Agnès Rimbert , Morgane Hell, Séverine Morille, Muriel Dumoutier Gestion des risques : principes, outils et applications dans 3 établissements bretons Journée du 23 mai 2008 Agnès Rimbert , Morgane Hell, Séverine Morille, Muriel Dumoutier

Principes de la structuration de la démarche de gestion des risques Comme la démarche qualité, la gestion globalisée des risques repose sur : Un engagement institutionnel fort Une organisation et des responsabilités définies Une approche méthodique La définition d’objectifs déclinés en programme d’actions Elle est soutenue par des actions de communication et de formation

Domaines de risques de la gestion des risques techniques / technologiques Sécurité des installations et des bâtiments Protection de l’environnement : gestion des déchets… Gestion climatique et thermique Aléas thérapeutiques Charge physique : TMS-Manutention… Sécu électrique et incendie Escarre Infection nosocomiale Qualité de l’eau et de l’air Ambiances de travail : nuisance olfactive… Défaut de coordination, identitovigilance Toxico-infection alimentaire Radiologique Exposition aux produits chimiques Biologique Vigilances : (Bio, Matério, Pharmaco, Hémo, Réactovigilance) AES Infectieux Risques patients Violence Chutes Stress, épuisement Risques professionnels Zone de risques communs Les agents et les patients partagent souvent les mêmes espaces et les mêmes risques !

Qu’est ce que la gestion des risques ? Fréquence Gravité X  Identifier les risques Identifier et quantifier les risques (Fréquence / Gravité/ Criticité) Analyser les accidents, les EI  Surveiller les performances : s’assurer que les risques identifiés sont bien maîtrisés. Evaluations des pratiques Audits Enquêtes … Programme Qualité et gestion des risques  Planifier la prévention

Acteurs & Rôles Rôle Stratégique Référents des Risques Rôle d’expert Les instances / Commissions/ cellule de travail de gestion des risques Rôle Stratégique * Fixer des objectifs d’amélioration * Hiérarchiser les risques et prioriser les actions * Valider les programmes et plans d’actions Référents des Risques (Médecin du travail/ Hémovigilant/ Matériovigilant …) Rôle d’expert * Analyser les événements indésirables, réaliser l’évaluation des risques … * Mettre en œuvre les actions et les évaluer * Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de risque … Personnels soignants (IDE/ AS/ ASH/ cadres/ médecins …) Rôle Opérationnel * Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés * Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail * Appliquer les consignes/ protocole/ Instruction de travail * Utiliser les équipements de protection mises à disposition

Références - Manuel de certification V2007 - Guide ANAES 2003 - Circulaire DHOS N°2004-116 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé

Identification des risques a posteriori Définition et objectifs Prendre en compte tous les évènements témoignant de l’existence d’un risque  Par un système de veille en routine Objectifs : -Identifier de façon précoce et systématique les EI -Limiter les conséquences des risques qui se sont réalisés -Éviter que ces situations à risque se reproduisent Sources : -Le signalement des Évènements Indésirables (EI) -Plaintes et réclamations, audits, contrôles, RMM…

Identification des risques a posteriori Application Polyclinique Sévigné - Un support de déclaration : fiche de signalement des EI Une procédure de signalement et de traitement des EI diffusée et connue Un outil partagé : tableau de suivi des actions Comité de Vigilances et des Risques (COVIR) : Pluridisciplinaire 1 fois/trimestre Suivi et Analyse des déclarations et des actions mises en place Recherche des causes  définition d’actions d’amélioration Actions de communication Perspectives : informatisation

Identification des risques a posteriori Comparaison Inter-établissements CHU Rennes CH Cornouaille Signalement Signalement sur l’intranet (déclaration papier pour certaines vigilances) Signalement sur formulaire papier ou sur intranet Dispositif déployé Circuit de traitement informatisé 2 niveaux de traitement : Opérationnel : implication des référents EI et de l’encadrement. Intégration du suivi des EI dans la démarche qualité des pôles Institutionnel : suivi des EI par la cellule d’analyse des EI (1 réunion/ mois) et comité qualité Circuit de traitement des EI informatisé Syst. d’information des EI coordonné et partagé avec les correspondants des risques et resp.unités, suivi des EI par les pôles Comité de gestion des risques (EI de niveaux 3 et 4) et Commission qualité et prévention des risques (assurant la revue globale)

Identification des risques a posteriori Facteurs de réussite et limites rencontrées - Formation des professionnels - Engagement de tous dans la déclaration - Fiche de signalement simple et facile à remplir - Procédure connue et précise - Garantie de la confidentialité et de la « non-punition » - COVIR actif - Communication / Retour d’expérience Limites rencontrées : - Déclarations non exhaustives - Notion d’« événement indésirable » -Suivi des actions définies

Identification des risques a priori L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables (manuel de certification – édition 2007) Objectifs : Identifier et hiérarchiser les risques pour prioriser les actions d’amélioration Évaluer si les actions mises en œuvre sont efficaces Identifier les effets dominos entre les risques (scénarios majorants) Exemples de méthodes : AMDEC : Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité MOSAR : Méthode Organisée et Systémique d’Analyse de Risques HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point - Analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise

Application CHU de Rennes Les principes des différentes méthodes : Les applications au CHU : « Étude de vulnérabilité » (Expérimentation : 1 Bloc / 1 Réanimation / Blanchisserie) « Document unique » (évaluation des risques professionnels) Évaluations des risques de certains équipements Biomédicaux (AMDEC) HACCP de l’unité centrale de production Identifier les dangers, Les risques Hiérarchiser les risques Analyser les risques, la nature des expositions, les conséquences possibles Puis les évaluer en fonction de leur probabilité et de leur gravité Planifier les actions de prévention   

 Identifier les points critiques et hiérarchisation des risques (les temps d’arrêts probables; les temps d’arrêts supportables)  Rechercher des solutions pour réduire le risque ou prévoir la gestion de crise (plan de secours et/ou fiche réflexe mode dégradé dans les services).  Description du fonctionnement (Activités, process, matériels …)

Comparaison Inter-établissements Polyclinique Sévigné CH Cornouaille Méthodes déployées Cartographie des processus  identification des processus à risques (en cours de réalisation) AMDEC sur les processus à risques identifiés (en cours sur un processus à risque) Document unique réalisé et actualisé annuellement 3 EPP relatives à la gestion des risques a priori Planning d’audits semestriel Cartographie des processus  identification des processus à risques et des modalités de prévention des risques HACCP sur le circuit restauration Document unique actualisé annuellement Audits et diagnostics hygiène 17 EPP relatives à la gestion des risques a priori Planning d’audits annuel Programme de prévention des risques décliné au niveau des pôles, projet d’analyse a priori sur les risques majeurs par pôle

Facteurs de réussite et limites rencontrées Motivation du personnel (la plupart des risques sont déjà connus des professionnels) Prioriser et cibler sur les activités à étudier : suite à des accidents/ presque accidents Limiter les échanges autour de la cotation des risques (Cotation subjective en l’absence de base de données probabilistes) Bénéfices Sensibilisation de l’encadrement : de réfléchir sur les organisations, identifier des fonctionnements en mode dégradé. Historique des actions de prévention menées dans les secteurs d’activité et Mutualiser le retour d’expérience des événements indésirables Limites : Travail de longue haleine Peu de synergie pour l’utilisation de méthodes communes et/ ou pour bénéficier d’études déjà réalisées sur les mêmes secteurs de risques dans d’autres établissements et au niveau national.

Coordination des vigilances objectifs Les vigilances sanitaires = surveiller les risques d’incidents ou d’effets indésirables liés aux produits de santé après leur mise sur le marché. Pour garantir au maximum la sécurité et l’efficacité des produits de santé et améliorer in fine la sécurité du patient. Le Comité de Coordination des Vigilances : Répond aux obligations réglementaires Privilégie la responsabilisation des « vigilances » et des pôles Favorise la concertation donc l’efficacité des actions Met en place une politique d’information et de formation

Coordination des vigilances et de la gestion des risques Coordination de l’information pour tous les domaines de risque : Circuit de traitement des EI identique vigilances/autres risques (correspondants), EI de niveaux 3 et 4 revues par le Comité GDR Déclaration obligatoire selon la nature du risque (voir le circuit du signalement et de l’information des EI) Bilan semestriel des EI présenté aux pôles et en Commission qualité et risques, suivi de la démarche au niveau des pôles Programme globalisé de prévention des risques revu annuellement (actions – évaluations)

C i r c u i t du s i g n a l eme n t

Circuit de l’information

Coordination des vigilances et de gestion des risques comparaison inter-établissement CHU Rennes Polyclinique Sévigné Dispositif déployé Coordination des vigilances (2 à 3 réunions /an) Outil informatique de déclaration des EI commun Vigilants identifiés  Réalise les enquêtes et déclarent aux autorités compétentes Rapport d’activité annuel commun aux différentes vigilances et autres domaines de risques EI et vigilances : même support et même circuit pour le signalement en interne Vigilants identifiés  déclarations aux autorités compétentes Bilan trimestriel des déclarations en COVIR Bilan annuel présenté en COVIR pour chaque vigilance

Coordination des vigilances et de gestion des risques Facteurs de réussite : Politique de gestion des risques Engagement de la direction, des vigilants et des autres correspondants Rencontres et partage des informations entre vigilants Dispositif interne de signalement des EI unique Bénéfices : Synergie méthodologique Communication commune Simplification des circuits Regroupement des programmes d’actions Limites : Sensibilisation permanente des professionnels sur le circuit interne Nombreux vigilants et correspondants de la gestion des risques à coordonner Dispositifs multiples de déclaration aux autorités Vide juridique quant à la protection des déclarants.

Conclusion les établissements ont progressé depuis 2003-2004 les établissements sont plus avancés sur les événements indésirables que sur les méthodes d’évaluation des risques les méthodes d’évaluations des risques moins developpées mais plus pertinentes auprès des professionnels la coordination des risques y compris des vigilances : intérêt dans l’élaboration du programme global de gestion des risques la gestion des risques est au service des décideurs des établissements