IFSI 2ème année Dr Sylvia LORIC Thyroïde Surrénales IFSI 2ème année Dr Sylvia LORIC

Thyroïde

1- Hyperthyroïdie Rappels anatomiques Hyperthyroïdies Définition Biologie Signes cliniques Quelques hyperthyroïdies Maladie de Basedow Adénomes toxiques Goitres multi hétéro nodulaires Autres

La thyroïde rappels anatomiques Thyroïde normale

Glande Thyroïde Parathyroïdes Vue de face Vue postérieure

Hyperthyroïdie Affection fréquente, l’hyperthyroïdie est la conséquence d’un hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme thyroïdien. Diagnostic biologique diminution de la TSH plasmatique Élévation de la T4 et de la T3 libre Risque de complication cardiaque (cardiothyréose), en principe sur coeur lésé : troubles du rythme, insuffisance cardiaque, cardiomégalie.

Régulation hormonale Hypophyse TSH ↘ T4 et T3 ↗ Thyroïde

Signes cliniques Diarrhée motrice Amaigrissement important, avec appétit conservé. Prédominant sur les muscles proximaux avec signe du Tabouret (un sujet assis ne peut se relever) Tachycardie constante, de repos Palpitations Troubles du comportement (irritabilité - instabilité) Tremblement Thermophobie

La maladie de Basedow Hyperfonctionnement thyroïdien diffus de nature auto-immunitaire. Physio pathogénie stimulation excessive de la thyroïde indépendante de l’antéhypophyse de nature auto-immune production d'auto anticorps anti-récepteurs de la TSH association à d'autres maladies auto-immunes endocriniennes (diabète de type 1) Épidémiologie concerne 6 femmes pour 1 homme pic de fréquence autour de 35 ans fréquence des antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne

Signes cliniques Début habituellement progressif en quelques semaines Hyperthyroïdie classique Goitre diffus, homogène Signes oculaires présents dans 60% des cas. Précèdent parfois l'hyperthyroïdie, uni ou bilatéraux : Rétraction palpébrale Exophtalmie Risque dans les formes évoluées d'ulcérations cornéennes ou de paralysie oculo-motrice  Scanner ou échographie orbitaire.

Principes thérapeutiques Évolution par poussées successives avec parfois rémissions spontanées. Traitement symptomatique repos, béta-bloquants (ralentissent le coeur et diminuent les signes neurovégétatifs). Traitement "curatif" Il ne s'agit pas d'un traitement étiologique. Le but du traitement est de bloquer la cible (la thyroïde) de la réaction auto-immune.

Les antithyroïdiens de synthèse Bloquent l’hormonogenèse thyroïdienne, ont une action immunosuppressive à fortes doses Médicaments per os Carbimazole (Néomercazole®): 5 ou 20mg Propylthiouracile (PTU, Proracyl ®): 50 mg Benzylthiouracile (Basdène ®) : 25 mg. Effets secondaires Hypothyroïdie iatrogène réversible Agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement (contrôle de la NFS régulier, ainsi qu'en cas d'angine ou de fièvre) Conduite du traitement Traitement de 18 mois. Risque de rechute. On peut estimer le risque par le dosage des Ac anti récepteur de la TSH.

La chirurgie Toujours après retour en euthyroïdie et diminution du caractère vasculaire du goitre avec du Lugol Thyroïdectomie totale Inconvénients Hypothyroïdie secondaire  traitement par Lévothyrox à vie Hématome cervical Hypocalcémie (1-2%) Paralysie récurrentielle exceptionnelle (dysphonie)

L'iode radio-actif I 131 Rayonnement béta par l'iode 131 Dose fixée en fonction du volume du goitre, de la courbe de fixation de l'iode Effet débutant après 1 mois, maximal après 3 mois Contre-indications chez la femme enceinte (dosage des ß-HCG en cas de doute) Impossibilité en cas de surcharge iodée exogène Les complications comportent : le risque d'hypothyroïdie la persistance ou la rechute de l'hyperthyroïdie nécessitant une deuxième dose

L'adénome toxique Thyréotoxicose pure (sans signes oculaires associés). Liée à un nodule thyroïdien en hyperfonctionnement autonome Nodule cervical en règle palpable 20 % des hyperthyroïdies Affectant la femme, surtout après 5O ans. Principes thérapeutiques Il s'agit plus volontiers d'une chirurgie de type lobectomie unilatérale qui entraîne la guérison définitive. L’iode radio-actif est réservée aux contre-indications et aux refus de la chirurgie.

Les goitres secondairement toxiques Le goitre diffus précède l’apparition de l’hyperthyroïdie. Cette forme d'hyperthyroïdie concerne surtout le sujet âgé. Il s’agit d’un goitre multi hétéronodulaire toxique (associant un ou des adénomes toxiques, et un ou des nodules froids). Le traitement est de préférence chirurgical, après correction préalable de la thyréotoxicose. Une dose d’iode 131 est possible.

Les autres étiologies d'hyperthyroïdies Saturations iodées traitements médicamenteux (Cordarone), produits de contraste l'iode total est augmenté ainsi que l'iodurie des 24h il faut parfois plus d'un an pour éliminer l'iode le traitement peut utiliser les antithyroïdiens de synthèse, les corticoïdes, voire la thyroïdectomie Thyréotoxicose factice par consommation (clandestine) d’hormones thyroïdiennes, notamment pour régime la scintigraphie montre une hypofixation la thyroglobuline est nulle Causes rares Autres Thyroïdite auto-immunes Sécrétion inappropriée de TSH par adénome hypophysaire thyréotrope mutations activatrices du récepteur de TSH

2- Hypothyroïdie Rappels anatomiques Hypothyroïdie Définitions Étiologies Signes cliniques Complications Thyroïdite de Hashimoto Traitements

Hypothyroïdie Conséquences d'une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes Gravité du fait de l'importance physiologique des hormones thyroïdiennes du risque cardiovasculaire La TSH est élevée Les hormones périphériques sont basses (T4 et T3) + entraîne une hypercholestérolémie et une anémie

Régulation hormonale Hypophyse TSH ↗ T4 et T3 ↘ Thyroïde

Causes L'insuffisance thyroïdienne peut être la conséquence : d'une destruction de la glande thyroïde après thyroïdectomie médicaments iode radioactif processus auto-immun avec thyroïdite de troubles de l'hormonogenèse d'origine congénitale à révélation tardive (rare) lors de l'utilisation d'anti-thyroïdiens de synthèse d'une origine centrale atteinte hypophysaire avec défaut de sécrétion de TSH

Clinique Le tableau clinique est très variable d’un patient à l’autre est toujours progressif et insidieux fréquence des formes latentes, des formes pauci symptomatiques L’hypothyroïdie est le plus souvent latente dépistée lors : d’un bilan systématique d’un sujet à risque après traitement isotopique ou chirurgical d’une hyperthyroïdie du bilan d’une hypercholestérolémie, d'un excès pondéral, d'une asthénie

Signes cliniques une infiltration cutanéo-muqueuse : peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités, oedème au niveau des doigts, du visage (arrondi, empâté), des paupières raucité de la voix, macroglossie, hypoacousie, ronflement des troubles des phanères : ongles cassants, chute des cheveux, disparition de la queue des sourcils une frilosité et une hypothermie des troubles neuro-psychiatriques : asthénie Ralentissement psychomoteur, dépression fréquente Une constipation

Complications Épanchements des séreuses: Signes cardio-vasculaires : isolés (ascite - pleurésie) ou généralisés (anasarque) Signes cardio-vasculaires : Bradycardie, cyanose. Péricardite Athérome coronarien latent. Dépression respiration avec hypoventilation alvéolaire  Coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée. le tableau du myxoedème typique est rare, de même que le coma

Thyroïdite de Hashimoto La plus fréquente des maladies auto-immune Survient à tout âge Plus fréquent chez la femme Hypothyroïdie isolée Petit goitre hétérogène, évoluant vers l’atrophie Présence d’anticorps anti Thryroglobuline, et anti TPO (thyroperoxidase) Évolution fréquente vers l’hypothyroïdie définitive

Traitement Le traitement à visée étiologique est limité : Arrêt d’une médication iodée dans l’hypothyroïdie périphérique Cure chirurgicale d’une tumeur de la région sellaire dans l’hypothyroïdie d’origine centrale Le traitement de l’insuffisance thyroïdienne se résume à l’opothérapie substitutive = les hormones thyroïdiennes de synthèse L-tri-iodothyronine: (Cynomel®) cp à 25 μg L-thyroxine : gouttes : 1 goutte = 5 μg (à conserver à 4°C) solution injectable (en cas de coma myxoedémateux). Ampoule de 1 ml = 200 μg L-thyroxine : Lévothyrox® : cp à 25 μg, 50 μg, 75 μg, 100 μg, 150μg

Nodules et cancers thyroïdiens Épidémiologie Anapath Formes cliniques Principe thérapeutique

Cancers thyroïdiens Les cancers thyroïdiens sont remarquables par : leur fréquence chez des sujets jeunes leur bénignité relative en fonction toutefois de leur type histologique l'hormono-dépendance l’intérêt de l’iode radio-actif pour le diagnostic et le traitement. Épidémiologie Représente 1 % des cancers Observé à tout âge avec un sexe ratio femme/homme = 3/2. est favorisé par une irradiation cervicale iatrogène (cancer ORL) ou accidentelle dans la petite enfance

Anatomo-pathologie Tumeurs épithéliales malignes = cancers différenciés carcinome vésiculaire carcinome papillaire carcinome médullaire carcinome indifférencié ou anaplasique Lymphome malin primitif

Formes cliniques Cancer lobaire ou diffus Nodule thyroïdien isolé +++ c’est un goitre ancien qui se modifie: - augmentation de volume, consistance plus dure - signes de compression : dysphonie, compression trachéale, dysphagie Nodule thyroïdien isolé +++ 1O % des nodules thyroïdiens isolés nodule suspect = nodule dur, qui augmente de taille, avec des ganglions, > 4 cm la cytoponction permet le tri des cas devant être opérés Cancer « aigu » - survenant chez le sujet âgé - augmentation brutale de la thyroïde en quelques semaines, qui est douloureuse, inflammatoire, dure avec signes de compression - correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroïdien

Cancer de la thyroïde

Différents cancers Différents pronostics Les carcinomes différenciés en général sous forme d'un nodule isolé. Le pronostic est bon. 88 % de survie à 2O ans carcinome papillaire (> 5O % des cas), à récidive locale carcinome vésiculaire, métastases fréquentes carcinome médullaire (5 à 1O % des cas): caractère parfois familial (3O % des cas) association à une néoplasie endocrinienne multiple (NEM): diarrhée, flushes Marqueur biologique: calcitonine plasmatique élevée carcinome anaplasique (< 5 % des cas): survenant après 5O ans, cancer diffus d’évolution rapide de très mauvais pronostic = mortels en quelques mois

Principes thérapeutiques Chirurgie Thyroïdectomie totale Permet la surveillance des carcinomes différenciés par : • le dosage de thyroglobuline • la scintigraphie corporelle totale +/- Curage ganglionnaire +/- Résections étendues (jugulaires - sternocléïdo-mastoïdiens) invalidantes + Iode 131 systématique ou radiothérapie externe si cancer métastatique +/- chimiothérapie : Anti-mitotiques si métastases Hormones thyroïdiennes permettant de freiner l’activité thyréotrope: Lévothyrox 1OO à 15O μg/jour

La surveillance Palpation cervicale 1 à 2 fois/ an, RxP annuelle En cas de cancer vésiculaire ou papillaire: dosage de thyroglobuline contrôle du traitement freinateur T4L, Test au Thyrogen Le traitement freinateur peut s'accompagner d'effets secondaires: signes d'hyperthyroïdie si surdosage

Surrénales

Rappels anatomiques Hypercorticisme = cushing Hyperaldostéronisme Insuffisance surrénalienne

Coupe longitudinale de Glande Surrénale Glande surrénale Rein et glande surrénale Coupe longitudinale de la glande surrénale Rein

Syndrome de Cushing Définition Ils peuvent correspondre à Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique d'un excès de sécrétion de cortisol permanent et non réductible. Ils peuvent correspondre à plusieurs types d'anomalies de l'hypophyse ou de la surrénale la conséquence d'une sécrétion d'ACTH d'origine extra hypophysaire dans le cadre de syndromes paranéoplasiques Après la démarche du diagnostic positif, le diagnostic étiologique est donc essentiel. Il conditionne à la fois l'efficacité thérapeutique et le pronostic.

