Les troubles dépressifs et névrotiques sous l’angle des thérapies comportementales et cognitives Julie LEDRICH Psychologue

Contre-indications : paranoïa, dépression sévère Introduction Plusieurs candidats à l’explication des troubles psychiques : approches psychodynamiques, des traits de personnalité, comportementales et cognitives En France, deux principales formations à l’approche comportementale et cognitive (TCC) : AFTCC et AFFORTHECC Indications des TCC : troubles anxieux, trouble obsessionnel-compulsif, troubles dépressifs moyens, stress post-traumatique, relation de couple et problème sexuel, boulimie, toxicomanie et dépendance, réhabilitation psychiatrique Contre-indications : paranoïa, dépression sévère

Sommaire I Historique et courants d’influence des TCC 1. Théories de l’apprentissage 2. Modèles cognitifs II Principes des TCC 1. Stratégie d’intervention 2. Déroulement des thérapies 3. Déroulement des séances III Application aux pathologies 1. Classification des maladies 2. La dépression 3. Les phobies 4. Le trouble obsessionnel-compulsif 5. Les autres champs d’intervention des TCC Conclusion

Historique et courants d’influence 1. Les théories de l’apprentissage Issues des études scientifiques du comportement (= behaviorisme) Stimulus (S)  Réponse (R) Accent sur le comportement observable, rejet des activités mentales de la « boite noire » Le comportement est expliqué par l’apprentissage Le mécanisme d’apprentissage privilégié : le conditionnement Conditionnement : consiste à associer un stimulus et un renforcement (récompense ou punition) 2 types de conditionnement mis en évidence

1.1. Le conditionnement classique Historique et courants d’influence : les théories de l’apprentissage 1.1. Le conditionnement classique Mis en évidence par Pavlov (1849-1936) et repris par Watson (1878-1958) Objectif: apprendre au chien à répondre au son par la salivation Situation expérimentale: Son (S neutre)  réaction d’orientation Viande (S inconditionnel)  salivation (R inconditionnelle) Son  viande  salivation Son (S conditionnel)  salivation (R conditionnelle)

Historique et courants d’influence : les théories de l’apprentissage Exemple avec l’Homme (Watson & Rayner) Objectif : conditionner le petit Albert (9 mois) à avoir peur d’un rat blanc Situation expérimentale : Rat  curiosité, sourire, approche Bruit violent  peur, sursaut, fuite Rat  bruit violent  peur Rat  peur Idée : Pas besoin de recourir à la conscience et aux processus mentaux pour expliquer la peur infantile, l’apprentissage suffit !

Historique et courants d’influence : les théories de l’apprentissage 1.2. Le conditionnement opérant Mis en évidence par Skinner (1904-1990) Introduction d’une action par sujet Situation expérimentale : Stimulus: choc électrique  S  R  C (conséquences) Ici le renforcement vient après la réponse du sujet. Celui-ci doit donc accomplir une action. Notes : Ici on parle de renforcement négatif (on renforce le comportement par le retrait du stimulus aversif)

Historique et courants d’influence : les théories de l’apprentissage Autre exemple : la boite de Skinner (1930) Situation expérimentale : Ici, on parle de renforcement positif (augmenter le comportement par l’obtention de nourriture) Un animal dans une cage peut obtenir de la nourriture (renforcement) en effectuant une action (réponse) suite à un stimulus particulier

Historique et courants d’influence : les théories de l’apprentissage Le conditionnement opérant (ou instrumental), c’est donc l’apprentissage d’un comportement en fonction des conséquences qui en découlent. Selon Skinner, l’individu agit sur l’environnement. Il distingue les renforcements positifs et négatifs Cependant le renforcement initial est toujours issu d’un stimulus extérieur. L’individu est modelé par l’environnement. D’autres mécanismes d’apprentissage identifiés, tels que l’imitation (Bandura, 1969)

Historique et courants d’influence : les théories de l’apprentissage Approche behavioriste très controversée ! On ne peut pas éluder la question de la construction de la connaissance (critique cognitiviste, Piaget) L’individu est vu comme « objet » et non comme « sujet », où est passé l’inconscient? On traite le symptôme, pas son origine (critique analytique) Bénéfices : Mérite des études de l’observable (critère scientifique d’objectivité) Mise en évidence de mécanismes d’apprentissage réels

Historique et courants d’influence : 2. Les modèles cognitifs 2.1. Présentation générale Accent mis sur l’intérieur de la « boite noire », les processus du traitement de l’information (perception, organisation, mémorisation, interprétation…) Stimulus  schémas  réponse Réouvre le champ des études sur les émotions, comme autre variable intermédiaire de S  R Ellis (1962) : thérapie rationnelle-émotive. Modifie les croyances irrationnelles de type « should » et « must » responsables des névroses (« je dois être parfait »)

Historique et courants d’influence : les modèles cognitifs Beck (1967) : Modèle cognitif de la dépression, puis extension aux autres troubles Le trouble résulte d’une altération du traitement de l’information Hiérarchisation des processus cognitifs : Schémas (inconscient), stockent l’information organisée en réseau. Parmi eux: schémas pathologiques Leur activation s’accompagne de distorsions cognitives, d’erreurs logiques Ces distorsions favorisent les pensées automatiques, les monologues intérieurs (préconscient) Qu’y a-t-il donc dans la boite noire??

