BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE Anne BISSERIER Hôtel Dieu 2009

JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO Décompensation BPCO (SURINFECTION) Incapacité du système ventilatoire assurer oxygénation épurer CO2 Activité +++ centres respiratoires muscles respiratoires hypoventilation Hypoxémie artérielle Anomalies V/P Hypercapnie Acidose respiratoire

JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO  Hypersécrétion Distension parenchymateuse Hyperinflation dynamique Inflammation/infection  Résistances  Débits expiratoires Perturbations électrolytiques Dénutrition Désordre de transport, exploitation 02 Troubles de la commande  Travail respiratoire  Vt,  Fr  PaCO2,  PaO2,  pH Hypoventilation alvéolaire

BPCO : Ventilation Non Invasive Définition : support ventilatoire sans intermédiaire d’une sonde d’intubation endo-trachéale remplacée par un masque interface patient/ventilateur masque facial/nasal mêmes modes ventilatoires que la ventilation invasive

BPCO : Ventilation Non Invasive Historique utilisation VNI : 1950 : poliomélite (poumon d’acier) 1985 : myopathie 1989 : décompensation respiratoire hypercapnique 1990 : insuffisance respiratoire aiguë 2000 : chirurgie abdominale

Ventilation Non Invasive chez le patient BPCO Indications +++ décompensation hypercapnique BPCO alternative à la ventilation mécanique situation clinique la plus étudiée  nécessité d’intubation d’environ 60%  mortalité d’environ 50%

BPCO et VNI : objectifs augmentation VC diminution charges inspiratoires modification mode ventilatoire spontanée augmentation Val diminution du travail respiratoire amélioration des gaz du sang pas de complications VM suppression sédation de VM

critères cliniques pour instaurer la VNI quels modes pour le patient BPCO ? Recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 Quelle que soit la cause de la décompensation et l’âge du patient (G1+) Même si le risque d’échec augmente lorsque le pH diminue, la VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+) Mode ventilatoire de première intention : VS-AI-PEP La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-) Consensus 2000, 2007

VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC) - forme la moins complexe de VNI - obtenue avec ventilateur système à débit libre sans valve (pression constante) avec ou sans générateur de débit principe du système « venturi » (Boussignac) - pas de comparaison en situation aiguë des circuits de VS-PEP - l’absence de débit libre peut augmenter le travail respiratoire

VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC) VS-AI-PEP, VACv ou VACp et autres modes assistés - utilisation d’un ventilateur - ventilateurs de réanimation dédiés à la VNI (ventilateurs de transport et ventilateurs de domicile) performants pour la VNI en aigu - monitoring plus adapté aux situations aiguës (affichage des courbes de débit, pressions, volumes) - mode « ventilation d’apnée » sécurité supplémentaire Exigences : - Réglage du trigger inspiratoire, de la pente, du temps inspiratoire maximal ou du cyclage expiratoire - Affichage du volume courant expiré et des pressions

BPCO : Ventilation Non Invasive Avantages Aide Inspiratoire : diminution travail musculaire inspiratoire augmentation du volume pulmonaire VS-AI Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire VS-AI VS AI

BPCO : Ventilation Non Invasive Avantages Pression positive expiratoire : autoPEEP contrebalancée zones hypoventilées recrutées augmentation CRF Auto PEP Pression (cmH2O) P crête P plateau PEEP Temps (Sec)

VNI : Systèmes de déclenchement :Triggers Sensibilité des Valves : délai de réponse Temps Paw  PEPi < 100-120 msec Délai Début effort Ouverture valve

Carré Sinusoidal décéléré Pour une meilleure compréhension des courbes lors de la ventilation mécanique Formes de débit Carré Sinusoidal décéléré 7

Caractéristiques du cycle respiratoire Cons. Tri. Paw Pes V’ VT Caractéristiques du cycle ventilatoire

BPCO : Ventilation Non Invasive Interface patient -ventilateur Pb tolérance masque masque idéal : étanchéité faible espace mort faible poids translucide installation facile maintenance facile et faible coût taille adaptée

BPCO et VNI : masques En situation aiguë, masque nasal et naso-buccal masque nasobuccal : mieux toléré recommandé en 1ère intention G2+ Des complications liées aux masques, telles que la claustrophobie, les lésions cutanées, les fuites et l’intolérance « masque total » ou casque Pb monitoring Vt expiré, espace mort, ré-inhalation embouts buccaux et narinaires non validés en situation aiguë disponibles en plusieurs tailles et modèles afin de s’adapter au mieux à la morphologie du patient garantir une meilleure tolérance Consensus 2000, 2007

BPCO et VNI : circuits Circuits : mono branche à fuite mono branche à valve double branche (mesure directe du volume courant expiré )

Procédure Interface patient masque Adaptation/présentation manuelle Fixation (harnais) du masque Sécurisation souple du masque Contrôle manuel des fuites Appréciation globale du confort Efficacité/adaptation/ventilateur (courbes,Vte, fr, SaO2)

Procédure Interface patient masque « Helmet Cask» Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08. 4 Vent « Gregoretti’s mask » Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84. « Total face mask » Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15. « Integral mask : Inspir’aid» Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863.

Humidification des VAS (ECH) Hypercapnie importante et/ou intolérance de la VNI Humidification des gaz en situation aiguë non documentée Pas d’influence sur les résultats cliniques selon le type Améliorer la tolérance de la VNI ? Température doit être adaptée au mode VNI Pas d’espace mort rajouté pour ECH Filtre Echangeur Chaleur Humidité Humidificateur chauffant Consensus VNI 2000, 2007

BPCO et VNI : surveillance Surveillance clinique signes d’hypoxie /hypercapnie dyspnée tolérance hémodynamique état de conscience du patient stress du patient compliance du patient

BPCO et VNI : surveillance Evaluation respiratoire Fr vers 25 c/mn SaO2 > 90 PetCO2 gaz du sang participation muscles respiratoires obstruction bronchique asynchronisme patient /machine VC expiratoire niv ventilatoire

BPCO et VNI : surveillance Surveillance hémodynamique Fc TA débit cardiaque

BPCO et VNI : surveillance Problèmes interface patient-ventilateur liés pression air insufflé fuites d’air congestion nasal douleurs oreilles/sinus sècheresse nasale/buccale irritation oculaire insuflation gastrique PNO

BPCO et VNI : surveillance Problèmes interface patient-ventilateur inadaptation au masque claustrophobie inconfort, oppression, anxiété érythème facial, ulcération arête nez, réaction allergie

BPCO et VNI : surveillance Soins spécifiques installation du patient soins de bouche, du nez, des yeux O2 lors du choix et adaptation du masque

BPCO et VNI : Réglages Détection fuites à partir du patient : agitation, occlusion bouche à partir du ventilateur : VC insp -VC exp < 20% des fuites courbes de surveillance ventilateur : inspiration prolongée alarmes

BPCO et VNI : réglages Réduire les fuites ajustement masque, serrage, gonflage réglage ventilateur <20 cm H2O AI de 8-10 cm H2O vers 10-18 cm H2O PEP de 0-2 cm H2O vers 3-5 cm H2O FiO2 pour SaO2 entre 85-92% (BPCO sévère) Trigger expiratoire de 30-40% Trigger inspiratoire : 1L/mn Pente d’aide Trop rapide : fuite, inconfort Trop lent : demande non satisfaite

BPCO et VNI : réglages Gérer les fuites résiduelles inspiration prolongée : régler le trigger expiratoire changement mode ventilatoire machine

Kinésithérapie et VNI vérifier état bronchique adaptation à la machine désencombrement avant, pendant, après VNI ventilation Surveillance : clinique, GDS, scope L’idéal : disposer simultanément Pet CO2 et SaO2

BPCO et Ventilation Non Invasive conclusion VNI nombreux intérêts thérapeutiques sélection stricte des patients réglages minutieux surveillance +++ travail d’accompagnement installation et éducation du patient formation du personnel réorganisation des soins temps+++