Le Trouble Déficit de l’Attention / Hyperactivité Juliette DERON Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent Hôpital Robert Debré – Paris

Généralités (1) Instabilité : grand motif de consultation en pédopsychiatrie Demande vient de la famille à l’âge pré-scolaire et souvent de l’école à l’âge scolaire Double polarité de l’instabilité : moteur et attentionnel Limites du cadre de l’instabilité : vers 2-3 ans l’attention est naturellement labile et la motricité explosive Pas de frontières nettes entre les enfants qui ont une activité normale et les enfants TDA/H : évaluation de la gêne psycho-sociale DUEFO 2008-2009

Généralités (2) Tolérance plus ou moins grande selon la culture Face à l’intolérance du milieu et à ses exigences inaccessibles, l’enfant TDA/H risque d’accentuer cette conduite et de s’installer dans une véritable instabilité réactionnelle La vie urbaine actuelle n’est pas très adaptée aux besoins de catharsis motrice de l’enfant et donc intolérance à ce qui devient trop aisément une instabilité pathologique DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A. Présence soit de (1), soit de (2) : (1) six des symptômes suivants d’INATTENTION depuis au moins 6 mois : Ne prête pas attention aux détails, fait des fautes d’étourderies Ne soutient pas son attention Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement Ne se conforme pas aux consignes, ne parvient pas à mener à terme ses activités (pas d’opposition, ni d’incompréhension) A du mal à organiser ses activités Évite les activités qui nécessitent un effort mental soutenu Perd souvent les objets nécessaires à ses activités Se laisse facilement distraire par des stimuli externes A des oublis fréquents DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) (2) Six des symptômes suivants d’HYPERACTIVITE-IMPULSIVITE depuis au moins 6 mois : HYPERACTIVITE : remue souvent les mains ou les pieds et se tortille sur son siège Se lève quand il est supposé rester assis Court ou grimpe partout (ado/adultes : sentiment d’impatience motrice) A du mal à se tenir tranquille dans les loisirs Est souvent "sur la brèche" ou comme "monté sur ressorts"  Parle souvent trop DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) IMPULSIVITE : Répond avant la fin de la question A du mal à attendre son tour Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (fait irruption dans les conversations) B. Certains des symptômes (1) ou (2) ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) C. Gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans au moins deux types d’environnement (ex : école-maison) D. Altération clinique significative du fonctionnement social et scolaire/professionnel E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un TED, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) Sous-types Déficit de l’attention/hyperactivité, type mixte Déficit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante Déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité/impulsivité dominante DUEFO 2008-2009

Prévalence, Sex ratio et âge de début 3 à 7% des enfants d’âge scolaire (DSM-IV-TR), diminution avec l’âge TDA/H plus fréquent chez les apparentés biologiques du 1er degré d’enfants atteints que dans la population générale Sex ratio : 1 fille / 3-4 garçons (diminution avec l’âge) TDA : apparition vers 3 ans Diagnostic souvent fait au moment de l’entrée à l’école primaire DUEFO 2008-2009

Caractéristiques liées à la culture et à l’âge Variabilité des prévalences liée à la variabilité des pratiques diagnostiques TDA/H présent dans toutes les cultures Variabilité de l’expression des symptômes en fonction de l’âge (enfant, ado, adulte) Difficulté pour faire le diagnostic avant 4-5 ans Pour le type attention prédominante : diagnostic souvent fait à la fin de l’enfance Diminution fréquente des symptômes au début de l’âge adulte DUEFO 2008-2009

Comorbidité et comportements associés TOP ou Troubles des conduites (50%) Troubles anxieux Troubles de l’humeur Troubles du sommeil Troubles des apprentissages, difficultés scolaires Comportements agressifs avec réactions de prestance, accès de colère,entêtement, impatience Conduites provocatrices et dangereuses, susceptibilité importante, tendance à la destructivité et à l’auto-destructivité Vécu dépressif sous-jacent, dysphorie, faible estime de soi Mésentente familiale et interactions négatives parents-enfants DUEFO 2008-2009