2.2. Hiérarchisation du fonctionnement mental Historique et courants d’influence : les modèles cognitifs 2.2. Hiérarchisation du fonctionnement mental Les schémas Construits hypothétiques, non palpables, contenant l’ensemble des informations sur le monde et soi-même Structurés par l’expérience; stockés en mémoire à long terme schéma pathologique: croyances dysfonctionnelles, latentes et activables (directement et indirectement) par des situations stressantes moto Sirène rue police voiture Camion pompier agression rouge ciel bleu voler poule vert jaune oiseau poussin

Historique et courants d’influence : les modèles cognitifs Schémas s’expriment sous forme de postulats inconditionnels (« je dois être parfait ») ou conditionnels (« si je ne suis pas parfait, alors on ne m’aimera pas ») Plusieurs schémas coexistent. Chaque pathologie (et chaque personne!) présente un schéma particulier. Donc la présence d’un schéma pathologique latent rend vulnérable au développement d’un trouble Il s’active au début du trouble et envahi la perception au fur et à mesure que l’état s’intensifie Comment se construisent et se maintiennent les schémas? Via deux opérations majeures : assimilation et accommodation (Piaget, 1964)

Historique et courants d’influence : les modèles cognitifs Les erreurs logiques Inférence arbitraire : tirer des conclusions erronées Abstraction sélective : perception et mémorisation de détails spécifiques Surgénéralisation : généraliser une situation dans le temps et l’espace Maximalisation : amplifier les incidences et la signification d’un échec ou d’un incident Minimalisation : dévaluation des réussites ou d’événements positifs Personnalisation : s’attribuer la responsabilité d’événements négatifs

Historique et courants d’influence : les modèles cognitifs Pensées automatiques Pensées, monologues intérieurs dont le contenu est spécifique aux schémas et donc, à chaque pathologie Ex: « rien de bon ne m’attend dans le futur » pessimisme caractérisant la dépression Ces cognitions sont premières dans la symptomatologie Les autres symptômes (motivationnels, affectifs et comportementaux) en sont les conséquences Séquence : Schéma  distorsions cognitives  pensées automatiques (perfection) (maximalisation) (ma vie est foutue)

Principes des TCC 1. Stratégies d’intervention Les TCC consistent en l’intégration des données issues des théories de l’apprentissage et des modèles cognitifs : les réponses sont façonnées par le milieu, mais la personne peut agir sur ces relations et les modifier Le trouble, c’est le comportement L’objectif des TCC est d’apprendre un nouveau comportement plus adapté Trois niveaux d’interventions : les cognitions, les comportements et les émotions

Principes des TCC 2. Déroulement des thérapies Nombre de séances suggéré (10-25 pour troubles anxieux et dépressifs ; 100 pour troubles de la personnalité) 4 phases : - Analyse fonctionnelle - Objectif de traitement, contrat (cible et moyens du traitement) - Mise en œuvre du traitement (intra et inter séance) - Evaluation des résultats Thérapies individuelle, de groupe, de couple ou familiale

Principes des TCC 3. Déroulement des séances Début : évaluation des tâches prescrites ; agenda de la séance Régulièrement : résumé de la séance discuté Mobilisation des croyances irrationnelles Techniques de modification des croyances (comportementales, cognitives et émotionnelles) Vers la fin : résumé discuté ; feedback par le patient ; prescription de tâches et agenda de la prochaine séance

Application aux pathologies 1. Classification des maladies 2 types de conception - catégorielle : les troubles sont des catégories de symptômes que l’on note comme présent ou absent. Profil de personnalité Ex: DSM-IV, critères d’inclusion et d’exclusion. Pour le trouble dépressif majeur : présence de 5 symptômes sur neuf ; absence d’épisodes maniaques Episode dépressif Episode maniaque - 1 - 2 - 3 - 1 - 2 - 3

Application aux pathologies: classification des maladies dimensionnelle : continuité entre les personnalités normales et pathologiques. Il existe des traits de personnalité fondamentaux, sur lesquels se situent tous les individus Ex: Big Five (Costa et McCrae, 1992) : névrosisme, extraversion, ouverture, agréabilité et conscience. Dépression: faible névrosisme fort faible extraversion fort