1- Hypercorticisme Hypophyse ACTH surrénales Cortisol ↗↗

Étiologies ACTH-dépendantes cortisol↗ ACTH↗ Maladie de Cushing (70% des cas) Sécrétion hypophysaire d’ACTH avec stimulation anormale des 2 surrénales (microadénome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme Sécrétion ectopique paranéoplasique d'ACTH (8-15% des cas) Sécrétion d’ACTH par un cancer Dans 50% des cas, présence d'un carcinome bronchique à petites cellules

Étiologies ACTH-indépendantes cortisol↗ACTH↘ Adénome corticotrope Tumeur bénigne sécrétante de la corticosurrénal - évolution lente - habituellement unilatérale - avec inhibitionde la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse et mise au repos de la surrénale controlatérale Corticosurrénalome Cancer rare et de très mauvais pronostic (tumeur > 5 cm) - production importante et anarchique de cortisol - souvent associée à une hypersécrétion d'androgènes (virilisme), parfois d'estrogènes Hyperplasie nodulaire bilatérale

Diagnostic clinique Forme typique, début lent et insidieux morphologie évocatrice obésité avec répartition androïde amyotrophie des quadriceps nuque en bosse de bison modifications cutanées atrophie cutanée avec fragilité capillaire (ecchymoses nombreuses) vergetures, larges, pourpres, diffuses dans des régions inhabituelles érythrose du visage acné, hirsutisme hypertension artérielle ostéoporose intolérance au glucose ou diabète dépression

Bilan biologique Hypercorticisme = bilan hormonal Signes indirects cortisol libre urinaire des 24h élevé absence de freinage sur la cortisolémie à minuit, ou par la déxaméthasone (freinage minute) Signes indirects - hypokaliémie - hyperglycémie (diabète dans 20% des cas) - polyglobulie

diagnostic Biologies Dosages hormonaux : Tests dynamiques: Imagerie - Cortisol libre urinaire, cycle cortisol ACTH, ß-LPH Tests dynamiques: - freinage minute, standard et fort à la Dexaméthasone. Test à la Métopirone, CRF - Cathétérisme du sinus pétreux inférieur Imagerie L'IRM hypophysaire peut mettre en évidence le microadénome en cas de maladie de Cushing. Le scanner surrénalien peut révéler une tumeur surrénalienne unilatérale. Le scanner thoracique avec coupes fines à la recherche d'un carcinome bronchique.

Traitement Traitement chirurgical à visée hypophysaire Chirurgie hypophysaire à visée surrénalienne surrénalectomie uni ou bilatérale Traitement médical OP'DDD (Mitotane 500mg), aminoglutétimine (Orimétène) Dans le cas de ces traitements médicaux, on bloque la synthèse de cortisol. On adjoint donc de l'hydrocortisone, pour éviter une insuffisance surrénale.

2- Hyperaldostéronismes Augmentation de la sécrétion d'aldostérone pouvant correspondre - à une hypersécrétion autonome liée à: • un adénome • une hyperplasie de la glomérulée - à une cause secondaire. Rappels physiologiques L'aldostérone: est sécrétée par la zone glomérulée de la corticosurrénale agit principalement sur le tubule rénal favorise la rétention sodée et la fuite potassique. La sécrétion d'aldostérone est régulée par: l'ACTH qui stimule les précurseurs de l'hormone le potassium qui stimule directement la synthèse hormonale le système rénine-angiotensine

