Bactériémie, sepsis sévère, choc septique

Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes de lumbago depuis une dizaine d’année et une hypertension artérielle traitée depuis 10 ans par Coversyl® (TA habituelle : 14/8). A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et l’auscultation pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très mauvais. Les fosses lombaires sont libres, l’abdomen est souple et indolore. Les bruits du cœur sont réguliers (120/mn), perçus sans souffle. Il existe une raideur lombaire avec une douleur à la palpation des épineuses (la douleur lombaire existait avant l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux. Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, fibrinogène : 6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : 138 mmol/L, K : 4 mmol/L. Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette. L’échocardiographie montre une végétation mitrale.

A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les éléments de votre diagnostic 

A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les éléments de votre diagnostic  Bactériémie à streptocoque ou entérocoque (cocci gram+ en chaînette). Le mauvais état bucco-dentaire évoque plutôt un streptocoque. Sepsis sévère (insuffisance rénale, tension basse chez un hypertendu) ; autres signes évoquant la possibilité d’un état de choc : marbrure, tachycardie. Forte suspicion de spondylodiscite (douleurs lombaires, bactériémie avec un germe compatible) et d’endocardite (bactériémie avec un germe compatible).

Prescrivez votre prise en charge thérapeutique initiale

Prise en charge thérapeutique initiale 1) Traitement du sepsis sévère Remplissage par sérum physiologique : 1L en 1heure puis 1L en 3 heures ; si les marbrures ne disparaissent pas la première ½ heure ou oligoanurie ou chute tensionnelle malgré remplissage : transfert en réanimation Sonde urinaire Stop coversyl® O2 3L/mn

Prise en charge thérapeutique initiale 2) Antibiothérapie En l’absence d’allergie, bi-antibiothérapie synergique et bactéricide : Amoxicilline IV, 200mg/kg, soit 3g x 4 IV/j Gentamicine IV, 3 à 4 mg/kg/j soit 200 mg IV/j (la dose sera ultérieurement adaptée à la gentamicinémie et à la fonction rénale si celle-ci ne se corrige pas après le traitement du sepsis sévère)

Prise en charge thérapeutique initiale 3) Surveillance De l’efficacité : (a) clinique : disparition des marbrures, conscience, diurèse horaire, TA, FR et FC par heure, température par 6 heures ; (b) biologique : négativation des hémocultures, leucocytose, CRP, créatininémie, GDS (acidose), lactates De la tolérance du traitement : fonction rénale, gentamycinémie

Prise en charge thérapeutique initiale 4) Autres éléments Prévention des complications de décubitus Immobilisation au lit (sepsis sévère, suspicion de spondylodiscite) Antipyrétiques, antalgiques

Quelles explorations prévoyez-vous ?

Quelles explorations prévoyez-vous ? Il existe une suspicion d’endocardite et de spondylodiscite. ETO IRM lombaire Si négatif, à recontrôler à distance (une quinzaine de jour) Panoramique dentaire, consultation dentaire

Echocardiographie trans-oesophagienne Affirme le diagnostic Bilan lésionnel : nombres de valves touchées recherche de végétations, précisant leur siège, leur taille, leur nombre et leur mobilité recherche des lésions associées : perforation, anévrysme, ulcération ou abcès valvulaire, abcès périvalvulaire ou myocardique, rupture de cordage Recherche une cardiopathie sous-jacente, quantifie l'importance des fuites valvulaires, retentissement hémodynamique Doit être répétée de manière hebdomadaire jusqu'à guérison complète Végétation mitrale

Rx simples Apport tardif intérêt pour l’évolution Pincement du disque, érosion , géodes Fuseau paravertébral Spondylodiscite D12-L1 de profil : pincement discal et érosions des plateaux vertébraux Spndylodiscite tuberculeuse

Scintigraphie osseuse Foyer d’hyperfixation non spécifique Scintigraphie au gallium plus spécifique mais moins sensible

IRM Examen le plus sensible Bilan lésionnel: hyposignal osseux en T1, hypersignal en T2, abcès des parties molles, épidurite

Abcès épidural et IRM T2 T1

Il s’agit finalement d’un Streptococcus bovis Il s’agit finalement d’un Streptococcus bovis. En quoi votre prise en charge est-elle modifiée ?

Il s’agit finalement d’un Streptococcus bovis Il s’agit finalement d’un Streptococcus bovis. En quoi votre prise en charge est-elle modifiée ? Une bactériémie à S . bovis doit faire rechercher une porte d’entrée digestive, en particulier un cancer colique. Comme pour les streptocoques viridans, les CMI pour la pénicilline sont un peu moins bonnes que pour les strepto A, B, C, G. La poursuite de la gentamycine est donc souhaitable pendant deux semaines.

On découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite L5-S1 On découvre une endocardite aortique et une spondylodiscite L5-S1. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge.

Prise en charge 1) Prise en charge médicale endocardite : traitement IV de 4 semaines dont 2 de bithérapie ; traitement de la porte d’entrée (dentaire) ; surveillance : signes d’insuffisance cardiaque, ECG, échographie cardiaque spondylodiscite : Traitement de 6 à 9 semaines ; possibilité d’une traitement oral si bonne pénétration osseuse et bonne biodisponibilité (ici, on peut rajouter de la rifampicine) ; immobilisation au lit puis lever avec corset sur mesure ; surveillance : examen neurologique, douleur, IRM (épidurite, compression, solidité du mur post)

Prise en charge 2) Prise en charge chirurgicale endocardite : avis chir à demander dans tous les cas ; indications : échec du traitement médical, insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical, insuffisance valvulaire importante, abcès, valve prothétique spondylodiscite : indication chirurgicale si épidurite avec signe de compression (laminectomie) ; éventuellement : ablation de matériel d’ostéo-synthèse.