Diagnostic différentiel Comportements appropriés à l’âge chez des enfants actifs Retard mental Environnement scolaire insuffisamment stimulant (enfants précoces) Comportements oppositionnels Trouble mouvements stéréotypés Autres trouble mental : TED, Trouble psychotique DUEFO 2008-2009

Hypothèses étiopathogéniques (1) Pas de cause exacte… Imagerie fonctionnelle : Activité métabolique plus faible chez l’adulte TDA/H que chez adulte sain dans les zones responsables du contrôle de l’attention et de l’activité motrice (TEP) Composante génétique : Étude des jumeaux : taux de concordance entre 75 et 91% Héritabilité entre 70 et 80% : ATCD familiaux de TDA/H et troubles des conduites Facteurs environnementaux : Exposition à des toxines (plomb) Alcool, tabac en période prénatale … DUEFO 2008-2009

Hypothèses étiopathogéniques (2) Psychopathologie : Fonction maternelle d’étayage défaillante, dépression parentale État réactionnel à une situation traumatisante ou anxiogène pour l’enfant Réponse à une angoisse chronique Défenses maniaques face à des angoisses dépressives ou d’abandon (dépression masquée) DUEFO 2008-2009

Hypothèses étiopathogéniques (3) Psychosociologie : Environnement familial imprévisible Traumatisme familial, social Neuropsychologie : Dysfonctionnement cérébral, lésions cérébrales Épilepsie et autres troubles DUEFO 2008-2009

Pour le diagnostic… Entretien avec les parents Entretien avec l’enfant Observation clinique Informations par les tiers (carnet de santé, documents scolaires…) Questionnaires spécialisés : Brown (inattention) et Conners (impulsivité, hyperactivité) Examen médical (dépistage de troubles associés) Examen psychopathologique Examens biologiques (dosage de la ferritine) Évaluation du sommeil et de la vigilance DUEFO 2008-2009

Évaluation psychologique des troubles de l’attention et de l’hyperactivité Évaluations comportementales : Entretien Observations cliniques Évaluation de la gêne dans la vie quotidienne Évaluations cognitives directes des processus attentionnels Évaluation psychométrique (échelles de Weschler) Évaluation des capacités attentionnelles (TEA-ch, échelle de Brown, Nepsy…) DUEFO 2008-2009

Distinction enfant TDA/H et enfant turbulent Permanence des symptômes (à l’école, à la maison, pendant les AES) Caractère précoce et chronique du trouble (parfois certains symptômes sont présents avant la marche) Intensité des symptômes et retentissements négatifs DUEFO 2008-2009

Conséquences négatives du TDA/H Avec sa famille (plus de punitions, parents culpabilisés et isolés…) Avec ses amis (l’impulsivité agace, ne repère pas l’irritation des autres…) A l’école (difficultés d’apprentissage et parfois déscolarisation) Avec lui-même (faible estime de soi, conduites à risques…) DUEFO 2008-2009

Prise en charge MULTIMODALE des enfants présentant un TDA/H Volet psycho-éducatif Volet rééducatif Volet psychothérapeutique Volet médicamenteux DUEFO 2008-2009

Volet psycho-éducatif Informations aux parents Guidance éducative pour les parents (individuel et groupe) : Technique du time out ou mise à l’écart (1 minute par année) Éviter les punitions (réparations++) Économie de jetons Structuration du temps, planning pour les activités quotidiennes afin d’améliorer l’autonomie Renforcement positif immédiat Moments privilégiés parents-enfants Éviter les remarques dévalorisantes … DUEFO 2008-2009

Volet rééducatif Rééducation orthophonique : Trouble spécifique du langage Travail sur l’attention, la mémorisation, l’organisation Travail sur le tour de parole, le maintien d’une conversation Rééducation psychomotrice : Travail sur la perception du corps (coordination, inhibition et contrôle des gestes…) Régulation des gestes fins Graphisme (tenue du crayon, organisation du travail dans la page…) DUEFO 2008-2009