Causes de l'hyperaldostéronisme Au cours de l'HA 1°: hypersécrétion autonome d'aldostérone diminution de la synthèse de rénine Au cours de l'HA 2° soit baisse du volume plasmatique (hémorragies, oedèmes): perturbation ou stimulation directe du système rénine-angiotensine • sténoses artères rénales • tumeurs à rénine • hyperplasie juxta-glomérulaire (syndrome de Bartter) diminution de la clearance de l'aldostérone • insuffisances hépatiques • insuffisance cardiaque

Adénome de conn diagnostic L'étiologie est tumorale par adénome corticosurrénalien, bénin, < 10 mm = adénome de conn Les signes cliniques comportent: 􀂾 l'HTA, 􀂾 syndrome polyuro-polydipsique modéré Le bilan biologique s'effectue à distance de tout traitement diurétique et d'IEC dans des conditions d'apports sodés et potassiques normaux. hypokaliémie et hyperkaliurèse aldostérone élevée, non stimulable par l'orthostatisme rénine basses, non stimulables par l'orthostatisme sur le plan morphologique: scanner surrénalien scintigraphie au iodo-cholestérol marqué

Autres causes les HA primaires d'origine non tumoral - correspond à une hyperplasie bilatérale - stimulation habituelle de l'aldostérone en orthostatisme Les hyperaldostéronismes secondaires 1) avec HTA 􀂃 Tumeurs rénales à rénine, rares 􀂃 HTA réno-vasculaire par sténose de l'artère rénale 􀂃 HTA idiopathiques 2) sans HTA - les syndromes oedémateux - maladies rénales • tubulopathies • syndrome de Bartter

Traitement Adénome de Conn 􀂾 exérèse chirurgical de l'adénome 􀂾 l'effet sur l'HTA peut être imparfait Hyperplasie des surrénales: spironolactones En cas d'HA 2° traitement étiologique à titre symptomatique, spironolactones

3- Insuffisance surrénale périphérique = Maladie d’addison Déficit sécrétoire de la corticosurrénale, pouvant engager le pronostic vital, imposant un traitement substitutif. il existe plusieurs étiologies la rétraction corticale de nature autoimmunitaire (étiologie la plus fréquente). atrophie progressive, présence d'anticorps anti-surrénale. associations à d'autres maladies auto-immunes la tuberculose les causes iatrogènes traitement par OP'DDD (Mitotane) surrénalectomies Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21OHase parasitoses, CMV (HIV) hémorragies surrénaliennes

Maladie d’Addison Clinique Cliniquement, début insidieux, avec l'association: de la mélanodermie: coloration brunâtre des téguments, localisation aux régions découvertes, aux plis de flexion et aux points de frottements, aux zones normalement pigmentées, aux cicatrices, aux muqueuses de l'asthénie D’une hypotension artérielle d'un amaigrissement, associé à des troubles digestifs (diarrhées, douleurs abdominales) De troubles psychiques

Biologie hyperkaliémie hyponatrémie hypoglycémie à jeûn Déficit hormonal • dosages statiques • Cortisol effondré, notamment dans sa valeur maximale au réveil • ACTH et ß-LPH trés élevées • aldostérone basse et rénine élevée dosages dynamiques • test pas de stimulation du cortisol Anticorps anti-21 OHase positifs

Traitement Régime normosodé Traitement étiologique: Traitement anti-tuberculeux Hormones glucocorticoides Per os: Hydrocortisone (10mg), en général en 2 prises (matin, midi) en respectant un cycle nycthéméral et une dose d'environ 20 mg/j Injectable: Hémisuccinate d'hydrocortisone (100mg) Minéralocorticoides en cas d'hypotension artérielle Per os: Fludrocortisone (50μg) en pharmacie hospitalière Injectable: Syncortyl (5 à 10mg) DOCA

Surveillance Clinique poids, TA La mélanodermie ne régresse pas forcément En cas de surdosage aspect cushingoide, oedèmes, HTA en cas de sous-dosage ou d'inadaptation du traitement: Insuffisance surrénale aigüe = urgence thérapeutique apport hormonal massif: 100mg d'hydrocortisone IV toutes les 4 à 6 heures rééquilibration hydro-electrolytique (salé isotonique et glucosé)