Place de la sédation en Soins Palliatifs Dr M. Pierrat Clinique de Soins Palliatifs

Définitions: soins palliatifs « Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle. Dans une approche globale et individualisée, ils ont pour objectifs de: Prévenir et soulager la douleur et les autres symptômes, prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée Limiter la survenue de complications, en développant les prescriptions personnalisées anticipées; Limiter les ruptures de prises en charge en veillant à la bonne coordination entre les différents acteurs du soin

Définitions: Pour: les malades atteints de maladies graves, évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital, ou en phase avancée ou terminale, ET leur famille ou leurs proches Soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle…. Approche globale et individualisée Prévention et soulagement des symptômes physiques (douleur et autres symptômes…) ou psychologiques et des problèmes sociaux Respect de la dignité du patient Refus de l’obstination thérapeutique déraisonnable et refus de provoquer intentionnellement la mort

Définitions: sédation Recherche par des moyens médicamenteux d’une baisse de vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, pour diminuer ou faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en oeuvre sans permettre d’obtenir un soulagement escompté

Définitions: Vient du latin« sedare »:calmer, apaiser Sommeil induit pharmacologiquement Risque de confusion: le mot sommeil peut évoquer la mort…dérive vers l’euthanasie Euthanasie: acte d’un tiers qui met délibérément fin à la vie d’une personne dans l’intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable

Définition: Ce que n’est pas la sédation: Ce qu’est la sédation: Anxiolyse Analgésie Traitement de trouble du sommeil Ce qu’est la sédation: Somnolence provoquée Perte de conscience provoquée Ne pas qualifier la sédation mais la contextualiser

Indications: Situations avec risque vital immédiat: Hémorragie cataclysmique ( extériorisée: ORL, digestif, pulmonaire), Détresse respiratoire asphyxique Symptômes réfractaires aux traitements habituels: Le traitement ne permet pas un soulagement adéquat ou il est associé à une morbidité aiguë ou chronique excessive intolérable ou il ne permet pas de contrôler le symptôme dans un laps de temps acceptable

Situation avec risque vital immédiat Hémorragie cataclysmique origine: ORL, digestif, pulmonaire Détresse respiratoire asphyxique Bien évaluer la probabilité de survenue Prescriptions anticipées

Symptômes réfractaires en phase palliative ou terminale « Est défini réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient » cf CHERNY et PORTENOY Sédation justifiée par la pénibilité du symptôme (pas de liste exhaustive, le plus souvent: confusion/agitation, dyspnée,douleurs)

Détresse chez l’adulte dans des situations spécifiques et complexes Sédation faisant suite à décision de LATA: Certaines situations neurologiques aiguës en réanimation Arrêt de la nutrition et de l’hydratation artificielle chez une personne en état végétatif chronique Pathologies chroniques: SLA

Modalités pratiques: BZD En 1ère intention: Midazolam (Hypnovel*, Versed*) Hydrosoluble donc utilisation per os, IV, S/C,IR Anxiolytique,hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxant, amnésiant BZD de ½ vie courte (2-4h): maniable et réversible Effet sédatif dose-dépendant → Protocole de la SFAP

Quel médicament choisir? Médicament répondant aux 4 critères d’exigence: Maniabilité et réversibilité Marge de sécurité thérapeutique Facilité d’emploi Moindre coût Utilisable chez l’enfant, l’adulte et le sujet âgé, en institution, au domicile (HAD)

Modalités pratiques: recommandations SFAP Préparation avec du SSI à une concentration de 1mg=1ml Par voie veineuse ou s/c: Phase d’induction: Injection de 1mg toutes les 2 à 3 min jusqu’à obtention d’un score de Rudkin à 4 Pour les personnes âgées ou fragiles: espacer les injections toutes les 5 à 6 min

Modalités pratiques: Noter la dose totale nécessaire à l’induction En cas de sédation prolongée: utiliser une dose horaire équivalente à la ½ dose d’induction Réévaluation clinique toutes les 15 min pdt la 1ère heure puis au moins 2 fois/jr

Hypnovel: Grande susceptibilité individuelle Temps moyen CPMax: IV 6min / SC 30min ½ vies identiques: 3h Métabolisme hépatique (cyt P450)

Le cadre de prescription: en dehors des situations à risque vital immédiat La décision répond à la demande du malade Elle est discutée en équipe Les proches sont informés Les soins et l’accompagnement sont poursuivis Il s’agit d’un symptôme réfractaire Réévaluation clinique régulière du patient La sédation doit être rapidement réversible

Les dérives possibles: Médicamenteuse: utilisation d’emblée de Midazolam alors que l’arsenal thérapeutique du symptôme n’a pas été utilisé Éthique: l’intentionnalité de la prescription est primordiale…: soulager le patient

Une utilisation raisonnée: Une procédure collégiale Une équipe compétente et pluridisciplinaire Anticipation des situations à risque Information du patient, de son entourage Une réévaluation clinique régulière (limites du domicile) Un questionnement éthique nécessaire : intentionnalité, finalité et responsabilité de la décision?

Poursuite des mesures d’accompagnement Maintien de la surveillance clinique, des soins de confort, de l’accompagnement Réévaluation des autres traitements au regard de leur utilité Soutien aux proches+++ Questionnement régulier du bien-fondé du maintien d’une sédation prolongée Attention constante à la proportionnalité du ttt et à l’effet sédatif visé

Les questions soulevées par la sédation Nombreuses+++ , sujet de discussions Que savons-nous du confort du malade pendant la sédation? (vécu intrapsychique) Faire dormir pour quelle durée? Comment décider? Risques de dérives Pour qui la sédation est-elle mise en œuvre? Patient privé de ses capacités relationnelles et de son autonomie

Bibliographie: Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. Sédation en médecine palliative : recommandations chez l ’adulte et spécificités au domicile et en gériatrie. Med Palliat 2010;9:59-70 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. La sédation pour détresse chez l ’adulte dans des situations spécifiques et complexes. Med Palliat 2010;9:59-70 SFAP : groupe de travail. La sédation pour détresse en phase terminale. Med Palliat 2002;1:9-14 Picard S. Comparaison du score de l ’échelle modifiée de Rudkin au score de Glasgow chez des patients hospitalisés en USP. Med Palliat 2005;4:285-8 Pecking M, Marquet P, Wodey E, Homery MC. Biodisponibilté absolue du midazolam après administration sous -cutanée à des volontaires sains. Med Palliat 2003;2:189-95 Tzen-Pelard MC, Picard S, Lassaunière JM. Evaluation de la vigilance chez des patients cancéreux hospitalisés en unités de soins palliatifs

Cas cliniques: Mr V, 28 ans: - séminome non séminomateux médiastinal découvert il y a 6 mois - exérèse chirurgicale incomplète avec résidu tumoral au contact des vaisseaux supra-aortiques - pas de chimio envisageable car FE:15% - transfert en USP pour accompagnement et préparation d’un RAD

Mr V: Patient stable cliniquement pdt 5 semaines Introduction progressive de ß bloquants pour éventuelle récupération de la fonction cardiaque Permissions régulières de 48 h organisées au domicile parental Episode d’hémoptysie de moyenne abondance un vendredi soir, mis sous Glypressine® et Hypnovel à dose anxiolytique Patient informé de la situation médicale, du risque évolutif en cas d’hémoptysie massive Prescription anticipée du Protocole HYPNOVEL®

Mr V: Le lundi soir, hémoptysie massive à 20h00 Protocole Hypnovel® démarré par l’IDE avec appel de l’interne de garde Injection de 6 bolus de 1mg toutes les 2-3 minutes pour sédation du patient puis entretien de la sédation avec dose horaire à 3mg/h Décès du patient à 20h15, entouré de sa famille

Mr C, 30ans: Mélanome multi-métastatique avec notamment métastases pulmonaires évoluant depuis 1 an Transféré du service de dermato le vendredi pour AEG et dyspnée A l’entrée: -dyspnée majeure sur pneumopathie bilatérale, lymphangite pulmonaire et suspicion d’embolie pulmonaire -SaO2: 74% sous O2 lunettes 15l/min -masque Haute Concentration non toléré par le patient

Mr C: Traitements en place: - SAP de morphine 100 mg/24h - SAP d’hypnovel 1mg/h/24h avec bolus de 1mg si angoisse - ABttt par Tazocilline et Ciflox -SMD 240mg/jr -HBPM à dose curative

Mr C: Dans un 1er temps, Mr C est bien apaisé par le traitement en place Dés le lendemain matin, épisode de dyspnée aiguë très anxiogène pour le patient Après discussion avec le patient , il est proposé une sédation transitoire, afin qu’il puisse bénéficier du masque à haute concentration mais aussi se « reposer » Après injection de 2 bolus de 1mg, Mr C est sédaté pour une période d’environ 1 à 2h, ces injections sont renouvelées en moyenne 4 fois/ jr pdt 48h. Le reste du temps, son état de vigilance lui permet de maintenir la communication avec sa famille, souhait vif du patient.

Mr C: En raison de la survenue de plus en plus fréquente des accès dyspnéiques avec anxiété majeure, il est décidé de recourir à une sédation prolongée.(dose horaire: 2mg/h) Mr C décède paisiblement, entouré de sa famille, au 5ème jour de son hospitalisation.