympt. ou sida 79% Sécurité sociale 77 % Hommes 74 % Activité professionnelle 71 % Diagnostic VIH pour symptômes 64 % Venue en F pour études/travail 58 % Arrivée en France jusqu’en 1987 53 % Logement précaire 85 % Sans activité professionnelle 80 % Arrivée en France depuis 1999 79 % Lieu de contamination : Afrique 69 % AME ou sans protection sociale 59 % Stade clinique de sida 45% Venue en F pour maladie 28 % Diagnostic VIH avant arrivée en F 26 % Situation irrégulière 26 % N = 77 23 novembre 2006 N = 80 InVS

Circonstances du dépistage des migrants africains en France ? Les hommes : plus souvent dépistés à l’hôpital au moment de l’apparition de signes cliniques Les femmes : plus souvent dépistées dans le cadre d’une grossesse Quelle que soit les données analysées, on retrouve toujours le fait que les hommes sont plus souvent dépistés au moment de signes cliniques et les femmes plus souvent lors d’une grossesse. 23 novembre 2006 DO VIH, enquêtes « Parcours » et « Retard »

Transmission du VIH chez les migrants en France ? Peu d’informations disponibles … La proportion d’infections récentes parmi les migrants qui ont découvert leur séropositivité en 2003/2004 ? mais ce chiffre reflète aussi les comportements de dépistage de cette communauté La proportion d’infections VIH-1 à virus B ? Mais brassage de souches de + en + large en France Dispose t-on de données sur la transmission du VIH dans la communauté africaine en France ? Peu d’informations sont disponibles, si ce n’est la proportion d’infections récentes ou la proportion d’infections à virus B. La proportion d’infections récentes reflète néanmoins aussi les comportements de dépistage de cette population. 23 novembre 2006

Chez les hétérosexuels Proportion d’infections récentes Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 % Tous les diagnostics Chez les hétérosexuels 36 26 19 La proportion d’infections récentes, c’est-à-dire de contaminations datant de moins de 6 mois, est plus faible chez les migrants d’Afrique subsaharienne que chez les Français, même si on ne compare que les personnes contaminées par rapports hétérosexuels. Mais la proportion d’infections récentes est néanmoins de 17% chez les migrants d’Afrique subsaharienne, ce qui n’est pas négligeable. 17 23 novembre 2006 Nationalité InVS, DO VIH au 30.09.2004

Chez les hétérosexuels Proportion d’infections VIH-1 à virus B Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Tous les diagnostics Chez les hétérosexuels % De même, la proportion d’infections VIH à virus B chez les migrants d’Afrique subsaharienne en France est de 17%, alors que ce sous-type est très peu présent sur le continent africain. L’ensemble de ces données montrent que le VIH circule dans la communauté africaine en France. 23 novembre 2006 Nationalité InVS, DO VIH au 30.09.2004

Comment se déroule la prise en charge après le diagnostic ? Le suivi, une fois le diagnostic posé, est relativement rapide et régulier selon plusieurs sources de données : Prise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80% des cas - Enquête Retard au dépistage/soins Délai médian de prise en charge après le diagnostic : 2 semaines - Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003) Régularité du suivi chez les personnes séropositives originaires d’Afrique subsaharienne (71% présentes à toutes les consultations) - Enquête parcours des personnes africaines Pas de différence de suivi entre les femmes françaises et africaines dans les 2 ans après l’accouchement - Enquête EPF Une fois l’infection VIH diagnostiquée, comment se déroule la prise en charge? Le suivi est relativement rapide : - dans l’enquête retard aux soins, 80% des migrants sont pris en charge dans le mois qui suit le dépistage. dans l’enquête sur les nouveaux patients en 2001/2002 à l’hopital Louis Mourier , le délai médian de prise en charge après le diagnostic était de 2 semaines. D’autres données montrent aussi que le suivi est régulier chez les migrants, par exemple dans l’enquête sur le parcours des personnes d’Afrique subsaharienne ou dans l’enquête périnatale française. 23 novembre 2006

Synthèse épidémiologique En France, augmentation de la population d’Afrique sub-saharienne depuis 1999 parmi les personnes séropositives en parallèle à l’accroissement du flux migratoire en provenance de ce continent (+ 33% entre 1999 et 2001) Cette augmentation est le reflet de la situation que connaît le continent africain aujourd’hui, les autres pays d’Europe de l’Ouest observent également ce phénomène 1 découverte / 3 = migrant d’Afrique subsaharienne (en Ile de France : 1 découverte / 2) majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels 2/3 de femmes pour 1/3 d’hommes retard au dépistage plus critique chez les hommes Au total, on observe une nette augmentation des migrants depuis 1999 parmi les personnes séropositives et ceci de façon assez parallèle à l’accroissement des flux migratoires de certains pays d’Afrique subsaharienne (Cameroun, Congo-Brazzaville, Côte d’Ivoire, République Centre Africaine). Cette augmentation est le reflet de la situation dramatique que connaît le continent africain et elle est aussi retrouvée dans d’autres pays d’Europe de l’ouest 23 novembre 2006

Synthèse épidémiologique Retard au dépistage surtout lié au moment de l’immigration par rapport à l’ancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément une faillite du système de dépistage du VIH en France Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité pendant les premiers mois du traitement, l’accès aux soins doit donc intervenir sans tarder. Jusqu’en 2003, il semble que l’accès aux soins suivait le diagnostic de VIH Les politiques de prévention envers les migrants doivent se poursuivre : plan étrangers/migrants, intégration aux campagnes « grand public », utilisation de supports de communication spécifiques,… Les migrants sont dépistés tard, en raison de leur arrivée tardive en France par rapport à l’ancienneté de la maladie Le retard au dépistage, notamment chez les hommes, accroît le risque de morbidité et mortalité. Cela nécessite donc une prise en charge immédiate. Jusqu’en 2003, cette prise en charge semblait se faire assez rapidement après la découverte de la séropositivité, mais les données disponibles ont été recueillies avant les modifications de l’attribution de l’Aide Médicale d’Etat. Il est possible que la situation se soit aggravée. Doivent se poursuivre les actions de prévention ciblées intégrées aux campagnes grand public, telles qu’elles ont débuté en 2002 et viennent d’être réitérées, notamment pour promouvoir le dépistage chez les migrants et en particulier chez les hommes. 23 novembre 2006

Quels déterminants. Quelles spécificités Quels déterminants ? Quelles spécificités ? Quelles orientations en matière de prévention et d’accès aux soins ? 23 novembre 2006

Quels déterminants ? 23 novembre 2006

Questions récurrentes ? Quelles spécificités, quels déterminants de l’épidémie chez les migrants ? Pourrait-on identifier « une prise en charge spécifique aux migrants… qui serait fonction de leurs cultures ? » Les « connaisseurs » de ces populations migrantes, pourraient-il expliquer leurs mœurs, leurs comportements (notamment sexuels), leurs cultures, etc, tout ce qui pourrait constituer des clefs de compréhension des déterminants de l’épidémie ce qui pourrait être des recettes pour les soignants qui les prennent en charge. 23 novembre 2006

Questions en retour ? Quelle place affecter aux pratiques et aux représentations culturelles face à d’autres déterminants, dans les dynamiques générales et les réponses individuelles au sida ? Quelle place réserver aux déterminants économiques, sociaux et plus largement politiques ? Eviter les simplifications abusives face à une situation complexe et plurielle 23 novembre 2006

Questions en retour ? Peut-on penser le VIH/sida affectant les migrants sans se référer automatiquement (voire uniquement) à des questions d’ordre culturel ? Doit-on relier la transmission du VIH ou les questions liées à la prise en charge des migrants essentiellement à des comportements culturels ? Jugerait-on ces traditions culturelles (existantes ou supposées existantes) immuables et difficiles à modifier ? Surexposer les déterminants culturels (vus comme responsables dominants de l’épidémie) ne revient-il pas à s’enfermer dans une « approche culturaliste » ? 23 novembre 2006

