Dépistage du Cancer du Sein par IRM Dr Anne Tardivon Réunion Groupe de Suivi INCa, le 6 Déc 2007

SENSIBILITE L’IRM avec injection de produit de contraste est la technique d’imagerie la plus sensible dans la détection des cancers infiltrants (faux négatifs < 5%) (performances moindres en cas de lésions in situ). Un travail récent* (monocentrique) montre que l’IRM peut détecter des cancers canalaires in situ avant l’apparition d’anomalie mammographique (meilleure sensibilité)

L’utilisation actuelle de produits de contraste SPECIFICITE L’utilisation actuelle de produits de contraste de bas poids moléculaire est source de faux positifs (spécificité modérée) avec cependant une VPP équivalente à celle de la mammographie. Le moyen actuel d’améliorer cette spécificité est de privilégier cet examen pour des populations à risque élevé de cancer (ont fait, ont, auront)

Mutations Génétiques de Cancer du Sein Femmes porteuses d’une Mutation BRCA1 RA cumulé sur la vie de 65% Risque de 25% avant 45 ans Cancers agressifs (grade III, triple négatif) Femmes porteuses d’une Mutation BRCA2 RA cumulé sur la vie de 45% Risque de 7% avant 45 ans Cancer de « Mme Tout le monde » Mutation p53 (Li-Fraumeni)

Population Générale: 0.5% 1.8% 2.8% 3.2%

Dépistage par IRM Comparé à l’Imagerie Standard Sensibilité de la Mammographie [25-59%] Sensibilité de l’Echographie [33-65%] Sensibilité de l’IRM [71-100%] Spécificités quasi équivalentes VPPs de l’IRM variables (critères différents)

Etudes Nbre Sensibilité Spécificité VPP Warner IRM Mammographie Echographie 236 77% 36% 33% 95.4% 99% 96% 46% 88% 29% Kriege IRM 358 71.1% 40% 90% 95% 7% 8% MARIBS IRM (BRCA1/2) Mammographie (BRCA1/2) 225 92-58 % 23-50% 79-82% 92-94% 14-15% 9-32% Kuhl IRM (BRCA1/2) 43 100% 25% 30% 97.5% 96.9% 91.2% 66.7% 28.6% 17.6% Sardanelli IRM 278 94% 59% 65% 63%

Patiente BRCA1, indemne 3 min 8 min

BRCA2, Indemne CCI Grade II

BRCA1, Indemne (CLCC Lille) Bilan Standard Normal CCIS de haut grade avec nécrose associé à des foyers micro-invasifs

Coût / Efficacité NICE Tranche 30-39 ans Tranche 40-49 ans PAYS-BAS Mutation BRCA1 RA min à 10 ans de 12.3 % Tranche 40-49 ans Mutation BRCA 1 RA min à 10 ans de 20% PAYS-BAS IRM annuelle entre 35-54 ans BRCA1 et BRCA2 + seins denses

IRM et Femmes Mutées Filtre de la consultation d’onco- génétique A partir de 20 ans en cas de mutation p53 (NICE) BRCA : 25 ans (ACS) , 30 ans (NICE) Pas d’âge limite sauf NICE = 49 ans, 54 ans aux Pays-Bas Information des femmes IRM ne se substitue pas aux autres examens d’imagerie Rythme annuel, examens couplés Radiologue spécialisé

Ce Que l’On Ne Sait Pas Rythme des Examens de Dépistage ? A la même période et rythme annuel ? (essai) Tous les 6 mois ? (Standard alternant avec IRM) Jusqu’à quel âge ? Essais prospectifs : 49, 59, 65, 70 ans IRM en fonction de : Densité Mammaire ? Notion d’Annexectomie prophylactique ? Chimioprévention ?

