Traitement et suivi du diabétique de type 2 Dr PH. Ducluzeau Département de Diabétologie-Nutrition Médecine B, CHU-ANGERS

DIABÈTE Diabète type 1 & diabète type 2 Décès : 6° Cause Espérance de vie : Diminuée de 5 à 10 ans Insuffisance Rénale : 1° cause Neuropathie et/ou artériopahtie 40 à 50% des patients DIABÈTE Cécité : 1° cause Mal Perforant Plantaire Mortalité cardio-vasculaire : Risque augmenté de +/- 3 fois Amputation : 1° cause

Prise en charge « multiple » Maladie chronique Causes multifactorielles ++++ habitude de vie Objectifs variés À réévaluer dans le temps Soutien psychologique

Maladie aiguë / chronique Efficacité prime Possibilité de différer Equipe médicale Soignant isolé Patient passif Patient actif (coopérant ou non) EDUCATION

Education / Information Rôle des intervenants Enseigner, ce n’est pas montrer. C’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveau J’écoute J’oublie Je vois Je me souviens Je fais J’apprends

Soins : clinique / prescription Rôles des intervenants Ils informent documents Ils éduquent outils Ils soutiennent, réconfortent, encouragent écoute +++ empathie Soins : clinique / prescription

Les acteurs concernés par la prise en charge des patients diabétiques de type 2 Associations de patients Biologistes Médecins généralistes Pharmaciens Diététicien(ne)s Kinésithérapeute Assistantes sociales Autres spécialistes Cardiologue Neurologue Néphrologue Ophtalmologue Podologue Psychiatre Tabacologue/alcoologue Médecin du sport Endocrinologues Infirmier(e)s

De nombreux intervenants centrés sur le patient PROFESSIONNELS Médecins PATIENTS (groupes) Personnels infirmiers Para-médicaux : kinésithérapeutes Podologues Pharmaciens Prothésistes MALADE ASSOCIATIONS MEDIAS

Cas clinique : cs pour asthénie diurne Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² ) Tabac = 0 Activité physique : jardine 2h/semaine AF : Mère DT2 + HTA AP : HTA traitée depuis 3 ans Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation permanente de soif, Poids stable depuis 1 an. Examen clinique TA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolis , Pouls périphériques +, pas de souffle vascu TT : 104 cm, TH : 96 cm Intertrigo pied droit

Biologie à jeun Triglycérides 6.5 g/l HDL-cholestérol 0,27 g/l LDL-cholestérol 0.5 g/l Glycémie à jeun 2.5 g/l HbA1c 9.2 % Créatinine 130 µmol/l Natrémie 124 mmol/l Kaliémie 3.2 mmol/l CRP 5 mg/l

Question 1 : Quel est votre diagnostic ?

Question 2 : Quels sont les grands principes de la prise en charge de ce patient ?

A reprendre ensemble à chaque cs Axes thérapeutiques Diététique: éducation alimentaire Activité physique: conseils personnalisés Addictions: Tabac, Alcool, TCA… Pharmacologique: ADO, Insuline A reprendre ensemble à chaque cs

Question 3 : Quels conseils alimentaires proposez-vous ?

Prise en charge nutritionnelle Contrôler les apports en graisses Régulariser les apports en glucides complexes et les adapter à l'activité physique Favoriser les aliments de faible densité énergétique et de forte densité nutritionnelle Adapter l'alimentation au rythme de vie du patient Fixer un objectif d'équilibre global et non un équilibre "absolu" En conclusion, les recommandations pour une alimentation permettant de contrôler le poids portent avant tout sur un contrôle des apports en graisses et en glucides complexes, en les adaptant au niveau d ’activité physique. Elles préconisent de favoriser des aliments de faible densité énergétique comme les légumes, les fruits et les laitages. L’objectif est d’adapter l’alimentation au rythme de vie des patients, mais surtout de leur apprendre à structurer correctement leur repas. Il s’agit aussi de fixer des objectifs d ’équilibre global pouvant se répartir sur la journée ou sur deux jours et non un équilibre absolu basé sur le seul repas.

Prise en charge nutritionnelle Pas de régime +++, modification des habitudes Les nutriments: diminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexes - glucides 50 à 55 % - lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI - protides 10 à 15 % Les quantités Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Kcal) Répartis en 3 à 4 repas Les repas: cuisiné, dans une ambiance positive

Question 4 : Quel autre message éducatif est important ?