Quelques enjeux à appréhender Réfléchir sur les réalités politiques, sociales et économiques complexes des processus migratoires en général, Appréhender les circonstances, motivations, opportunités et difficultés liées à la migration Se pencher sur les particularités de la vie sociale dans l’accès à la prévention, au dépistage, aux soins, à l’observance... Eviter trois pièges en matière à propos des migrants et de leurs cultures : Les a priori, qui véhiculent des préjugés Les recettes, qui génèrent des stéréotypes La fascination, source de la tentation d’une explication globalisante (culturalisme). 23 novembre 2006

Les dimensions culturelles de l’épidémie de VIH chez les migrants/étrangers en France sont certes importantes, mais elles n’expliquent pas tout. 23 novembre 2006

Quelles spécificités ? 23 novembre 2006

Spécificités Problème de compréhension de la langue française Faible recours à l’interprétariat professionnel par les structures de soins pour les patients ne maîtrisant pas le français Les incompréhensions linguistiques souvent à la base de ratés dans les soins au long cours (le suivi de l’observance) 23 novembre 2006

Spécificités Difficultés liées au « statut d’étranger » Depuis 1998, les personnes infectées par le VIH en situation irrégulière sont régularisables. Mais grande disparité d’application de la loi entre les préfectures  retards d’obtention de CST avec autorisation de travail  difficultés d’accès à un emploi, ou à certaines aides et prestations sociales. Situation paradoxale : la personne malade peut se « soigner », mais n’a pas de moyen de subvenir à ses besoins (logement, nourriture), Or la précarité économique a été par ailleurs clairement identifiée comme un déterminant de l’observance des traitements. 23 novembre 2006

Spécificités Les difficultés sociales et économiques des migrants / étrangers touchés par le VIH ont pour conséquence leur sur-représentation au sein des personnes en situation de précarité. Chômage et exclusion sont particulièrement fréquents La maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalités Une accessibilité au logement difficile, certains appartements de Coordination Thérapeutique (ACT), et hôtels sociaux vont jusqu’à exclure les personnes sans autorisation de travail ou aux revenus limités 23 novembre 2006

Spécificités Des obstacles culturels propres au système de santé français : les dimensions socioculturelles de la maladie et de l’accès aux soins sont rarement prises en compte en l’absence de formation des soignants dans ce domaine. Ceci contribue souvent à cantonner les étrangers dans des structures spécifiques comme les consultations de « précarité » ou d’ethnopsychiatrie. Une préoccupation vis à vis des proches restés au pays et « malades », avec pour conséquence le partage des traitements. 23 novembre 2006

Spécificités Cas spécifique des demandeurs d’asile : Traumatisme engendré par la découverte d’une infection par le VIH exacerbé par des situations de souffrance liées aux conséquences de la détention, des tortures, de la clandestinité et de l’exil. Depuis la suppression en 1991 de leur droit au travail, ces exilés doivent survivre avec une allocation « d’insertion » de 180 € mensuels limitée à 12 mois. Certains attendent une réponse à leur demande de statut de réfugié pendant 3 ou 4 ans. Aucune ressource légale n’est accessible aux demandeurs d’asile « territorial », statut créé en 1998. 23 novembre 2006

Quelles réponses ? 23 novembre 2006

Prévention Vision universaliste de la prévention inadaptée à la diversité des populations migrantes, à leurs attentes et à leurs environnements Nouvelle dynamique associative : aller au devant des personnes étrangères dans des lieux de convivialité très divers prendre le temps nécessaire pour se raconter et confronter leurs parcours au risque VIH/Sida. 23 novembre 2006

Prévention Aborder la prévention des MST avec les migrants / étrangers dans tous les services de soins primaires auxquels ils (elles) ont recours : services hospitaliers, PMI, centres municipaux de santé, etc. L’accès aux messages de prévention délivrés dans un cadre médical nécessite un climat de confiance : le rôle des personnels d’accueil ou administratif est fondamental. Repousser une consultation médicale, la limiter aux seuls cas d’urgence, ou demander des pièces administratives complexes, peut conduire une personne étrangère à renoncer à une démarche de dépistage. Favoriser l’accès des personnes étrangères aux démarches de prévention et de dépistage précoce, c’est garantir la simplicité et la sécurité des droits sociaux et le respect de la confidentialité. Objectif : réduire le décalage en terme de découverte tardive du statut sérologique entre population étrangère et française. 23 novembre 2006

