Hépatites Virales et Précarité

Définition de la précarité C’est l’absence d’une ou plusieurs sécurités, notamment celle de l’emploi et du logement, permettant aux personnes et familles d’assurer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales. (Père Wresinski Conseil Economique et Social 1987) Prévalence: 20 à 25 % de la population française

Qui ? Travailleurs à faibles revenus (difficulté ou absence de mutuelles et assurances maladies complémentaires) Bénéficiaires de minima sociaux: fin de droit, RMI, AAH, API, minimum vieillesse… (CMU et CMU complémentaire) « La grande précarité »: Exclus du système: SDF et/ou sans papiers SDF âgés chroniques marginalisés: addiction tabac,OH principalement SDF jeunes en rupture (en squats), souvent < 25 ans (pas de RMI, pas de CMU): addiction (polyconsommation) Étrangers clandestins sans papiers Sortants de prison

Quel que soit le degré de précarité: Difficultés principales pour cette population Problèmes de logement Problèmes de nourriture Problèmes d’accès aux soins … Principales pathologies rencontrées Pathologie psychiatrique (parfois terrain préexistant) Pathologie dermatologique Pathologie infectieuse (notamment virale: hépatite C et VIH)

En ce qui concerne la prise en charge des hépatites virales Prise en charge sécurité sociale Remboursement à 100% par la Sécurité sociale (ou CMU et CMUc, AME): ALD Pour la population marginalisée (« grande précarité »): Les droits sont ouverts par les institutions (PASS, UTTD) et les associations (sur Montpellier: CORUS, MDM, AXESS, Arc en Ciel, Réduire les Risques)

Communiqué de presse – 14 février 2005 Estimation de la prévalence des infections à VHB et à VHC en France en 2003-2004: Les personnes les plus touchées sont celles en situation sociale précaire.

Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004 Le taux de prévalence estimé des Ac antiVHC est de 0,86% (1,05% en 1994) La prévalence est plus élevée en cas de précarité sociale (chez bénéficiaires de CMU): 2,65% (contre 0,76% non bénéficiaires) Bénéficiaires de la CMUc Non bénéficiaires de la CMUc

L’estimation du taux de prévalence est nettement plus élevée Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004 L’estimation du taux de prévalence est nettement plus élevée chez les personnes qui ont déclaré avoir utilisé des drogues par voie IV au moins 1 fois dans leur vie: 55,48% versus 0,64% par voie nasale: 8,93% versus 0,63% Chez les personnes qui ont eu au moins 1 épisode d’incarcération: 7,12% versus 0,77% En cas de tatouage: 2,23% versus 0,73% En cas de piercing hors oreille: 1,66 versus 0,2%

Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004 En 2003-2004, on estime que plus de 56% des sujets ayant une séropositivité confirmée vis-à-vis du VHC connaissent leur statut (en 1994, ils étaient 24%). Parmi les personnes séropositives vis-à-vis du VHC ayant déclaré avoir consommé, même 1 fois, des drogues par voie intraveineuse, 94% connaissent leur séropositivité.

Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004 Le taux de prévalence des Ac anti-VHC est nettement plus élevé en cas de précarité sociale: 3,5 fois plus élevé chez les personnes bénéficiaires de la CMUc que chez les non bénéficiaires.

Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004 Le taux de prévalence de l’Ag HBs est de 2,06% chez les personnes bénéficiaires de la CMU (contre 0,61% non bénéf.) La proportion des personnes connaissant leur statut positif quant au portage de l’Ag HBs est de 49% (plus faible que pour le VHC). Le taux de prévalence des Ac antiHBc est 3 fois supérieur chez personnes bénéficiaires de la CMU ( 20,81% contre 7,55% non bénéf.) Bénéficiaires de la CMUc non bénéficiaires de la CMUc

Facteurs de risque retrouvés: Enquête réalisée par INVS en partenariat avec l’assurance maladie 2003-2004 Facteurs de risque retrouvés: Utilisateurs de drogue par voie veineuse dans le passé: 55,88% contre 8% Séjour en prison: 30, 98% contre 7,91% … Pas de taux de prévalence plus élevé en cas de tatouage ou piercing hors oreille

En pratique: Comment s’organise la prise en charge? C’est le médecin généraliste référent qui, après évaluation de l’utilité, propose à son patient une vaccination pour le VHB et/ou un dépistage VHB/VHC. Si le résultat est positif, ce médecin propose un bilan adapté, oriente son patient vers un spécialiste (hépatologue), assure le suivi thérapeutique et la prise en charge globale: médicale, psychologique et sociale (travail en réseau).

Prise en charge du patient Importance de la formation du médecin généraliste. L’écoute reste le point faible de la prise en charge médicale. Le praticien n’a pas toujours le temps, la disponibilité et le contexte pour que s’instaure une écoute de qualité. Importance de la mise en place des consultations d’Education à la santé tout au long de l’infection par le VHC: annonce du diagnostic, mise en place et suivi des traitements, échec virologique…Ce genre de consultations pourraient être assurées par des infirmières et permettraient une meilleure observance.

Prise en charge du patient La prise en charge psychologique: Pour qu’elle soit de qualité, il est primordial que le psychiatre ou psychologue soit informé des répercussions physiques et psychiques de l’infection par le VHC. La prise en charge sociale: La solitude et la précarité peuvent constituer une entrave à la bonne gestion des traitements et altérer la qualité de l’observance. Des patients peuvent ne pas vouloir se traiter pour des raisons sociales: impossibilité de ralentir l’activité professionnelle, peur de ne pas pouvoir assumer les charges familiales…

La population en « grande précarité » L’enquête réalisée par l’InVS avec l’assurance maladie montre un taux de prévalence 3 fois supérieur pour la population en précarité (indicateur retenu = bénéficiaires de la CMUc). Il y a dans la population en précarité, une part qui est en « grande précarité »: patients marginalisés avec habitats précaires ou sans logement, sans droits ouverts (papiers perdus, non à jour, ou sans papiers), sans revenus, avec problème addictifs (souvent polyconsommateurs: tabac, alcool, drogues…)

La population en « grande précarité » Cette population marginalisée déstabilise le soignant: addiction++ (souvent persistante même si substitution en cours), absence de ponctualité, rendez-vous manqués, manque d’hygiène importante, animaux de compagnie, langage de la rue, violence… Nécessite de la part du soignant une connaissance d’un milieu différent, une écoute, un échange approprié, la gestion de situations difficiles.

Difficultés de prise en charge pour cette population en « grande précarité » Ouverture de droit: (sans papiers ou non à jour): long et souvent difficile (AME) Problème pour étrangers non AME. Prise en charge globale: Au niveau médical: nécessité d’une formation médicale adaptée à la population marginalisée pour les médecins référents et hospitaliers; problèmes d’addiction ++ (tabac, OH, drogues) Au niveau psychologique: la grande précarité est souvent responsable d’un syndrome anxio-dépressif; certains troubles psychiatriques poussent à la marginalité… Au niveau social: problème du logement (AERS: uniquement 13 appartements thérapeutiques), désocialisation importante Pb des critères d’inclusion au traitement (trop stricts ou non adaptés? souvent co-dépendance pour usagers de drogues avec OH et divers troubles psychiatriques)

En pratique: pour cette population en « grande précarité » Aperçu des structures et prise en charge sur Montpellier: Institutions: La PASS: possibilités d’ouverture de droit oriente les patients vers le CDAG puis vers services de MIT ou d’hépatogastro. L’UTTD: Proposition systématique du dépistage Prise en charge globale: médicale (bilan, mise en place traitement, suivi et articulations avec spécialistes), évaluation et suivi psy, social (essai de stabilisation des situations: demande d’appartements thérapeutiques, nourriture…) En 10 ans très faible diminution de la séroprévalence VHC (de 80 à 60%)

En pratique: pour cette population en « grande précarité » Associations: AXESS, Réduire les Risques, MDM Dépistage: orientent et accompagnent vers le CDAG puis relais médecin référent (ou médecin généraliste coordinateur réseau hépatite C) et service d’hépato-gastro Travail sur la réduction des risques Ouverture de droits Quand traitement VHC entrepris: suivi social et accompagnements (difficultés ++ pour logements: appartements thérapeutiques limités)

En pratique: pour cette population en « grande précarité » Arc en ciel Incitation au dépistage Si ARN+ et charge virale + et désir de tt de la part du patient: mise en place du traitement (bi-thérapie) sans biopsie ni fibrotest ou fibroscanner (« pas de tt par les hépatologues pour population marginalisée: critères d’inclusion trop stricts ») Suivi médical et travail en réseau Patients traités sans domicile ou en hébergement d’urgence finissent par obtenir hébergements thérapeutiques plus rapidement (« prendre le problème de l’hébergement à l’envers ») Bon résultats, tous les patients traités et suivis sont séronégatifs

Pour cette population en « grande précarité » Qui doit-on ou peut-on traiter? Quand traiter? Et comment traiter?