En cours de traitement, le patient développe une infection sur cathéter central. Les hémocultures reviennent positives à S. aureus métiS sur KT et en périphérie. Prescrivez votre prise en charge thérapeutique.

Prise en charge thérapeutique. Ablation du cathéter (avec mise en culture) Nouvelle VVP puis nouveau KTC Traitement d’un éventuel trouble hémodynamique (remplissage, surveillance pouls, TA, diurèse, marbrures) Bi-antibiothérapie synergique bactéricide, en l’absence d’allergie: pénicilline M IV + aminoside Ex: Cloxacilline (ORBENINE®) IV, 2g x4/jour (100 à 150 mg/kg/j) + Gentamycine IV, 3 à 5 mg/kg/j (pendant 24 à 48 heures); durée totale du traitement: 14 jours. Echocardiographie en fin de traitement ou en cas de réponse défavorable ou lente pouvant faire suggérer une endocardite Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, état hémodynamique, souffle valvulaire), biologique (CRP, leuco, hémoculture de contrôle à 24heures d’antibiothérapie efficace) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS et gentamicinémie

Commentaires: (*) les péni M sont plus actives sur un staph métiS que les glycopeptides (vancomycine, téicoplanine). En traitement présomptif, étant donné la fréquence des staph métiR, on peut débuter par vanco + genta puis adapter selon l’antibiogramme, ie remplacer la vanco par péni M si le staph est métiS. (**) il n’y a pas lieu de poursuivre la genta plus de 48h si l’évolution est favorable. (***) en cas d’évolution très rapidement favorable ou de staph coag nég, la durée de traitement peut être réduite à 7 jours.

Précisez votre antibiothérapie en cas de S. aureus métiR

Antibiothérapie en cas de S. aureus métiR Glycopeptide + genta (phase initiale)

DCI Nom commercial posologie TR à viser Quand faire le TR vancomycine Vancocine® En continue: 30mg/kg/j* Discontinue (2 inj/j) : 30 à 50mg/kg/j* >20 mg/L Après la 3ème dose ou à 48h teicoplanine Targocid® 12mg/kg/j en 2 injections pdt 4j puis 6 mg/kg/j à adapter au TR au 4èmeJ >30 mg/L Après la dose de charge

A J28 de traitement surviennent une diarrhée et une récidive du syndrome fébrile. La coproculture revient positive à Clostridium difficile (toxine positive). Quelle est votre prise en charge ?

Prise en charge isolement de contact (information du patient et de sa famille, panneau sur la porte, lavage des mains+++, surblouse, gants) et entérique Antibiothérapie per os : métronidazol, 500 mg x 3/j pendant 10 jours. Réhydratation et correction des troubles hydro-électrolytique si nécessaire

A J30 survient un globe vésical qui conduit à sonder le patient A J30 survient un globe vésical qui conduit à sonder le patient. Sept jours plus tard, le patient redevient fébrile avec des signes d’irritation au niveau de la sonde. L’uroculture revient positive à bacille Gram négatif. Quel traitement antibiotique prescrivez-vous ?

Il s’agit d’une pyélonéphrite nosocomiale sur sonde urinaire Ablation si possible de la sonde urinaire TR : prostatite ? En l’absence d’allergie, mise en route d’une antibiothérapie comprenant une céphalosporine de troisième génération ; exemple : Rocéphine IV, 1 à 2g/j à adapter aux données de l’antibiogramme ; durée du traitement : 3 semaines

L’antibiogramme révèle une K pneumoniae sécréteur de BLSE sensible seulement à l’imipénème. Que faîtes-vous ?

Isolement de contact (information du patient et de sa famille, panneau sur la porte, lavage des mains+++, surblouse, gants) Traitement par Tienam®, 1g x2/j IV

Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adulte

Contrôle des connaissances Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adulte Contrôle des connaissances Traitement de la porte d’entrée (candidose, ulcère…); en cas de plaie, vérifier la VAT. Repos au lit avec décharge et protection du membre atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex: Lovenox®, 0,3 mL SC Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV 5MU x4 (ou 3)/j puis relais par amoxicilline po 1gx3/j dès la régression de l’érythème et en l’absence de complications. Durée: 10 jours Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur), biologique (CRP, leuco) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: (*) l’érysipèle par définition est dû au streptocoque. La péniG constitue le traitement de choix. (**) il n’y a pas de lien entre phlébite et érysipèle: l’écho-doppler des MI est donc inutile.

Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémoculture sont positives à streptocoque A

Contrôle des connaissances Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémoculture sont positives à streptocoque A Contrôle des connaissances 1- Traitement chirurgical +++ En urgence Mise à plat, ablation des tissus dévitalisé 2- Traitement médical Vérifier la VAT. Repos au lit avec décharge et protection du membre atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex: Lovenox®, 0,3 mL SC Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV 5MU x4 (ou 3)/j Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur), biologique (CRP, leuco) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: en traitement présomptif, bétalactamine à large spectre type Tiénam ou tazocilline + gentamycine