Pas de Mutation Prouvée Absence de Tests ou Tests négatifs

Recommandations ACS pour IRM Accord d’Experts Irradiation thoracique entre 10 et 30 ans - Radiothérapie exclusive, [1966- 1974] Syndrome PTEN et apparentées au 1er degré Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Ryley-Ruvalcaba

Femme non Porteuse d’une Mutation Mutation connue au 1er degré En l’absence de test, PPI = 50% Si test négatif = suivi normal Mutation non connue dans la famille Calcul de probabilité de mutation (PPI) Modèles de Claus, BRCAPRO, Tyrer-Cuzick Basés sur l’histoire familiale Résultats varient en fonction du modèle

Recommandations IRM Femmes non mutées NICE, ACS Mutation connue au 1er degré (femme non testée, PPI 50%) ACS (American Cancer Society) Histoire familiale conférant un RA cumulé de 20-25% (PPI de 20% selon le modèle de Claus) NICE National Institut of Clinical Excellence), [30-39 ans] : RA sur 10 ans > 8% [40-49 ans]: RA sur 10 ans > 20% RA sur 10 ans > 12% + seins denses 2 ATCD 1er degré < 30 ans, 3 < 40 ans, et 4 < 50 ans [30-49 ans]: PPI de mutation BRCA1 ou p53 > 30%

ACS: RA cumulé sur la vie > 20-25% Méta- Analyse d’Oxford 52 études – 58 209 cas, 101 986 témoins Nbre de premier degré atteintes Risque relatif Aucun premier degré 1,00 Une atteinte 1,80 (1,70 – 1,91) Deux atteintes 2,93 (2,37 – 3,63) Trois atteintes 3,90 (2,03 – 7,49) Lancet, 358: 1389, 2000 Toute femme avec 2 ATCD familiaux de cancer du sein au 1er degré et quel que soit l’âge de survenue du cancer devrait bénéficier d’un dépistage par IRM

ACS : Autres Facteurs de Risque Personnels ATCD personnel de cancer du sein ATCD personnels de lésions frontières Seins de forte densité Absence de données dans la littérature - Ni Pour, Ni Contre l’IRM - Gestion au cas par cas…

Evaluation du Risque (GAIL) Race blanche DPR :12-13 ans Enfant = 0 Evaluation du Risque (GAIL) RA à 10 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans Pop Générale RA cumulé 90 ans 1.8% (12.4%) 2.6% (11.2%) 3.6% (9.1%) 1 ATCD au 1er degré 2.2 % (18.8%) 3.8% (16.8%) 5.6% (13.9%) HEA (24.5%) 5 % (21.3%) 7.4% (17.7%) 2 ATCD au 1er degré (>1) (30.7%) 6.8% (27.7%) 10% (23.2%) HEA + 1 ATCD au 1er degré (39%) 8.6% (34.3%) 12.8 % (28.9%)

IRM Dépistage et lésions frontières HCA, HLA (n= 126) ou CLIS (252) 48% avec IRM > 1 (moyenne 2.6) Significativement + jeune, ATCD familiaux + 25% avec biopsies 84% basées sur IRM -> 13% de cancers (n= 5, CLIS) 1% de tous les examens IRM 48% ont au moins une IRM ACR3 = suivi rapproché 28% de tous les examens IRM Port ER et al. Annals of Surg Oncol 2007; 14: 1051-7

Conclusion IRM dépistage acquise pour femmes mutées Protocoles de dépistage imagerie Jusqu’à quel âge ? IRM dépistage chez femmes non mutées Histoire familiale à partir de quelle PPI ? (20%, 40% ?) IRM de dépistage pour ATCD personnels/ Densité Besoin d’essais cliniques Discussion bénéfices/risques Information sur performances de l’IRM

Sous Quelles Conditions ? Prise en charge de qualité multidisciplinaire Médecin référent Radiologue expert en imagerie du Sein Protocole IRM optimal Possibilité de faire des prélèvements sous IRM

Sous Quelles Conditions ? ACR practice guidelines www.acr.org Filtre de la CS d’onco- génétique Accès à mammo /écho/ interventionnel (stéréo, écho) Breast Imaging Center of Excellence (accréditation) Ajout de l’interventionnel guidé par IRM Programme d’accréditation IRM Minimum de 50 examens / an Points de CME ACRIN: 50 examens IRM, ≥ 5 biopsies sous IRM