La Tuberculose pulmonaire DR CHENIOUR Service de pneumologie Centre Hospitalier Laval

Sommaire : I / Définition II / Epidémiologie III / Facteurs de risque IV / Bactériologie V / La transmission VI / La primo infection VII / La tuberculose maladie VIII / Tuberculose miliaire IX / Traitement

I / Définition : Maladie infectieuse transmissible Mycobactérium tuberculosis ( bacille de koch ) Déclaration obligatoire en France Fréquence en augmentation constante

II / Epidémiologie Chaque année 8,8 millions de personnes sont atteintes de TBC. L’OMS estime qu’un tiers de la population mondiale est infecté par le bacille de la tuberculose. En France , l’incidence globale de la TBC était de 8,9 / 100 000 habitant en 2005.

III / Facteurs de risque Notion de transplantation (immigration) Logement peu salubre Milieu socio-économique défavorisé Domaine médical et paramédical Milieu clos ( ex: militaire) Etat d’immunodépression Les personnes agés

Bactériologie Le bacille de koch ( BK ) Mycobactérie aérobie stricte Croissance lente On peut la rechercher dans: * Les expectorations du matin au réveil * Le liquide de tubage gastrique * Le matériel d’aspiration bronchique * Le liquide pleural ou céphalo rachidien * Les urines

V / Transmission Elle est interhumaine et surtout aérienne , parfois digestive Lors d’un premier contact le sujet développe une primo infection qui pourra se transformer par la suite en une TBC maladie Il y a donc deux stades avant la maladie en elle-même − la primo infection tuberculeuse − l’infestation : peut rester limiter ou se disséminer ultérieurement

VI / La primo infection Ensemble de manifestations anatomiques , cliniques et biologiques pressentie par un organisme après le premier contact infectant avec le BK Il existe 2 types : − La primo infection latente − La primo infection patente

1 / La primo infection latente: La forme la plus fréquente C’est le virage tuberculinique chez un sujet non vacciné Asymptomatique L’IDR est le seul moyen pour faire le diagnostic

2/ La primo infection patente Apparait quand les défenses immunitaires deviennent insuffisantes Signes cliniques : souvent modères et peu évocateurs AEG Toux fébrile Pneumopathie trainante

Signes radiologiques : Chancre d’inoculation ADP médiastinales Epanchement pleural Signes biologiques : IDR positive Syndrome inflammatoire Recherche de BK négative

Les tests cutanés, l’I D R Matériel : - 1 ampoule de tuberculine purifiée - 1 aiguille intra dermo - 1 seringue de 1ml - Ether ou alcool - compresses Technique : - Antisepsie de la face antéro externe de l’avant bras

- L’injection du produit crée une papule de couleur orange - L’injection doit être superficielle et parallèle à la surface cutanée - L’injection du produit crée une papule de couleur orange - Repérer le site d’injection à l’aide d’un crayon indélébile Lecture : -Après 72 heures - Par effleurage de la pulpe du doigt - L’érythème ne doit pas être lu car ne signifie pas la positivité

Interprétation : - Faite uniquement par le médecin - Si < 5 mm = réaction négative - Si > 10 mm = réaction positive - Si 5 <IDR< 10 = réaction douteuse

VII/ La tuberculose maladie 1) Définition : C’est la forme habituelle, typique et bactériologiquement active de la maladie Réinfection endogène (le plus souvent) Surinfection (rarement) Faillite de mécanisme de défense

Lors d’un examen radiologique systématique 2) Découverte : Lors d’un examen radiologique systématique Signes généraux : Les 3 A , sueurs nocturnes, fièvre Signes fonctionnels : Toux persistante, expectorations, hémoptysie(10%) Pneumopathie persistante Bronchites aigües à répétition à intervalle court

3) Clinique : Interrogatoire : CDD, ATCD de tuberculose, vaccination BCG, milieu socio familial Signes physiques : - Asymptomatique - Signes respiratoires - Douleur thoracique avec pleurésie - Signes généraux Rx thorax : - Caverne - Infiltra Hilo axillaire - Image non spécifique :pneumonie pleurésie…

4) Biologie , Bactériologie : Syndrome inflammatoire Recherche de BK (crachats, liquide gastrique, liquide d’aspiration bronchique) Mise en culture : 4 à 12 semaines 5) Bilan pré thérapeutique : Hémogramme, bilan hépatique, bilan rénal, uricémie, bilan ophtalmologique

VIII/ Tuberculose miliaire Définition : Forme due à la dissémination du BK aux 2 poumons avec atteinte hématogène Signes de découverte : A E G Signes respiratoires Signes méningés Signes de dissémination ( péricardite, péritonite , atteinte osseuse…)

Radiologie : Syndrome interstitiel bilatéral (miliaire radiologique ) Bactériologie Bilan d’extension : - Fond d’œil - Ponction lombaire - Echo cardiaque - Echo abdominale - ECBU

IX/ traitement 1) Règles générales : Association de plusieurs produits Prise unique quotidienne Prise à jeun le matin Posologie adaptée aux fonctions rénales, hépatiques et à l’âge Surveillance régulière ( clinique, radio, biologie et bactériologie )

2) Les médicaments : Isoniazide : Rimifon® , 5mg/kg ,toxicité hépatique++ Rifampicine :Rifadine® , 10mg/kg , toxicité hépatique , inducteur enzymatique Ethambutol : Myambutol® , 20mg/kg , toxicité ophtalmologique Pyrazinamide : Pirilène® , 30mg/kg , toxicité hépatique , crise de goutte

X/ Indications thérapeutiques 1) Primo infection : Forme asymptomatique : chimio prophylaxie - INH 6 mois - INH + RFP 3 mois Forme symptomatique : même traitement que la tuberculose maladie 2) Tuberculose maladie : Quadrithérapie pendant 2 mois puis bithérapie pendant 4 mois

XI/ mesures complémentaires Isolement respiratoire :Durant le temps de contagion ( en moyenne 15 jours ) Alimentation hyper calorique Déclaration obligatoire à la DDASS Enquête et dépistage des sujets contacts