Volet psychothérapeutique Psychothérapies individuelles : Psychothérapie d’inspiration analytique (pas d’indication spécifique pour le TDA/H) Psychothérapie comportementale et cognitive (jeux de rôle, résolution de problèmes…) Psychothérapies de groupes : Groupes d’affirmation de soi Psychothérapie familiale (aide à la compréhension du diagnostic et aide pour la fratrie) DUEFO 2008-2009

Volet médicamenteux Psycho-stimulants car manque d’activitation des zones cérébrales agissant dans le contrôle et l’attention Méthylphénidate : RITALINE© ou CONCERTA© Le médicament peut : Diminuer le niveau d’activité Améliorer l’attention Diminuer l’impulsivité Diminuer l’hyperactivité Le médicament ne peut pas : Donner une bonne éducation Rattraper les lacunes scolaires Motiver l’enfant DUEFO 2008-2009

Le TDA/H chez l’adolescent (1) Persistance des symptômes et de la gêne significative dans 2/3 des cas Sur le plan moteur : Diminution de l’hyperactivité motrice Apparition d’une instabilité motrice discrète et sentiment de tension interne Au premier plan, déficit attentionnel et de fonctionnement exécutif : Désorganisation Procrastination Évitement des activités avec effort cognitif soutenu Impulsivité entraîne des conduites à risques et des difficultés interpersonnelles DUEFO 2008-2009

Le TDA/H chez l’adolescent (2) Diagnostic différentiel : Troubles de la personnalité Troubles bipolaires Diagnostic souvent tardif chez les filles car : Moins de symptômes externalisés (sinon logorrhée et hyper-réactivité émotionnelle) Comorbidité anxio-dépressive fréquente Tendance à la banalisation donc nécessité de sources d’informations multiples pour le diagnostic Difficultés relationnelles avec les pairs car : Manque d’ajustement de leur cpt et d’habiletés sociales Biais d’interprétation et croyances erronées DUEFO 2008-2009

Évolution et pronostic Disparition des troubles à l’adolescence Persistance partielle des symptômes attentionnels et de l’impulsivité et disparition relative de l’hyperkinésie (cas le plus fréquent) Persistance complète jusqu’à l’âge adulte : TDA/H inattention : Troubles internalisés (ex : dépression, anxiété…) Échec scolaire ou académique TDA/H hyperactivité : Troubles externalisés (ex : troubles des conduites…) Conduites à risque avec recherche de sensations DUEFO 2008-2009

Le TDA/H chez l’adulte (1) Apparition du trouble très rare à l’âge adulte Fréquence de 4% chez adultes Trouble sous-diagnostiqué chez les adultes PEC des conséquences du trouble Plaintes les + fréquentes (non spécifiques pour le diagnostic de TDAH) : Incapacité à se concentrer Manque d’organisation Mémoire déficiente Faible estime de soi, tristesse Manque de clarté dans les idées, esprit confus Difficultés à trouver et à garder un travail… DUEFO 2008-2009

Le TDA/H chez l’adulte (2) Critères du Dr Wender (médecin-enseignant US) : ATCD de TDAH dans l’enfance associés à un autre symptôme parmi : Trouble du comportement en milieu scolaire Impulsivité Excitabilité exacerbée Crises de colère ou de rage À l’âge adulte : persistance du DA et H associés à 2 symptômes parmi : Labilité de l’humeur Intolérance au stress Désorganisation DUEFO 2008-2009

Le TDA/H chez l’adulte (3) Comportements à risque fréquents : Conduite automobile Recherche de sensations fortes : parachutisme, saut à l’élastique, rafting, grand huit… Jeu d’argent, courses, casino…(recherche de l’hyper-concentration plus que le gain) Alcool et tabac … DUEFO 2008-2009

Critiques et conclusions Replacer les symptômes de l’enfant dans son histoire Parfois manque de compréhension psychodynamique dans ce syndrome Toutefois, 70% à 80% des enfants seraient améliorés par le traitement par méthylphénidate Les différents traitements ne sont pas exclusifs les uns des autres Diagnostic très fréquent, phénomène de société ? DUEFO 2008-2009