Prévention Certains thèmes doivent être abordés pour une meilleure efficacité des actions de prévention secondaire : Les relations extra-conjugales et la polygamie Le dépistage du conjoint et/ou des partenaires sexuels La séro-différence, la sexualité et les comportements sexuels dans les couples Le désir de maternité des femmes migrantes / étrangères La transmission mère-enfant du VIH 23 novembre 2006

Prévention Si l’on peut se servir des relais associatifs et/ou de la médiation en santé publique pour optimiser la prévention secondaire s'adressant à ces publics, ils ne peuvent et ne doivent cependant pas se substituer à l’indispensable dialogue singulier entre le soignant et le patient. 23 novembre 2006

Accès aux soins Donner du temps est essentiel pour permettre un suivi satisfaisant et une bonne adhésion au traitement. Tous les acteurs de la filière de soins sont concernés A tous les niveaux d’accueil, éviter les idées préconçues ou les fausses réponses découlant d’une information erronée, qui peuvent entraîner des retards chez des personnes dont le recours aux services administratifs est par définition déjà lourd et complexe. La cohérence entre les différents messages délivrés par les personnels administratifs, les personnels soignants, les travailleurs sociaux et les volontaires associatifs est fondamentale. 23 novembre 2006

Accès aux soins La qualité du dialogue entre migrants/étrangers et soignants est essentielle pour une prise en charge optimale des patients. Le principal obstacle à ce dialogue résulte d’idées préconçues et de représentations pouvant exister chez certains intervenants avec pour conséquence la modification de leur démarche clinique habituelle. 23 novembre 2006

Accès aux soins En pratique : Eviter : Rompre le Silence autour du VIH/sida Améliorer la qualité du dialogue entre migrants et les acteurs sanitaires et sociaux Faire participer les migrants / étrangers à toutes les étapes des actions de prévention ou de prise en charge les concernant : les PvVIH, les associations... Se servir de médiateurs en santé publique pour aborder certains thèmes délicats lors des entretiens Eviter : les préjugés les stéréotypes la survalorisation de certaines pratiques traditionnelles ou culturelle 23 novembre 2006

Accès aux soins Etablir la communication verbale et écrite entre soignants et soignés est une priorité utilisation d’outils spécifiques de communication utilisation de services d’interprétariat professionnels De nombreuses étapes de la maladie nécessite de véritables échanges au sein d’une communication réussie. Pouvoir formuler ses doutes, s’approprier les messages, exprimer des valeurs touchant à l’intimité, nécessitent pour certains patients le recours parfois momentané à la langue d’origine. 23 novembre 2006

Accès aux soins Certains services d’interprétariat sont disponibles dans le cadre de conventions hospitalières ou de partenariats avec la DGS, mais trop peu de soignants y ont encore recours faute d’information. Ces interprètes sont formés, neutres et de qualité dans le respect de la confidentialité. Attention au recours à des « interprètes de fortune » (parents, amis) : problèmes de neutralité et du respect de la confidentialité. 23 novembre 2006

Conclusion 23 novembre 2006

Conclusion Prendre en compte les facteurs économiques et sociaux de la migration Redéfinir les programmes de santé publique à destination des migrants au plus proche de leurs besoins Lever des inquiétudes d’ordre politique Baisse des moyens institutionnels… Statut du migrant malade… 23 novembre 2006

Conclusion Observer et analyser les facteurs sociaux et économiques qui sont le plus souvent les déterminants majeurs Se rappeler que discrimination, stigmatisation, pauvreté, précarité et marginalité sont de véritables maladies sociales 23 novembre 2006

Conclusion Ne pas se satisfaire de réponses uniquement « culturelles  », c’est éviter les pièges du culturalisme et se garder de toute fascination pour des interprétations exotisantes : cela prive les êtres de leur universalité et de la pluralité des expressions culturelles cela réduit les explications à un monde magico-religieux cela peut servir à occulter la réalité des conditions sociales de la vie Chercher d ’autres interprétations concurrentes 23 novembre 2006

Conclusion Interroger le politique Se rappeler qu’il n’y pas de vraie démarche de prévention et de prise en charge sans un minimum de sécurité des individus concernés... 23 novembre 2006