CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE EN REANIMATION Charles BER DESC Réanimation Médicale MARSEILLE - 02 – 06 février 2004
GENERALITES. BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis GENERALITES* ** *** *BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: 232-244. **BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis.Curr Gastroenterol Rep. 2003; 5(4): 302-9. ***BODIN L. Cholécystite aiguë postopératoire. MAPAR 1997:455-465. Incidence variable ( 0 à 18% selon les séries)§ §§ Les CAA représentent 90% des cholécystites en réanimation Diagnostic difficile, souvent retardé Diagnostic définitif anatomo-pathologique Morbi-mortalité élevée (30 à 50%) §RADY MY. Perioperative predictors of acute cholecystitis after cardiovascular surgery. CHEST 1998; 114:76-84. §§PELINKA. Acute acalculous cholecystitis after trauma: a prospective study. J Trauma 2003; 55: 313-29
PHYSIOPATHOLOGIE DISTENSION VESICULAIRE Obstruction du sphincter d’ODDI Morphinomimétiques Absence de contraction vésiculaire Jeûne Stase biliaire et Sludge Jeûne prolongé Précipitation de sels biliaires et de cholestérol (favorisée par l’hyperbilirubinémie)
PHYSIOPATHOLOGIE ISCHEMIE VESICULAIRE* INFECTION *CEPPA EP. Mesenteric hemodynamic response to circulatory shock. Curr Opin Crit Care. 2003; 9(2): 127-32. Vascularisation vésiculaire fragile (Bas débit splanchnique) INFECTION Systémique Injection endotoxine E.ColiCAA chez l’animal PAF injecté dans l’artère cystiqueCAA histologique Locale Stase biliaire et pullulation microbienne gastro-duodénale
PHYSIOPATHOLOGIE Dans les modèles expérimentaux, il faut associer au moins 2 des 3 facteurs précédents pour obtenir une cholécystite alithiasique
ANATOMO-PATHOLOGIE VESICULE NORMALE La muqueuse dessine des franges grêles bien individualisées
CHOLECYSTITE AIGUË ISCHEMIQUE ANATOMO-PATHOLOGIE CHOLECYSTITE AIGUË ISCHEMIQUE Zones d’abrasion de la muqueuse vésiculaire Réaction inflammatoire de la sous-muqueuse Thromboses intra-artériolaires
CHOLECYSTITE AIGUË SUPPURREE La muqueuse est largement ulcérée Infiltration inflammatoire massive de la sous-muqueuse
ANATOMO-PATHOLOGIE L’absence de lésion muqueuse élimine le diagnostic de cholécystite aiguë
FACTEURS FAVORISANTS. BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis FACTEURS FAVORISANTS* *BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: 232-244 *RADY MY. Perioperative predictors of acute cholecystitis after cardiovascular surgery. CHEST 1998; 114:76-84. Homme Artérite, diabète Chirurgie cardio-vasculaire, digestive Polytraumatisme Brûlures Etats de chocs Nutrition parentérale totale Ventilation avec PEEP Transfusions SIDA
SIGNES CLINIQUES. Trowbridge RL SIGNES CLINIQUES* *Trowbridge RL. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289(1): 80-6. LOCAUX Douleur hypochondre droit spontanée ou provoquée (Murphy) (40 à 100%) Défense Ictère GENERAUX Température (50 à 100%) Sepsis Une cholécystite aiguë alithiasique doit être recherchée chez tout malade de réanimation présentant un sepsis inexpliqué.
SIGNES BIOLOGIQUES AUCUNE SPECIFICITE Hyperleucocytose (50 à 100%) Hyperbilirubinémie Cholestase
SIGNES ECHOGRAPHIQUES. (Examen de référence). BODIN L, ROUBY JJ SIGNES ECHOGRAPHIQUES* (Examen de référence) *BODIN L, ROUBY JJ. Accuracy of ultrasonography in the diagnostic of acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. Anesthesiology 1986; 65:A 78. Epaississement pariétal vésiculaire > 4 mm (aspect feuilleté de la paroi) Diamètre transverse de la vésicule > 4 cm Grand axe vésiculaire > 10 cm Epanchement liquidien périvésiculaire Sludge et/ou lithiases vésiculaires Complications: empyème vésiculaire, rupture, hémorragie… Une vésicule échographiquement normale élimine le diagnostic avec un quasi certitude.
CAUSES D’ EPAISSISSEMENT DE LA PAROI VESICULAIRE Cholécystite aiguë Cholécystite chronique Ascite Hypertension portale Hypo-albuminémie Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale
SIGNES ECHOGRAPHIQUES Epaississement pariétal vésiculaire Lithiase dans le collet Epaississement hétérogène de la paroi vésiculaire sans lithiase
SIGNES ECHOGRAPHIQUES Cholécystite alithiasique
SIGNES ECHOGRAPHIQUES Epanchement périvésiculaire
SIGNES TOMODENSITOMETRIQUES (Présentation non univoque ou suspicion de complication) Signes superposables à ceux de l’échographie Ruptures vésiculaires Cholécystite hémorragique: contenu hyperdense Cholécystites gangréneuses/emphysémateuses Hypodensités liquidiennes ou gazeuses Epaississement pariétal pseudotumoral Urgence chirurgicale Abcès périvésiculaire
Cholécystite aiguë gangréneuse Epaississement pariétal pseudotumoral SIGNES TOMODENSITOMETRIQUES Cholécystite aiguë gangréneuse Epaississement pariétal pseudotumoral
CHOLESCINTIGRAPHIE Anglo-saxons Nombreux faux positifs Controversée
TRAITEMENT CHOLECYSTECTOMIE ( Référence ) LAPAROTOMIE CŒLIOSCOPIE Affirme le diagnostic Recherche une complication ( perforation ) Elimine une autre cause de sepsis abdominal LAPAROTOMIE CŒLIOSCOPIE
TRAITEMENT CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE* Patients inopérables *GLENN F. Cholecystostomy in the high risk patient with biliary tract disease. Ann Surg 1977; 185:185-91. Patients inopérables Voie trans-hépatique le plus souvent Repérage échographique Drain dans la vésicule Peut se faire au lit du malade
TRAITEMENT CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE Confirme le diagnostic si Bile hémorragique ou purulente Amélioration clinique Cholécystographie pour apprécier la position du drain + cholangiographie (VBP) Complications Péritonite biliaire Perforation organe creux Hématome hépatique Hématome local
TRAITEMENT CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE Durée du drainage: 10 jours à plusieurs semaines Cholécystectomie secondaire éventuelle (10%) de manière beaucoup moins systématique qu’au cours de la cholécystite lithiasique. Traitement médical: antibiothérapie à large spectre.
Cholécystostomie percutanée - cholécystite aiguë alithiasique TRAITEMENT Cholécystostomie percutanée - cholécystite aiguë alithiasique
CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE TRANS-HEPATIQUE SPIRA RM CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE TRANS-HEPATIQUE SPIRA RM. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis. Am J Surg 2002; 183: 62-6. 55 patients sur une période de 5 ans. 23 en choc septique ou sepsis sévère (42%). CPTH réalisée avec succès chez 54 patients / 55 (98%). - 1 hématome hépatique (laparotomie) Complications - 9 déplacements de cathéters - 3 décès par MOF Amélioration clinique rapide (59% à 24h – 96% à 72h). Durée moyenne d’hospitalisation: 15,5 +/- 11,4 jours. 44 patients de retour à domicile, cathéter en place. 30 patients opérés à distance (2 laparotomies – 28 cœlioscopies dont 4 conversions) CPTH sûre et efficace chez des patients fragiles. (ASA 4: 39% - ASA 3: 34,5% - ASA 2: 34,5% - ASA 1: 2%)