Application aux pathologies: classification des maladies Deux grandes classifications des maladies : La Classification Internationale des Maladies (CIM-10) par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) Le Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA) Classifications catégorielles. La prochaine révision du DSM-IV est prévue pour 2013. Idées à garder en tête: Les définitions des maladies bougent Débat sur la frontière normal/pathologique

Application aux pathologies 2. Le trouble dépressif Humeur dépressive Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités Perte ou gain de poids significatif ou diminution ou augmentation de l’appétit Insomnie ou hypersomnie (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur (6) Fatigue ou perte d’énergie (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inapproprié (qui peut être délirante) (8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision (9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires

Application aux pathologies : le trouble dépressif Modèle général: Schémas : autocritique, autoblâme, attentes présentes et futures négatives. Exemple de postulat : « je dois tout le temps et toujours être aimé de tout le monde » Pensées automatiques : triade cognitive (pensées négatives sur soi-même, le monde et le futur) Exemple de monologue intérieur : « tu ne vaux rien, personne ne t’aime »

Application aux pathologies : le trouble dépressif Distorsions cognitives : Ex. d’abstraction sélective : ne retenir d’un exposé qui s’est globalement bien passé, qu’une des interventions négatives d’un membre du jury Ex. de surgénéralisation : ne pas être retenu suite à un entretien d’embauche et se dire que l’on est incompétent Ex. de minimalisation : réussir un examen et se dire que c’est parce que le sujet était facile Ex. de personnalisation : une mère dont l’enfant a échouer à un examen et qui se dit que c’est de sa faute

Application aux pathologies : le trouble dépressif Stratégies d’intervention: L’objectif est de modifier les systèmes de croyance, d’apprendre au patient à différencier la réalité de son interprétation en utilisant des techniques cognitives et comportementales Techniques cognitives: Mettre à jour les pensées dépressogènes : partir de situations avec émotions négatives (jeu de rôle, fiches d’enregistrement). Identification des thèmes récurrents et des postulats sous-jacents (flèche descendante) Modifier les postulats par un jeu de question/réponse (dialogue socratique) et en développant la prise de conscience et les raisonnements alternatifs (dans et en dehors de la séance)

Application aux pathologies : le trouble dépressif Techniques comportementales: programme d’activité hors de la séance pour augmenter les activités de plaisir prescription de tâches destinées à tester ses postulats (éventuellement préparées par des jeux de rôle) Ex. Un patient n’organise plus de soirées entre amis chez lui, puisqu’ « il loupe tout ce qu’il entreprend ». La tâche peut donc être d’inviter des amis et de leur demander à la fin s’ils ont passé une bonne soirée.

Application aux pathologies 3. Les phobies 3 types : phobie spécifique, phobie sociale et agoraphobie, se caractérisant par: - une peur persistante et intense déclenchée par des situations particulières (spécifique, sociale, ou desquelles la personne ne pense pas pouvoir s’échapper) - ces situations sont soit évitées, soit vécues avec une immense détresse - cet évitement et l’anxiété perturbent le fonctionnement sociale et professionnel de la personne (léger à sévère)

Application aux pathologies : les phobies Modèle général : Schéma : de danger, de menace impliquant des conséquences négatives. Sensibilité aux stimuli extéroceptifs et intéroceptifs interprétés comme danger. Thématique de l’acceptation sociale (« être rejeté est la pire des choses qui pourrait m’arriver »), de la compétence (« je suis ce que j’accomplis », « si je ne suis pas au sommet je ne suis personne ») et du contrôle (« si je laisse quelqu’un devenir trop intime, cette personne va essayer de me contrôler », « je ne dois pas demander d’aide »). Pensées automatiques : anticipation du danger Ex. « je vais perdre le contrôle et devenir fou » « je pourrais rester coincer dans l’ascenseur »

Application aux pathologies : les phobies Distorsions cognitives : magnification du danger et minimisation de la sécurité Ex. d’abstraction sélective : lors d’une formation à la sécurité dans une entreprise, la personne ne perçoit et retient que le risque potentiel, ce qui confirme son schéma de danger Ex. de surgénéralisation : « tout le monde se moque de moi » Ex. de personnalisation : « ma fille tousse, c’est de ma faute, je n’ai surement pas assez nettoyé son matelas » Conséquences : évitement et conduite contra-phobiques de réassurance

Application aux pathologies : les phobies Stratégies d’intervention : Stratégies cognitives : Identifier les pensées automatiques et les schémas (flèche descendante, fiche) Modifier ces pensées et les postulats. Ex. du dialogue socratique : « est-il toujours bien vrai que… », « peut-on toujours dire cela…? » Stratégies mixtes : Affirmation de soi par jeu de rôle (apprendre à s’opposer, à exprimer ses émotions, dans phobie sociale) : modification des croyances et effet d’habituation et d’extinction de l’angoisse

Application aux pathologies : les phobies Stratégies comportementales: Méthodes de relaxation Méthodes d’exposition aux stimuli anxiogènes : Désensibilisation visant à dissocier le stimulus de son caractère anxiogène. Systématique (en imagination) ou in vivo. Associées à des techniques de relaxation Exposition graduée in vivo, sans relaxation Modeling de participation : le thérapeute sert de modèle puis guide et encourage le patient dans cette tâche Confrontation (3/4h au moins) en imagination (flooding) ou en réalité (in vivo) à la situation anxiogène maximum, jusqu’à extinction de l’angoisse

Application aux pathologies 4. Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Obsessions : pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées, entrainant une anxiété ou une détresse importante. Efforts importants du sujet pour les réprimer, les ignorer ou les neutraliser par d’autres pensées ou actions. Compulsions : comportements répétitifs (laver, ordonner) ou actes mentaux (compter, prier) destinés à neutraliser les obsessions, diminuer la détresse ou empêcher une situation redoutée. Ces compulsions sont soit sans relation réaliste avec leur objectif, soit excessifs.

Application aux pathologies : Le trouble obsessionnel-compulsif Modèle général : Schéma : de danger, avec des thématiques de culpabilité et de responsabilité ; « on doit toujours être vigilant par rapport aux dangers que l’on peut soi-même provoquer, sinon l’on est responsable » Stimuli : internes, cognitifs, ce sont des pensées intrusives, les obsessions à caractère irrationnel et répugnant (tuer son enfant, s’exhiber dans une église). Thèmes : saleté, contamination, sacrilège, sexualité, peur d’être responsable de la mort d’autrui ou d’une catastrophe.

Application aux pathologies : Le trouble obsessionnel-compulsif Pensées automatiques : se blâmer et se sentir responsable pour le tort fait aux autres ou à soi-même, « c’est épouvantable d’imaginer cela, je vais être responsable de… » Compulsions : « je dois me dire 10 fois "j’aime mon enfant et ne lui veut aucun mal", pour éviter qu’il ait un accident » « je dois tout de suite me laver pour effacer cette pensée sexuelle »

Application aux pathologies : Le trouble obsessionnel-compulsif Stimuli : obsession Schéma Pensées automatiques Détresse Compulsions

Application aux pathologies : Le trouble obsessionnel-compulsif Stratégies d’intervention : elles portent sur les obsessions et sur les rituels Stratégies comportementales : Méthodes d’exposition en imagination et in vivo (45 min) pour entrainer une habituation à la pensée intrusive et diminuer l’anxiété associée En parallèle, prévention de la réponse ritualisée : le thérapeute aide le patient à résister au besoin de ritualiser Prescription de tâches à domicile (parfois avec le soutien de l’entourage)

Application aux pathologies : Le trouble obsessionnel-compulsif Stratégies cognitives : Objectif : prendre conscience du caractère irrationnel de la pensée automatique Relativiser la pensée intrusive dans son rapport aux conséquences (flèche descendante puis juxtaposition des 2 idées). Discuter les arguments pour et contre Réattribuer la responsabilité Discuter le rapport entre la pensée et le rituel, entre le rituel et les conséquences Développer des raisonnements alternatifs

Application aux pathologies 5. Les autres champs d’intervention des TCC Les troubles de la personnalité Les troubles psychotiques La dépendance (tabagique, alcoolique) Les troubles sexuels Le deuil pathologique Le stress post-traumatique …

Conclusion Ce qu’il faut retenir au sujet des TCC Thérapie intégrant des repères théoriques issus de modèles behavioristes expérimentaux et de modèles cognitifs Thérapie brève, avec estimation du nombre de séances Thérapie directive, l’attitude du thérapeute est active et directive Les interventions thérapeutiques allient des stratégies comportementales et cognitives L’accent est mis sur un esprit de collaboration avec le patient, lui-même actif et responsabilisé

Références bibliographiques Cottraux, J. (2004). Les thérapies comportementales et cognitives, 4ème Ed. Paris : Masson. Samuel-Lajeunesse, B., Mirabel-Sarron, C., Vera, L., Mehran, F., et al. (2004). Manuel de thérapie comportementale et cognitive, 2ème Ed. Paris : Dunod. Mirabel-Sarron, C., & Vera, L. (2004). L’entretien en thérapie comportementale et cognitive, 2ème Ed. Paris : Dunod. Rusinek, S. (2006). Soigner les schémas de pensée : une approche de la restructuration cognitive. Paris : Dunod.