Manifestations neurologiques liées au VIH Dr Florette MISANABANA

I. Introduction fréquentes au cours de l’infection par le VIH. L’invasion du système nerveux semblant précoce, Des manifestations neurologiques peuvent s’observer à tous les stades de l’infection. Les troubles neurologiques peuvent être liés au VIH ,IO, à un lymphome à une toxicité médicamenteuse. spontanément régressifs ou sous traitement spécifique, d’autres sont responsables du décès, faute de thérapeutique efficace

Depuis l’utilisation des ARV et la prévention systématique au cotrimoxazol certaines manifestations neurologiques sont plus ou moins réversibles, comme l’encéphalite liée au VIH, et, surtout, la survie des patients est nettement prolongée. Cependant les IO neurologiques( toxoplasmose):mode de révélation du VIH dépistage précoce associé à une trithérapie, peut éviter, ou retarder, l’apparition de lésions du système nerveux.

II . Sémiologie neurologique

Trois grands syndromes Présence de manifestations centrales Présence d’un syndrome méningé Présence d’une atteinte périphérique

A. Appareil neurologique État de conscience: normal, somnolent, coma, stimulable, propos incohérents Convulsions Syndrome méningé Appareil moteur: déficit moteur localisé hémiplégie, paraplégie membre inférieur ou supérieur paralysie faciale Appareil sensitif sensibilité diminuée, augmenté sensations anormales

B.Neuropathies périphériques ROT achilléens abolis en 1er Déficit sensibilité proprioceptive, tactile et épicritique Premier signe d’atteinte Déficit sensibilité profonde Symétrique, distal, ascendant, en chaussettes Évolution possible vers un déficit moteur

C . Syndrome méningé Signes de gravité choc, coma, purpura nécrotique Nuque raide Photophobie Vomissements Céphalées Fièvre

Distinguer trois « origines » Les manifestations liées au virus lui-même Les manifestations liées à l’expression de certaines infections opportunistes (IO) et néoplasies Les complications des traitements

Les manifestations centrales En cas de syndrome médullaire Rechercher une compression +++ Toxoplasmose, cryptococcose Myélite CMV, VZV Lymphome médullaire Myélopathie vacuolaire Difficile à diagnostiquer en PED

Signes neurologiques centraux

Démarche de prise en charge Avoir l’obsession du diagnostic « utile »  Moyens diagnostiques existant  & Traitement disponible Stratégie « pragmatique »  traitement empirique  « test thérapeutique »

III . Les principales pathologies

 Tout déficit focal = TTT d’épreuve Toxoplasmose Fréquente dans les PED (habitudes alimentaires ) Dans la région des grands lacs ? Sévère Clinique : Fièvre (habituelle, inconstante) Syndrome d’HTIC (Céphalées, …) Signe neurologique focal (déficit…) (Convulsion)  Tout déficit focal = TTT d’épreuve

Toxoplasmose cérébrale Parasite « Réactivation » au niveau cérébral Fréquence +++ CD4 < 100 mm3 Symptomatologie: subaigu (jours / semaines) - encéphalite + modification comportement, céphalées - 50% cas: signes localisation (hémiparésies, crises convulsives, ataxie) <50% cas: fièvre Diagnostique: -suspicion clinique - sérologies peu utiles - PCR : 50-60% sensibilité, 100% de spécificité - critères radiologiques +++ (scanner ) TRAITEMENT D’ EPREUVE

Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Traitement de la toxoplasmose Traitement de référence Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : ≈ 70 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour Autres alternatives Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines Prophylaxie secondaire tant que : CD4 < 350/mm3 (200 ?)

Cryptococcose Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule

Cryptococcose neuro-méningée Fréquente au Burundi Cryptococcus néoformans : champignon opportuniste( sol, déjections d’ oiseaux) contamination par voie aérienne Clinique Méningo encéphalite subaiguë: Fièvre modérée Signes méningés discrets Céphalées parfois isolées Coma et convulsions souvent à un stade avancé LCR: hypogiycorachie ,hyper proteinarachie , encre de chine Ag crypto

Cryptococcose ATTENTION Sd méningé parfois très discret LCR parfois normal !! PL facile avec ENCRE DE CHINE Devant céphalées persistantes ou tout signe neurologique même à minima

Coloration des cryptocoques à l’encre de chine

Cryptococcose neuro-méningée Traitement d’attaque Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation ± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines Alternative Fluconazole à fortes doses 800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Cryptococcose neuro-méningée Le traitement de l’HTIC PLCR > 350 mm d’eau Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale 200 < PLCR < 350 mm d’eau Deux ponctions/semaine

Cryptococcose neuro-méningée Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

Neurosyphilis Incidence et diagnostic sous estimés Clinique Diagnostic Méningite lymphocytaire +/- symptomatique Méningo vascularites ± uvéite ± atteinte paires crâniennes Diagnostic VDRL (LCR) Diagnostic affirmé si + Diagnostic non infirmé si – TPHA (LCR) Diagnostic infirmé si – Diagnostic non affirmé si + Traitement Pénicilline G (24 MUI/24h) – 15 j ou extencilline

