Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Plan Histoire naturelle de l’infection à VIH de l’enfant Classification OMS pédiatrique les éléments du diagnostic précoce d’infection à VIH de l’enfant Les indications de la mise sous traitement ARV 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Objectifs pédagogiques Citer les principaux modes de transmission chez l’enfant Connaître la valeur pronostique des différents examens biologiques chez le nourrisson Connaître les différents modes évolutifs de la maladie à VIH chez l’enfant Savoir reconnaître une forme grave Connaître les principales manifestations cliniques en rapport avec le VIH 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Objectifs pédagogiques Connaître la classification OMS des manifestations cliniques chez l’enfant Connaître les éléments du diagnostic précoce chez l’enfant Connaître les indications de la mise sous TARV chez l’enfant 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : Circoncision, excision Tatouages , scarifications Injections avec du matériel mal stérilisé… 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) 1.00 Stade 2 0.75 Stade 3 0.50 Proportion de survinants Stade 4 0.25 0.00 .5 1 1.5 2 2.5 Années à partir de la randomisation 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès % décès 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte Primo Infection CV CD4 Stade IV Stade I Stade II et III 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42 100 000 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 100 6 12 18 24 Mois de vie 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011 14

CV et CD4 chez les enfants La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. Some data indicate that high HIV RNA levels (i.e., >299,000 copies/mL) in infants aged <12 months may be correlated with disease progression and death; however, RNA levels in infants who have rapid disease progression and those who do not have overlapped considerably (23, 36). High RNA levels (i.e., levels of >100,000 copies/mL) in infants also have been associated with high risk for disease progression and mortality, particularly if CD4+ T cell percentage is <15% (38). Similar findings have been reported in analysis of data from PACTG protocol 152 correlating baseline virologic data with risk for disease progression or death during study follow-up (Table 4 in the Guidelines) (39). In this study, the relative risk for disease progression was reduced by 54% for each 1 log10 decrease in baseline HIV RNA level. 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois il existe 3 modes évolutifs principaux 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %) 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez la mère : autour de l’accouchement Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4) Taux bas de CD4 (< 200 : mm3 ) (Antigénémie p24 positive) Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez l’enfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) L’apparition précoce d’une IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce ( CD4 < 25 %) L’existence de certains sous type dont « o » 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Des signes cliniques non spécifiques précoces Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévères et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Encéphalopathie VIH (suite) Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition Microcéphalie acquise (PC +++) Troubles du tonus : hypertonie périphérique et hypotonie axiale Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique Décès avant l’âge de 4 ans 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie Un déficit immunitaire précoce : CD4 < 25% Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) La cardiomyopathie dilatée Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques Retard de croissance Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Symptômes associés au VIH Stade clinique OMS Asymptomatique 1 Symptômes modérés 2 Symptômes avancés 3 Symptômes sévères 4 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique syndrome de lymphadénopathie généralisée persistante (SLGP) 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification OMS stade 2 maladie légère Hépatosplénomégalie persistante et inexpliquée Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, mycose des ongles, zona) Affections buccales (aphtes buccaux récidivants , érythème gingival linéaire) Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (sinusites, otites, amygdalites) 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification pédiatrique OMS stade 3 maladie modérée Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal • Leucoplasie orale chevelue Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* (<50 000/mm3 pendant > 1 mois) Neutropénie (<500/mm3 pendant >1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl) Candidose buccale après les 6-8 premières semaines de vie Pneumonie bactérienne sévère récurrente Tuberculose pulmonaire Tuberculose ganglionnaire Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique* Gingivite/périodontie ulcéronécrotive , leucoplasie chevelue Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal Candidose œsophagienne • Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) Infection herpétique chronique (orolabiale ou cutanée pendant plud d’un mois ou viscérale quelque soit la localisation) candidose oesophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire) Pneumonie à Pneumocystis Sarcome de Kaposi Tuberculose extrapulmonaire Abcès toxoplasmique cérébral après l’âge de 1 mois * • Méningite à cryptocoques et cryptococcose extra pulmonaire • 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave Rétinite causée par le CMV ou infection à CMV affectant un autre organe apparaissant après l’âge de 1 mois Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) Cryptosporidiose chronique Isosporidiose chronique lymphome cérébral ou lymphome à cellules B non hodgkinien leuco encéphalopathie multifocale progressive (LMP) Encéphalopathie à VIH* Cardiomyopathie symptomatique associée au VIH Néphropathie symptomatique associée au VIH 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Immunodéficience associée au VIH CD4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois % 36 – 59 mois > 5 ans par mm3 absente > 35 > 30 > 25 > 500 modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499 avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349 sévère < 25 < 20 < 15 < 200 ou < 15 % DIU bujumbura juin 2011 25/03/2017

Le diagnostic précoce… 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Qui doit avoir ce test et quand ? Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Quand rendre le résultat du test ? Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Que faire en cas d’exposition incertaine au VIH ? Il est fortement recommandé que tout enfant chez qui l’exposition au VIH est incertaine ou inconnue lors du premier contact avec une structure de soins (naissance, première consultation post natale ou tout autre visite de santé) ait son statut infectieux documenté par rapport au VIH. Virologie ou sérologie selon l’âge de l’enfant 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Que faire en cas de test virologique non disponible ? S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : 1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Analyse des signes présomptifs d’infection sévère En cas de présence des signes présomptifs Mettre en route le TARV Confirmer le diagnostic dès que possible Sérologie à 9 mois Sérologie à 18 mois 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant Signes très spécifiques de l’infection à VIH Infection invasive à salmonelles (y penser devant une fièvre persistante) Pneumonie à pneumocystis Candodose oesophagienne Pneumonie interstitielle lympoïde Encéphalopathie Zona multifocal Lymphome Sarcome de Kaposi 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant Signes fréquents chez les enfants VIH + et moins fréquents chez les enfants VIH- Infections bactériennes sévères récurrentes Candidose orale persistante ou récidivante Hypertrophie des parotides Hépatosplénomégalie Lymphadénopathie généralisée Fièvre prolongée ou récurrente Zona (simple) Dermatose généralisée persistante ne répondant pas au traitement 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Signes évoquant le diagnostic chez l’enfant Signes fréquents chez les enfants VIH + et chez les enfants VIH- Otites récidivantes et otorrhée persistante Diarrhée persistante ou récurrente Tuberculose Pneumonie Retard de croissance malnutrition marasme 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE < 24 mois Traiter tous les enfants > 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb Stade 3a Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles Stade 1 A stabiliser les IO avant d’initier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011

Je vous remercie 25/03/2017 DIU bujumbura juin 2011