Lutter contre la sédentarité Def = moins de 15 minutes de marche / jour Activité modérée, répétée au quotidien Applicable Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur…. Objectif = Plus de 30 minutes de marche rapide par jour

Question 5 : Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ? Argumenter

Les diabètes PHG accrue Résistance à l'insuline Défaut de Sécrétion d'insuline C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

Obésité infantile et insulino-résistance Sinha R. NEJM 2002, 346, 802-10.

Dans les tissus non-adipeux Bilan énergétique positif Nombre et Taille Des adipocytes Génétique Métabolique mécanique LIMITATION Accumulation de TG Dans les tissus non-adipeux Insulinorésistance Diminution de l’utilisation du glucose: LIPOTOXICITE GLUCOTOXICITE Génétique ATCDf DT2 hyperglycémie Insulinopénie

Equilibre insulino-sécrétion & insulino-résistance DT type 2 déséquilibré DT type 2 ancien DT post pancréatique DT type 1 Pancréatectomie totale DT type 2 « naissant » Syndrome métabolique Sécrétion d’insuline Age ATCDf de DT2 DT2 sujets agés > 75 ans Insulino-résistance Graisse viscérale Activité musculaire

Question 5 : Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ? Argumenter

CIA: Insuffisance Rénale (FG < 50mlmin) LES BIGUANIDES   Les différentes formes pharmaceutiques de la metformine _________________________________________________________ Nom produit dosage Glucophage 850 chlorhydrate de metformine 850 mg Glucophage 1000 chlorhydrate de metformine 1000 mg Stagid 700 embonate de metformine 280 mg Metformine 850 chlorhydrate de metformine 850 mg Posologie : jusqu’à 3000 mg/j Effets secondaires : Troubles digestif CIA: Insuffisance Rénale (FG < 50mlmin)

LES GLITAZONES (ou Thiazolidinediones)   _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour Actos pioglitazone 15 et 30 mg 30 mg Avandia rosiglitazone 4 et 8 mg 4 à 8 mg Posologie : Prise unique Effets secondaires : Prise de poids (graisse souscutanée) OMI (infiltration interstitielle) Cytolyse hépatique CI : Insuffisance cardiaque, hépatique

Quels seront vos objectifs concernant l ’équilibre du diabète ?

Objectifs glycémiques Variable en fonction du sujet Age Complications Grossesse Pour une HbA1C<= 7% GAJ< 1,30g/l GPP< 1,60g/l

Equilibre glycémique et complications Durée d'exposition (date du diagnostic) Quel marqueur de surveillance? Glycémies HbA1C

Question 6 : Trois ans après l ’HbA1c remonte à 8.5 % alors que l ’ensemble de la prise en charge a été efficace, d ’ailleurs le patient à récemment encore perdu 5 kg pour atteindre ce jour 69 kg. Que proposez-vous ?

• Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie intermédiaire _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour Daonil faible 1,25 glibenclamide 1,25 mg 1,25 à 3,75 mg Hemi-Daonil 2,5 glibenclamide 2,5 mg 1,25 à 15 mg Daonil 5 glibenclamide 5 mg 2,5 à 15 mg • Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue (Prise unique) Amarel glimépéride 1, 2, 3, 4 mg 1 à 6 mg Diamicron 30 glicazide 30 mg 30 à 120 mg • Glinides à demi-vie courte (seul autorisés dans l ’IR) _________________________________________________________ Novonorm répaglinides 0.5, 1, 2 mg 1 à 12 mg

Sulfamides hypoglycémiants et glinides Stimule l’insulinosécrétion en réponse à l’hyperglycémie Fermeture des canaux potassiques ATP dépendant des cellules beta Posologie : Selon l’équilibre G Effets secondaires : Hypoglycémie Allergie cutané rare IRC : demivie courte

LES INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES   _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour Glucor acarbose 50 et 100 mg 150 à 300 mg Diastabol miglitol 50 et 100 mg 150 à 300 mg Effets secondaires : Flatulence

Traitement médicamenteux du diabète de type 2: ADO Biguanides Glitazones Sulfamides Inhibiteurs a-glucosidases Glinides

Régulation du contrôle glycémique par les incrétines (GLP-1 et GIP) Effets sur la fonction des cellules pancréatiques Ingestion d’aliment  Insuline Glucose dépendante par les cellules β (GLP-1 et GIP)  captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux Tube digestif Libération des incrétines par le TD Pancréas Beta cells Alpha cells Les incrétines (GLP-1 et GIP) ont un rôle régulateur sur l’homéostasie du glucose au travers de ses effets sur les cellules . La présence d’aliments dans le TD stimule rapidement la libération d’incrétines : GLP-1 est libéré par les cellules du TD distal (iléon et colon), et le GIP par les cellules K du TD proximal (duodénum).1,2 Ensemble, ces incrétines ont plusieurs actions bénéfiques parmi lesquelles la réponse insulinique des cellules  du pancréas et la diminution de la production de glucagon par les cellules  du pancréas quand la glycémie s’élève 3,4 L’augmentation de l’insuline améliore la captation du glucose par les tissus périphériques (muscle et tissu adipeux) . L’association de l’augmentation de l’insuline et de la diminution du glucagon diminue la production hépatique de glucose.5 Contrôle du glucose plus stable GLP-1 et GIP activés  libération de Glucose dans le sang par le foie Glucagon Glucose dépendante par les cellules  (GLP-1) Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. References: 1. Brubaker PL, Drucker DJ. Minireview: Glucagon-like peptides regulate cell proliferation and apoptosis in the pancreas, gut, and central nervous system. Endocrinology. 2004;145:2653–2659. 2. Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372. 3. Zander M, Madsbad S, Madsen JL, Holst JJ. Effect of 6-week course of glucagon-like peptide 1 on glycaemic control, insulin sensitivity, and β-cell function in type 2 diabetes: A parallel-group study. Lancet. 2002;359:824–830. 4. Drucker DJ. Biological actions and therapeutic potential of the glucagon-like peptides. Gastroenterology. 2002;122:531–544. 5. Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Type 2 diabetes mellitus. In: Larsen PR, Kronenberg HM, et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2003:1427–1483. 6. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

”L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2 Sujets contrôle Glucose per os Diabètiques de Type 2 Isoglycémie par glucose IV 20 20 15 15 glycémie (mmol/L) Venous plasma glucose (mmol/L) 10 10 5 5 L’effet incrétine est diminué dans le diabéte de type 2 A glycémie égale, une charge glucidique entraîne une plus grande réponse insulinique si elle est donnée par voie orale que par voie veineuse. On appelle ce phénomène “l’effet incrétine” parce qu’il est attribué à la libération d’incrétines qui a lieu après une charge glucidique orale, mais pas après une charge intraveineuse 1-3 Chez l’homme et dans des modèles animaux, des études ont démontré que les incrétines GLP-1 et GIP sont responsables de la plus grande partie de cet “effet incrétine” 2 Chez le diabétique de type 2, l’effet incrétine est diminué (n=14) en comparaison au sujet métaboliquement sains (n=8).4 Sur ces graphiques, le profil glucidique obtenus après charge orale ou IV étaient très semblables aussi bien chez les sujets sains que chez les diabétiques 4 En bas de la diapositive, la stimulation de la sécrétion des cellules bêta qui se traduit par une augmentation des concentrations d’insuline immunoréactive (IR) : le pic d’augmentation d’insuline plasmatique est retardé et diminué, et l’effet incrétine nettement moins important chez le diabétique de type 2, 6 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 80 Effet incrétine Normal 80 Effet incrétine diminué 60 60 Insuline IR (mU/L) 40 Insulin (mU/L) 40 * 20 * 20 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 Temps (min) Temps (min) *p≤0.05. Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52. References: 1. Vilsbøll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2004;47:357–366.  2. Brubaker PL, Drucker DJ. Minireview: Glucagon-like peptides regulate cell proliferation and apoptosis in the pancreas, gut, and central nervous system. Endocrinology. 2004;145:2653–2659. 3. Holst JJ, Gromada J. Role of incretin hormones in the regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287:E199–E206. 4. Drucker DJ. Biological actions and therapeutic potential of the glucagon-like peptides. Gastroenterology. 2002;122:531–544. 5. Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372. 6. Nauck M, Stöckmann F, Ebert R, et al. Reduced incretin effect in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986;29:46–52.

Libération de GIP et GLP-1 intestinales L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de GLP-1 et GIP biologiquement actives Repas Enzyme DPP-4 Inhibiteur de la DPP-4 Libération de GIP et GLP-1 intestinales L’inhibition de la DPP4 augmente la concentration de GLP-1 et de GIP biologiquement active. Après libération par les cellules L dans le TD distal (ilèon et colon), le GLP-1 est rapidement dégradé par la DPP-4.1,2 La DPP-4 est située dans les bordures en brosse des cellules intestinales et rénales ainsi qu’à la surface des capillaires et sous forme soluble dans le plasma.3 La DPP-4 sépare les résidus N-terminaux des amino-acides du GLP-1 (7–36).1,4,5. Le peptide tronqué N-terminal du GLP-1 (9–36) n’a pas d’activité insulinotropique. La demi-vie du GPL-1 (7–36) intact et biologiquement actif est de 2 à 3 minutes.3,6 Comme le GLP-1, le GIP (1–42) est dégradé par la DPP-4 après sa libération dans la circulation,avec formation d’un peptide tronqué dans la partie N-terminale et inactive , le GIP (3–42).7 Des études in vivo ont mis en évidence une conversion de plus de la moitié du GLP-1 et du GIP en forme biologiquement inactive dés approximativement la 2ème minute de perfusion.2 L’inhibition de la DPP-4 permet de prévenir cette dégradation rapide des incrétines GLP-1 et GIP en forme inactive, prolongeant ainsi la persistance des formes biologiquement active de GLP-1 et de GIP.7-9 GIP (1–42) GLP-1 (7–36) Active Métabolites GIP (3–42) GLP-1 (9–36) Rapide inactivation (≤2 min) Activité de GIP et GLP-1 Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585–3596; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135–4141. References: 1. Deacon CF, Nauck MA, Toft-Nielsen M, Pridal L, Willms B, Holst JJ. Both subcutaneously and intravenously administered glucagon-like peptide I are rapidly degraded from the NH2-terminus in type II diabetic patients and in healthy subjects. Diabetes. 1995;44:1126–1131. 2. Kieffer TJ, McIntosh CHS, Pederson RA. Degradation of glucose-dependent insulinotropic polypeptide and truncated glucagon-like peptide 1 in vitro and in vivo by dipeptidyl peptidase IV. Endocrinology. 1995;136: 3585–3596. 3. Vilsbøll T, Krarup T, Deacon CF, et al. Reduced postprandial concentrations of intact biologically active glucagon-like peptide 1 in type 2 diabetic patients. Diabetes. 2001;50:609–613. 4. Deacon CF, Johnsen AH, Holst JJ. Degradation of glucagon-like peptide-1 by human plasma in vitro yields an N-terminally truncated peptide that is a major endogenous metabolite in vivo. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957. 5. Weber AE. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of diabetes. J Med Chem. 2004;47:4135–4141. 6. Meier JJ, Nauck MA, Kranz D, et al. Secretion, degradation, and elimination of glucagon-like peptide 1 and gastric inhibitory polypeptide in patients with chronic renal insufficiency and healthy control subjects. Diabetes. 2004;53;654–662. 7. Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372. 8. Drucker DJ. Therapeutic potential of dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100. 9. Pospisilik JA, Stafford SG, Demuth H-U, et al. Long-term treatment with the dipeptidyl peptidase IV inhibitor P32/98 causes sustained improvements in glucose tolerance, insulin sensitivity, hyperinsulinemia, and beta-cell glucose responsiveness in VDF (fa/fa) Zucker rats. Diabetes. 2002;51:943–950.

Question 7 : 7 ans plus tard, son HbA1c remonte à 9.4 %, il se sent très faible et se lève 4 fois la nuit pour uriner. Qu’en pensez-vous ? Que faite vous ?

Schéma à 2 injections Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix

Sulfamides hypoglycémiants Sujet diabétique avec surpoids Régime hypocalorique hypolipidique associé à de l’activité physique insuffisant (HbA1c > 7%) metformine 1700 à 3000 mg/j Surpoids essentiellement intra-abdominal Surpoids réparti sur l’ensemble du corps et/ou ATCD familiaux de DT2 metformine + Thiazolininediones Sulfamides hypoglycémiants insuffisant Insulinothérapie type Bedtime : ADO la journée et NPH au couché Insulinothérapie permanente (mélange prémixé matin et soir) +/- metformine

Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2 Gly Insuline Mono-thérapie Bi-thérapie Années de suivi

Les progrès dans les insulines Arrêt des insulines animales Origine biogénétique Cinétique modulable Conditionnement flacon ou cartouche Utilisation fractionnée

Analogues d'action rapide Humalog (insuline Lispro, Lilly) Novorapid (insuline Aspart, NovoNordisk)

Insulines d'action intermédiaire INSULATARD Hmge (NovoNordisk) UMULINE NPH (Lilly) INSUMAN NPH (Aventis)

Mélanges rapide-intermédiaire MIXTARD 10, 20, 30, 40, 50 UMULINE PROFIL 20, 30 Rapide NPH 30% 70% 50% 50%

Insuline d'action lente LANTUS Aventis (sept 2003)

Analogues de l’insuline Glargine Détémir Insuline NPH Insuline rapide Insuline Humalog ou Novorapid 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Durée d’action (hrs)

Schéma à 2 injections Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix

Schéma à 4 injections Rapide ou Ultra-rapide retard Ultratard Umuline Zinc Lantus retard 22h

Pompe à insuline sous-cutanée Réservoir d'insuline rapide ou analogue rapide Débits de base programmables Bolus manuels Changements de cathéters et réservoirs Autosurveillance intensifiée   Vers la pompe implantable?

Question 8 : Quelle surveillance clinique et biologique proposez-vous ?

Le suivi du patient Diabétique de type 2 Tous les trois mois (MG/MS) Poids et tour de taille, pieds +++ Equilibre glycémique et tensionnel : jour le jour (adaptation fine du ttt) : glycémie capillaires moyen terme (risque de complications) : HbA1c Annuellement : - Bilan lipidique, créatinine et calcul de clairance - Fond d’œil (Angiographie tous les 5 ans) - ECG de repos En fonction des FRCV : - Dopler TSA/AMI - ECG d’effort, Echo de stress… - Dopler des artères rénales si HTA sévère sous traitement

Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N.Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003. P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. Jensen, H. H. Parving, and O. Pedersen. Principaux Résultats

Diabète type 2 Microalbuminurie 315 patients éligibles 160 randomisés Intensif Conventionnel 12 Décès 7 CVD 2 Cancer 3 Autre 15 Décès 7 CVD 5 Cancer 3 Autre Suivit moyen 7.8 ans 67 patients 63 patients

Objectifs du traitement Conventionnel Intensif 1993-99 2000-01 Systolique (mmHg) <160 <135 <140 <130 HbA1c (%) <7.5 <6.5 Cholestérol (mmol/l) <4.9 <4.5 Triglycérides (mmol/l) <2.2 <2.0 <1.7 IEC quelque soit la pression artérielle Non Oui Aspirine Ischémie connue Artériopathie membres inférieurs Absence maladie coronarienne ou artériopathie

Modalités de l’intervention intensive Diététique <30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminique Vit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/j Chrome 100µg/j Exercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine Cesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) voir insulinothérapie intensive Suivit / trois mois

Pourcentage des patients ayant atteint les objectifs Intensif Conventionnel HbA1c<6.5% 15% <5% Cholestérol <4.5mmol/l 75% 25% Triglycérides <1.7 mmol/l 60% 45% Systolique <130 mmHg 47% 20% Diastolique <80 mmHg

Estimation des différences entre les groupes à la fin de l’étude Bénéfice additionnel du traitement intensif à la fin de l’étude Pression artérielle systolique : - 11 mmHg Cholestérol Total : -1.21 mmol/l LDL : -0.87 mmol/l HbA1c : -0.7% Les auteurs ne fournissent ni les valeurs moyennes à l’inclusion, ni la différence moyenne pendant l’étude !

Principaux résultats Objectif primaire : Objectifs secondaires Évènements cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs) 24% vs 44% Risque relatif ajusté : 0.45 (0.23 à 0.91) NNT sur 7.8 ans pour prévenir un accident : 5 Objectifs secondaires Néphropathie : 0.39 (0.17 à 0.87) Rétinopathie : 0.42 (0.21 à 0.86) Neuropathie Autonome : 0.37 (0.18 à 0.79) Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22)

Conclusion   Une intervention au long cours sur de multiples facteurs de risque chez des patients diabétiques de type 2 microalbuminuriques permet une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires et microvasculaires d’environ 50%