Tuberculose neurologique Méningite TB +++ Tuberculome cérébral Compression médullaire (Pott)

Autres atteintes centrales Encéphalopathie VIH Encéphalite, Sd démentiel progressif Traitement : ARV Argument pour un traitement ARV plus précoce ? Lymphomes Diagnostic différentiel de la toxoplasmose LEMP CMV Herpes simplex VZV Causes classiques: neuropaludisme, méningite à pneumocoque ou méningocoque etc…

Maladie démyélimisante substance blanche Incidence : 2 – 4% Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Maladie démyélimisante substance blanche Incidence : 2 – 4% Rôle JC virus (papovavirus) EBV sur LCR: sensibilité et spécificité > 90% Encéphalite subaiguë : alt. fonctions supérieures, aphasie,, Signes focaux (troubles visuels, troubles moteurs et difficulté à la marche, hémiparésie) trouble cérébelleux Évolution: aggravation progressive +++; rares évolutions paradoxales (prolongée, fluctuantes, remissions spontanées ±complètes) Traitement: TARV (pas d’œdème à l’imagerie)

Lymphome cérébrale primitif Localisation cérébrale seule Ø localisations viscérales CD4 <100 mm3 Rôle EBV = 100% Symptomatologie insidieuse : céphalée, perte mémoire, confusion, alt conscience Signes localisation neurologique => tardives EBV sur LCR: sensibilité et spécificité > 90% Localisation Médullaire également possible

Atteintes neuromusculaires Neuropathie périphériques Myopathies Faiblesse et douleurs musculaires Évolution chronique AZT ++ Myélopathies Paraparésies/paraplégies Troubles sensitifs et spinctériens Origines diverses : BK, syphilis, CMV

Neuropathie périphérique Liée au VIH Stade évolué de maladie, CV élevée, age élevé Facteurs associés ++ Dénutrition et carences Primus +++ Liée aux traitement d4T ddI INH Autres INTI Autres causes CMV, autres virus

Prise en charge de la neuropathie Lutter contre la cause +++ Nutrition, alcool Modifier les traitements en cause si nécessaire Traitement symptomatiques Antalgiques Vitaminothérapie (origine nutritionnelle) Modification de la conduction : clonazepam (rivotril®)

Cas cliniques

Alfred, 25 ans Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antécédents et HDML Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examens clinico-biologiques Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments ulcération chronique = herpès génital chronique taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas Signes neurologiques: complication opportuniste sévère Signes neurologiques Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels tuberculomes cérébraux lymphome cérébral primitif cryptococcose…

Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien Si non disponible: cotrimoxazole Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;: corticoïdes en bolus Amélioration attendue en 7 à 10 jours

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 mois Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Sidonie, 26 ans Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3 Pas d’argent pour venir faire le suivi Est hospitalisée pour AEG (33 kg) Fièvre modérée Céphalées ++ Troubles du comportement

Sidonie, suite Que recherche t-on particulièrement à l’examen clinique ? En l’absence de signes focaux, quel est le geste à pratiquer ? Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?

Sidonie, suite Résultats de la PL 100 cellules/mm3 Prédominance de lymphocytes Glycorachie 3 mmol/L Protéinorachie 0,90 g/L Coloration de Gram négative  Que fait-on ?

Sidonie, suite Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine Débuter le traitement de la cryptococcose Amphotéricine 25 mg/j IV Mesure de la pression du LCR Ponction soustractive si > 200 mm H2O Modalités de surveillance PL Signes neurologiques Créatininémie

Sidonie, suite et fin Quand débuter le traitement ARV ? Quelles molécules proposer ?

JUMA 45 ANS Dépisté séropositif pour le VIH, en decembre2011 CD4 fait en fait sont revenu à 93cells/ml Début ARV en février 2012 sous ATRIPLA Douleurs lombaires persistantes avec consultation chez différent médecins et prescription d’anti inflammatoires( Brufen , diclofenac ) Consultation aux urgence pour notion d’AEG , fièvre vespérale ,sueurs profuses nocturnes ; difficulté à la respiration (dyspnée) et impossibilité de marcher Bilan? Hypothèse diagnostiques

Nadia,27 ans Céphalées atroces depuis 2semaines PL 270 GB 100/100 lymphocytaire avec hypogiycorachie et hyperproteinorachie encre de chine nég culture sur sabouraud en cours début du traitement antituberculeux mais persistance de la fièvre et des céphalées après 1semaine de traitement . Une autre PL : encre de chine positif et la culture a poussé début du fluconazole avec bonne amélioration Sérologie HIV positive Apparition de mydriase et une PL faite a une pression à 40cm ,ponction déplétive faite avec amélioration de la patiente Début ARV après 3semaine de fluconazole

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION