Devons nous encore prendre la TA à nos patients ? http://thierry-minviole.docvadis.fr/ 04 février 2010

Mesure PA au cabinet Recommandé de mesurer la PA au cabinet: Après au moins 5 mn repos 2 reprises séparées 1 mn Position assise (ou couchée) 2 bras

Définitions de l’HTA PAS; PAD; RISQUE DE MALADIE CV Existe un lien étroit entre PAS et AVC Moins marqué pour les évts coronaires Car PAS augmente avec l’âge alors que PAD max à 60 h / 70 f ans PP et RISQUE DE MALADIE CV > 55 ans, PP > 65 mmHg identifie un risque de complications CV élevé

Définitions de l’HTA selon le niveau de PAS PAD à la consultation

Décision de mise en route d’un traitement Des chiffres élévés à une seule Cs ne doivent pas conduire à un ttt Estimation du risque cardiovasculaire guide la décision thérapeutique en complément du niveau de PA

Qui est le patient hypertendu en 2010 ? ETUDE NATIONALE NUTRITION SANTE (ENNS) 2006 10 470 000 hypertendus traités 5 682 000 non traités Le taux de patients controlés est plus bas quand l’âge augmente 64,7% reçoivent 1 médict, 40,6% 1 principe actif hommes: 15% consomment sel < 6 g/j; 20%> 12g Femmes: 40% < 6g/j; 5 % > 12g/l Adolescents: 23,1% consomment > 12g/j Adolescentes: 6% > 12 g/j,

Mesure de PA par MAPA PA en dehors du cabinet médical, au cours d’une période d’activité et pendant le sommeil Valeur normale < 125/80 (moyenne) Jour d’activité habituelle, éviter les efforts importants Distribution valeurs PA au cours des 24 h (pic matinal)

MAPA: indications Porter le diagnostic d’HTA Chez l’hypertendu traité HTA permanente, HTA nocturne « HTA blouse blanche » suspectée Justifier l’introduction d’un ttt Hypotension orthostatique Chez l’hypertendu traité HTA « résistante » Évaluer la durée d’action sur 24 h du ttt prescrit

Mesure de PA par automesure Mesure consciente et volontaire de la PA par le patient Utile au médecin qui dispose d’informations plus complètes

Recommandations HAS 2005: l’utilisation de l’AM doit être encouragée: L’interprétation est un acte médical Patient formé à la technique Facteur d’amélioration de l’observance Objectif < 135/85 ESC 2007 AM peut être recommandée avant la mise en place du ttt et durant tout le ttt. Permet: De renseigner sur l’efficacité thérapeutique D’optimiser l’observance Objectif < 130-135/85

Enquête FLASH 2006 Evaluer l’évolution de la possession et de l’usage d’appareils d’AM en France entre 2004 et 2006 En 2006, 6 M de Français possèdent un tensiomètre dont 53% huméral 1 hypertendu traité sur 3 Utilisation plus assidue chez les sujets âgés et les patients traités, abandons plus fréquents chez jeunes et non traités

Patient: bonnes pratiques Position assise, environnement calme, après quelques mn de repos Dans les jours précédant un visite chez le médecin Règle des « trois » Relevé d’automesure

Relevé d’automesure

Interprétation par le médecin Moyenne au moins 12 mesures sur 18 (éviter d’enlever des mesures) Seuil: 135/85 Chez un hypertendu traité, un contrôle optimal conduit à observer des chiffres en moyenne à 110/70. Des valeurs entre 90 et 100 mmHg pour la PAS et entre 60 et 70 pour la PAD sont considérées comme normales et ne doivent pas conduire à une diminution de ttt

Indications Diagnostic d’une hypertension Chez l’hypertendu traité Suspicion d’HTA « blouse blanche » Justification irréfutable avant de débuter le ttt Chez l’hypertendu traité « HTA résistante » à la consultation Durée d’action sur les 24 h Surveillance

Contre indications Handicap rendant impossible la mesure Sujets anxieux Psychologie peu propice Si l’AM induit des modifications de ttt par le patient

Automesure: valeur prédictive HAS: valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical MAPA et auto mesure prédisent mieux l’atteinte des organes cible que la prise de pression artérielle de consultation L’augmentation du risque CV est corrélée à l’augmentation de la PA en automesure Améliore l’observance

Augmentation du risque CV corrélée augmentation PA en AM

Différents types d’HTA Chez certains patients, la PA mesurée au cabinet médical est différente de celle mesurée en dehors du contexte médical par automesure ou MAPA: HTA « blouse blanche » HTA « isolée de consultation » HTA « masquée »

HTA« blouse blanche » Conséquences du stress induit par l’examen et ou la mesure de la PA Élévation de la PA mesurée au début d’une consultation, se normalise après quelques minutes de repos Ce sont les chiffres de pression artérielle est plus bas enregistrés qui guideront l’adaptation des traitements Risque d’hypotension en ambulatoire

HTA « isolée de consultation» Élévation de la PA observée en consultation, ne se normalise pas après quelques minutes de repos mais qui est normal en dehors du contexte médical Physiopathologie complexe 10 % de la population générale, 25 % après 60 ans risque cardio-vasculaire identique à celui du normaux tendu Bêtabloquant : aucune action Une proportion développera une hypertension permanente Surveillance : automesure

HTA « masquée» PA normale au cabinet médical, les chiffres sont élevés en dehors du contexte médical (automesure ou MAPA) Prévalence importante : 17 % pouvant atteindre 50 % chez les hypertendus traités les hommes, les fumeurs, les sujets ayant un IMC élevés , consommation de tabac et d’alcool excessive, troubles métaboliques L’atteinte des organes cible est quasiment aussi fréquente qu’en cas d’hypertension, pronostic péjoratif Augmentation importante de la morbi mortalité cardio-vasculaire, double des sujets normaux tendus

HTA « masquée» Physiopathologie inconnue Étude SHEAF la pratique d’une automesure chez les patients dont la PAS de consultation est comprise entre 130 140 mm Hg permet de dépister 84 % des HTA masquées Dépistage ? Sujets à haut risque CV Faut-il traiter ? Recommandé l’utilisation de la MAPA ou de l’automesure

MAPA ou automesure Staessen: diagnostic MAPA , suivi AM Profil psychologique :MAPA Hypertension nocturne, hypotension orthostatique :MAPA Bonne participation et compréhension :AM Étude HOMERUS: basée sur AM permis de diminuer le nombre de médicaments par rapport à une stratégie basée sur la pression artérielle de consultation

MAPA – automesure HTA résistante 50 % des patients adressés à un spécialiste sont des pseudorésistants Études = Le contrôle tensionnel basé sur la pression ambulatoire est bien meilleur que celui basé sur une simple mesure clinique, particulièrement chez les femmes, les sujets âgés, les sujets obèses En cas d’hypertension résistante l’horaire de prise du traitement peut être plus important sur le contrôle ambulatoire des 24 heures que le changement de traitement

Observance Bon observant : patient qui prend au moins 80 % de son traitement Étude EPACOM: hypertendus légers ou modérés traités 2 médicaments ou plus groupe 1 : auto mesure et formation groupe 2 : contrôle piluliers électroniques Amélioration de l’observance : 92 % vs 74 % Équipe et éduquer 5,6 patients pour éviter une non observance Contrôle tensionnel amélioré dans le groupe auto mesure

Devons nous encore prendre la TA à nos patients ? Bien sûr, la prise de tension artérielle fait partie de la consultation et de l’examen clinique Très insuffisant, il faut encourager l’auto mesure et ne pas hésiter à proposer la MAPA