La crise suicidaire : repérer et prendre en charge Section 11 - Transparents La crise suicidaire : repérer et prendre en charge Stéphanie MARTIGNONI – Psychologue clinicienne Marcel DJELASSI - IDE Centre d’Accueil Psychiatrique Hôpital Saint Roch - Nice IFSI – CHU de Nice, 2 avril 2009

Section 11 - Transparents Suicide = priorité de santé publique Retard pris par France Programme National de Prévention

La formation nationale Section 11 - Transparents La formation nationale Détecter et favoriser la prise en charge de la souffrance psychique qui pourrait conduire à un acte suicidaire Reconnaître l’état de crise Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? Stratégies et séquences d’intervention Améliorer la prise en charge des suicidants

Section 11 - Transparents Le problème Plus de 11 000 décès par an 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments Plus de 60 000 endeuillés 160 000 tentatives de suicide par an DES CAUSES MULTIPLES PAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

Tentative de suicide (TS) Section 11 - Transparents Tentative de suicide (TS) « un acte non fatal, dans lequel le sujet met en œuvre délibérément un comportement inhabituel qui, sans une intervention extérieure, peut le blesser, … ou qui absorbe volontairement une substance de façon excessive par rapport à la posologie prescrite ou reconnue habituellement comme thérapeutique, et dont le but est d’amener des changements que le sujet désire par les conséquences actuelles ou attendues de cet acte ». OMS

Section 11 - Transparents UN MODELE PRE-SUICIDAIRE Action POUR S ’ENTENDRE IDEES SUICIDAIRE POUR AGIR Action TENTATIVE ET POUR EVALUER SUICIDANT Action

Section 11 - Transparents Les objectifs Les décès par suicide (11300) Les endeuillés (60 000 ?) Les tentatives de suicide (160 000 ?) Les crises suicidaires (1000 000 ?) Les troubles psychiatriques (12 000 000) Les situations déstabilisantes (???) Le bien-être (60 000 000)

Section 11 - Transparents EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE

Section 11 - Transparents Repérer les facteurs personnels, socio-familiaux, environnementaux actuels et passés qui sont plus souvent retrouvés chez les personnes en crise suicidaire

Modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86) Section 11 - Transparents Modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86) Trouble psychiatrique Facteurs biologiques Environnement Psychosocial, évènements de vie Génétique et Histoire familiale Traits de personnalité

Section 11 - Transparents Facteurs de risque

Section 11 - Transparents Age - Sexe Moyen d’éviter une mauvaise mort ou une lente agonie? Thanatophobie Age = facteur chez l’homme++ Les hommes se suicident plus Solitude Maladie somatique Difficultés financières

Facteurs environnementaux Section 11 - Transparents Facteurs environnementaux Saison? Débuts de mois Climat social Souvent dégradé dans les périodes précédant la crise Cause ou conséquence de la souffrance psychique? Intégration sociale Isolement (veuvage) « Peu d’amis ou de confidents » Phobie sociale Peu de personnes jugées « importantes » au sein de l ’entourage

Facteurs environnementaux Section 11 - Transparents Facteurs environnementaux Climat relationnel mauvais (plus que structure familiale) Violences verbales et/ou abus physiques, rejet, maltraitance, « perte de la dignité » Négligence, désintérêt (« manque d’échange émotif ») Alcoolisme et violences chez proche

Section 11 - Transparents Troubles dépressifs Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir été présents chaque jour pendant au moins deux semaines Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être présents pour que le diagnostic de dépression majeure soit considéré

Section 11 - Transparents Troubles dépressifs humeur ou irritabilité diminution notable d ’intérêt ou de plaisir dans la vaste majorité des activités perte ou gain de poids importants Trouble du sommeil, insomnie ou hypersomnie

Section 11 - Transparents Troubles dépressifs agitation ou ralentissement psychomoteurs énergie réduite ou fatigue sentiment d’inutilité ou de culpabilité diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide

Section 11 - Transparents Dépression et suicide Chez les personnes décédées plusieurs étaient en contact avec des services professionnels 75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment du décès (très peu avec traitement adéquat) 18% ont vu un professionnel le jour du décès 39% lors de la semaine précédant le décès 66% lors des trois mois précédant le décès Chiffres plus faibles chez adolescent et adulte jeune

Section 11 - Transparents Dépression et suicide Dépression dans plus de 85% des suicides Souvent masquées et déformées / adulte jeune Plaintes somatiques, « hypocondrie » Anxiété, troubles du sommeil Retrait et indifférence affective Comportements d’irritabilité ou agressivité Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas Sous -exprimée par la personne âgée Mal diagnostiquée et mal traitée

Section 11 - Transparents Trouble bipolaire Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)

Section 11 - Transparents Anxiété - panique 20% des personnes ayant des états de panique ont fait des tentatives de suicide Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7%

Trouble de la personnalité Section 11 - Transparents Trouble de la personnalité 10% des patients avec troubles d’état limite se suicident 95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi présence de comorbidité (Axe I): dépression majeure, abus de substance ou les deux.

Abus et dépendance- Alcool, psychotropes Section 11 - Transparents Abus et dépendance- Alcool, psychotropes Plus d’hommes que de femmes Beaucoup de comorbidité associée (dépression++, trouble personnalité) Recherche de réduction de la souffrance psychologique liée aux conflits, aux problèmes socio-familiaux, à la perte d’estime de soi ou d’espoir (« automédication ») Comportement d’imitation, d’entraînement Effet désinhibiteur ==> passage à l’acte

Evènements de vie stressants Section 11 - Transparents Evènements de vie stressants Pertes Réelles (départs, deuil) - Dates anniversaires, Toussaint Pertes symboliques (rupture, changement de domicile, placement) Pertes des rôles (départ des enfants ou petits enfants) Réactivation des pertes antérieures Affections somatiques

Evènements de vie stressants Section 11 - Transparents Evènements de vie stressants Conflits interpersonnels Selon l’âge, parents, enfants, conjoint mais aussi frères et soeurs Perception d’honte et d’humiliation Problèmes sociaux Menaces par rapport au logement Problèmes financiers Problèmes légaux ou disciplinaires (humiliation ressentie, rejet des proches)

Section 11 - Transparents Antécédents de TS 40% des personnes faisant une tentative de suicide ont fait une tentative antérieure 13 à 35 % récidivent sur une période de 2 ans Nordstrom, 1995

Modélisation de la crise suicidaire Section 11 - Transparents Modélisation de la crise suicidaire

Reconnaître l’état de crise Section 11 - Transparents Reconnaître l’état de crise La personne est submergée par les émotions La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés La perception de la réalité est embrouillée Elle se centre sur des solutions inadaptées

Section 11 - Transparents Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte Désorganisation Récupération Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines Temps

Section 11 - Transparents Modélisation de la crise suicidaire Solutions inefficaces ou inadéquates Passage à l ’acte ? Solution ? ? Solution Solution Suicide Solution Suicide Solution Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Solution Suicide Recherche active de solutions Flash Messages indirects Idées fréquentes Baisse d ’estime de soi Ruminations Messages verbaux

L’intervention de crise Section 11 - Transparents L’intervention de crise Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions et les valider Évaluer le risque, l’urgence, la dangerosité Distinguer crise psychosociale et crise en lien avec un problème de santé mentale Intervenir et orienter si nécessaire

L ’intervention de crise Section 11 - Transparents L ’intervention de crise Objectif : L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème Comment désamorcer ? Évaluation du potentiel suicidaire Formulation de la crise Arrêt du processus auto-destructeur

