Le traitement ARV de l’enfant Pr C. Courpotin 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Essai CHER Partie A n= 375 SUIVI infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 traitement différé N=125 Bras 2 court au 1er anniversaire N=125 Bras 3 Long au 2nd anniversaire N=125 ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir d’août 2006) SUIVI pour un minimum de 3.5 ans 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés % de mortalité - 76 % 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Le virus et les fonctions des principales protéines gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 17 : Protéine de matrice p 7/9 : Protéines de la nucléocapside p 66/51 :Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN - 2 brins In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011 5

25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Que faire selon le résultat de la PCR ? PCR positive : Mettre en route le bilan pré-thérapeutique et l’éducation thérapeutique Débuter le plus tôt possible le TARV (pas plus de 15 jours...) 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Que faire selon le résultat de la PCR ? PCR positive : en même temps que ces démarches sont effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale. Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation. 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Que faire en cas de test virologique non disponible ? S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : 1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE < 24 mois Traiter tous les enfants > 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb Stade 3a Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles Stade 1 A stabiliser les IO avant d’initier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV Recommandations pour initier le TARV chez les enfants âge Enfants < 24 mois 24 à 59 mois 5 ans et + % CD4 tous ≤ 25 NA Valeur absolue ≤ 750 cel. / mm3 ≤ 350 cel / mm3 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Comment traiter ? 2 INRT + 1 INNRT ou IP/r 1 Base 2 INRT NVP AZT + 3TC ABC + 3TC d4T + 3TC EFV LPV/r 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Association de première ligne Comment traiter ? Groupe de patients Association de première ligne < 24 mois non exposé aux ARV NVP + 2INRT ( AZT ou d4T ou ABC + 3TC) < 24 mois exposés aux ARV LPV/r + 2INRT < 24 mois exposition inconnue NVP + 2 INRT Contrôler CV à 6 mois Enfant de 24 mois à 3 ans Enfants > 3  ans EFV ou NVP + 2 INRT 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Premières lignes de TARV en conditions spécifiques Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT) < 3 ans avec Traitement TB NVP + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC > 3 ans avec traitement TB EFV + 2 INRT ou 3 INRT Si VIH2 AZT + 3TC + LPV/r 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Suivi du traitement ARV A chaque consultation il faut évaluer L’efficacité du traitement (clinique, et CD4, CV selon le calendrier de suivi) La tolérance du traitement L’observance au traitement 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Suivi biologique minimum du TARV Bilan de mise sous TARV CD4, Hb, Transminases Bilan de suivi sous TARV à 1 mois (ou avant si symptômes) : transaminases (si INNRT) À 8 semaines (ou avant si symptômes) Hb 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Suivi et évaluation biologique d’après OMS base Initiation TARV Tous les 6 mois À la demande Test VIH + Hb Formule blancs % ou Taux CD4 Test grossesse biochimie + (base) Charge virale + si disponible non indispensable Au moins 1 fois par an Screening IO 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Commentaires sur le suivi biologique Hb Après 8 semaines si AZT Avant si symptômes CD4 Tous les 6 mois. Chez les enfants qui développent des signes du stade 2 ou 3 ou pour ceux qui sont à des valeurs proches du seuil la fréquence des CD4 doit être accrue. Test de grossesse En particulier si EFV et pour la PTME biochimie Un suivi biochimique incluant lipides, enzymes hépatiques, fonctions rénales, doit être fait chez les enfants en seconde ligne 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Commentaires sur le suivi biologique Charge virale N’est pas nécessaire pour initier le traitement, doit être utilisée pour confirmer le diagnostic et l’échec thérapeutique. La CV doit être faite chez les enfants sous INNRT qui ont été exposés aux INNRT en intrapartum ou à travers l’allaitement maternel. 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Effets secondaires au TARV Il convient devant des manifestations cliniques de distinguer ce qui relève d’une intolérance et ce qui relève d’un échec Si intolérance il faut éventuellement changer le ou les ARV incriminés Si échec l’ensemble des ARV doit être changé. 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Effets secondaires au TARV Déterminer la gravité de la toxicité (évaluation du grade) Évaluer si la toxicité est due à un ou plusieurs ARV ou à d’autres médicaments pris en même temps Considérer le rapport éventuel à une co-morbidité (jaunisse et HBV) 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Effets secondaires au TARV Adapter la conduite à tenir en fonction de la sévérité : Réaction sévère avec menace vitale : arrêt des ARV Réaction sévère : substituer un ARV à celui incriminé Réaction modérée : envisager de poursuivre sous surveillance Réaction faible : convaincre pour poursuivre Dans les 2 derniers cas attention à la répercussion des effets secondaires sur l’observance+++ 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Événement lié à la Toxicité Substitution première ligne Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Hépatite aigue symptomatique NVP EFV Réaction d’hyper sensibilité Préférer la substitution de la NVP à une autre alternative 3INRT ou IP Rash sévère avec menace vitale (stevens – johnson) Toxicité du SNC Tératogénicité potentielle 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Événement lié à la Toxicité Substitution première ligne Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Acidose lactique d4T ABC Neuropathie périphérique AZT ou ABC pancréatite Lipoatrophie/syndrôme métabolique Réaction d’hypersensitivité AZT Anémie ou neutropénie d4T ou ABC Intolérance gastrointestinale sévère 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Événement lié à la Toxicité Substitution première ligne Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Lipoatrophie/syndrôme métabolique LPV/r INNRT Dyslipidémie Diarrhée sévère 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Condition de réalisation d’une bonne observance SAVOIR : connaissances et compétences VOULOIR : motivations et convictions POUVOIR : minimum vital, s’exprimer, ne pas se cacher, prendre ses traitements 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

Je vous remercie 25/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011