Stratégies et séquences d’intervention Section 11 - Transparents Stratégies et séquences d’intervention 1. L’établissement d’un lien de confiance entre un ou des intervenants et la personne suicidaire 2. L’évaluation rapide et efficace du risque et de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire 3. L’évaluation du facteur précipitant 4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer le sentiment de détresse (1) L’établissement d’un lien de confiance entre un ou des intervenants et la personne suicidaire Cette dimension relève beaucoup des compétences individuelles de chaque intervenant. La capacité d’accueil et d’ouverture à l’autre, la capacité d’empathie à l’égard de la personne suicidaire et du projet de suicide, la capacité qu’aura l’intervenant de se lier à une personne agressive plutôt que de réagir de manière défensive, et la capacité de mettre en mots ce que vivent les personnes désespérées et silencieuses feront toute la différence au moment de l’intervention en phase de crise. (2) L’évaluation rapide et efficace du risque et de l’urgence suicidaire et de la dangerosité du scénario suicidaire. L’évaluation doit être immédiate afin d’amorcer une intervention d’urgence. Lorsque la personne suicidaire est en crise, elle peut être en proie à une panique intense et vivre de grands moments d’angoisse. Il se peut qu’elle veuille réduire son malaise rapidement. Elle est généralement empressée d’obtenir de l’aide et, par le fait même, très motivée à recevoir du soutien afin de résoudre son problème et ainsi régler la situation. L’intervention doit être immédiate parce que l’urgence d’agir est souvent présente. Il est important de saisir la demande d’aide lorsqu’elle est exprimée, car l’ambivalence du geste suicidaire peut permettre une résolution de la crise. (3) L’évaluation du facteur précipitant. Ce dernier s’est habituellement produit quelques semaines avant la crise et peut se traduire par un ou plusieurs événements ayant engendré une réaction en chaîne. Cet événement déclencheur peut aussi bien faire partie de la sphère sociale que de la vie intra psychique de l’individu. Toutefois, il peut être difficile à reconnaître pour l’intervenant, puisque la personne elle-même est parfois inconsciente de la nature des éléments qui ont précipité sa crise. Or, il importe de bien le cerner afin d’évaluer le type de crise : de nature psychosociale ou de nature psychiatrique. (4) Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer le sentiment de détresse L ’intervenant doit permettre à la personne d’exprimer ses sentiments quant à ce qu’elle vit. Il faut adopter une attitude d’acceptation, de soutien et de non-jugement envers celle-ci afin qu’elle puisse laisser libre cours à ses émotions. Par l’expression des émotions, l’intervenant peut valider la détresse de la personne suicidaire; ce faisant, il crée un lien avec la personne qui souffre puisqu’il se positionne comme témoin à la souffrance de l’autre. En agissant de la sorte, l’intervenant brise l’isolement dans lequel se situe la personne suicidaire. Ainsi, puisque la personne se sent alors un peu mieux comprise, un peu moins seule, sa propre souffrance pourra maintenant lui apparaître humainement supportable. Seulement à ce moment-là pourra-t-elle envisager d’entreprendre d’autres actions.

Stratégies et séquences d’intervention Section 11 - Transparents Stratégies et séquences d’intervention 5. La formulation de la crise 6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire 7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme 8. L’après-crise (5) La formulation de la crise. À cette étape, l’intervenant tente d’expliquer de façon compréhensible sa perception de ce qui arrive à la personne qui le consulte. Cette formulation porte sur l’identification et la signification des facteurs précipitants et sur les mécanismes d’adaptation disponibles, ainsi que sur l’exploration de ce qui pourrait être entrepris pour mettre en place de nouveaux mécanismes. L’intervenant élabore une stratégie d’action qu’il suggère à la personne sous la forme d’une entente pour les prochaines consultations et il propose de nouvelles solutions à la crise. (6) Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire L’intervention de crise doit avoir pour but de briser l’isolement dans lequel se confine souvent une personne suicidaire, et d’élargir son réseau social. Dans tout processus de résolution de crise, il importe de bien reconnaître les ressources disponibles afin de pouvoir les mobiliser et les mettre à contribution lorsque nécessaire. La mobilisation du réseau peut s’avérer efficace pour désamorcer une crise aiguë. Offrir des solutions de rechange valables consiste à : (1) établir et préciser avec la personne suicidaire des démarches qui permettront de diminuer le niveau de tension ou de malaise; (2) rechercher des orientations adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire; (3) planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte; (4) accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles (Morissette, 1984). (7) Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme Il est souvent bénéfique d’établir une entente claire entre l’intervenant et la personne suicidaire. Cet accord, qui lie la personne à l’intervenant, doit viser à modifier concrètement la situation et peut constituer une entente de non-suicide ou un report de l’échéance du passage à l’acte suicidaire. Durant cette “ période d’accalmie ”, la personne dispose de temps pour réaliser les démarches prévues et cheminer graduellement vers une résolution positive de la crise. Les démarches prévues doivent être claires et précises, et elles ne doivent pas submerger les ressources de la personne suicidaire. Un suivi doit également être planifié dans un bref délai, souvent en moins de 24 heures, et un numéro d’urgence (accessible 24 heures par jour) doit aussi être remis à la personne suicidaire. (8) L’après-crise Peu de temps après une crise aiguë, il est possible d’observer une légère amélioration. Au même moment, il est fréquent de voir les membres de l’entourage et les intervenants se démobiliser. Il est normal de vouloir reprendre son souffle et de chercher à laisser à la personne suicidaire un répit, un moment d’intimité, etc. Cependant, si la personne suicidaire vient de retrouver un peu son souffle, elle demeure tout de même dans un état vulnérable. Cette personne a le sentiment d’avoir encore beaucoup de chemin à parcourir pour retrouver l’équilibre antérieur et un bien-être réel, et ce sentiment peut la plonger dans un profond découragement. La période qui suit une crise suicidaire est considérée comme une période à risque de récidive.

Les principes directeurs Section 11 - Transparents Les principes directeurs L’intervention doit être immédiate L’intervention doit responsabiliser la personne suicidaire L’intervention doit être active L’intervention doit viser l’établissement d’une bonne relation avec la personne suicidaire L’intervention doit viser à transmettre l’espoir L’intervention ne doit pas se faire en solitaire

Pistes d ’intervention Section 11 - Transparents Pistes d ’intervention Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » Écouter et permettre l’expression des émotions « Dites-moi ce qui vous fait mal au point où vous voudriez vous suicider. »

Pistes d’intervention Section 11 - Transparents Pistes d’intervention Faire preuve de respect et être directif Se centrer sur la crise actuelle Transmettre l’espoir Briser l’isolement Offrir des alternatives valables

Offrir des alternatives valables consiste à : Section 11 - Transparents Offrir des alternatives valables consiste à : 1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même; 2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire;

Offrir des alternatives valables consiste à : Section 11 - Transparents Offrir des alternatives valables consiste à : 3- Planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte 4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles

Pistes d’intervention auprès de la famille Section 11 - Transparents Pistes d’intervention auprès de la famille Programme visant à renforcer des facteurs de protection (entraînement à la résolution de problème, relations interpersonnelles) Mieux informer la famille et les parents des signes associés à la santé mentale Programmes de postvention destinés aux familles

Pistes d’intervention associées à l’âge Section 11 - Transparents Pistes d’intervention associées à l’âge Orienter des personnes à risque vers des professionnels de la santé mentale Favoriser la consommation non dangereuse d’alcool Réduire l’accès aux moyens Soutenir les personnes endeuillées par suicide

Facteurs de risque de suicide Section 11 - Transparents Facteurs de risque de suicide Facteurs de risque tertiaires Sexe masculin Grand âge Périodes symboliques Facteurs protecteurs Sentiment de responsabilité / famille, conjoint Crainte de désapprobation sociale Stratégies d ’adaptation Peur de la mort Références morales et religieuses Facteurs de risque secondaires Deuil Isolement relationnel et familial Conflits familiaux Maladies physiques, perte d’autonomie Evènements sévères ou stressants Passage à l ’acte d ’après Walter, 2000 Facteurs de risque primaires Troubles psychiatriques antérieurs ATCD suicidaires Intention suicidaire, désespoir Alcool, polymédications

Triple évaluation du potentiel suicidaire Section 11 - Transparents Triple évaluation du potentiel suicidaire L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriée Évaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité Pour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé L’évaluation du potentiel suicidaire : L’évaluation du potentiel suicidaire constitue la première étape de l’intervention. Elle consiste essentiellement en la cueillette d’information. Il s’agit d’écouter la personne suicidaire raconter sa trajectoire de vie avec toutes les pertes qui y sont rattachées. Ces informations permettent de définir le problème actuel et de déterminer l’élément déclencheur de la crise ainsi que les autres éléments qui affectent les capacités de la personne de résoudre sa situation actuelle. Plusieurs instruments de mesure standardisés peuvent être utilisés (p. ex. : Échelle de dépistage du risque suicidaire (EDRS), Échelles des idéations suicidaires de Beck (EISB), Échelle de probabilité de suicide (EPS),etc. La tâche pour les intervenants en situation de crise est lourde et exigeante. En effet, les intervenants doivent repousser l’échéance du passage à l’acte tout en concevant un plan de traitement, reconnaître les intentions de la personne en crise et discerner tous les éléments (tels que les abus d’alcool, de drogue, de médicaments, les tentatives de suicide antérieures, les antécédents psychiatriques ainsi que les problèmes de santé mentale existant dans la famille) qui augmentent le risque suicidaire. Ce type d’évaluation tente de déceler une comorbidité symptomatique, c’est-à-dire qu’il cherche à établir la présence de plusieurs difficultés de santé mentale chez l’individu et/ou des problèmes de comportement qui peuvent produire des interférences au moment de l’intervention. L’intervention est différente lorsqu’une personne suicidaire présente plusieurs pathologies, car le risque de suicide augmente (la démence et le retard mental constituent des exceptions).

Évaluation du risque suicidaire Section 11 - Transparents Évaluation du risque suicidaire L’évaluation du risque doit permettre de reconnaître les intentions suicidaires, de considérer les éléments du passé pouvant influencer le processus suicidaire : facteurs individuels, familiaux, psychosociaux L’évaluation permet de cerner des pistes concrètes et directes d’intervention

Évaluation de l’urgence suicidaire Section 11 - Transparents Évaluation de l’urgence suicidaire Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir

Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire Section 11 - Transparents Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et l’accès direct aux moyens Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence