Erreurs médicamenteuses Parlons en !! Aline Mousnier Véronique Pellissier Coordination OMEDIT PACA CORSE sfxc

Un constat LES MÉDICAMENTS SONT DE PLUS EN PLUS SÛRS Exigences liées à l’AMM, pharmacovigilance… ET POURTANT… Les erreurs médicamenteuses sont encore TROP FRÉQUENTES ! (ENEIS 1 et 2) sfxc

Densité d’incidence des EIG évitables selon les expositions et les mécanismes les plus fréquents ENEIS 1 ENEIS 2 Part des EIG Causes H Part des EIG pendant H Procédures Dont acte invasif Dont intervention chirurgicale 2% 1.8% 0.6% 1.8/1000 1.4/1000 1.7% 0.9% 0.9/1000 0.6/1000 Produit de santé Dont médicament 1.1% 0.7% 0.7/1000 1.6% 1.3% 1.1/1000 Infections liées aux soins 0.2% 0.5/1000

L’erreur médicamenteuse L’ERREUR MEDICAMENTEUSE est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient sfxc

Évènement indésirable médicamenteux Évènement Iatrogène Médicamenteux Erreur médicamenteuse : écart évitable par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient [...] qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient. (Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC, janvier 2006) CAUSE Iatrogénie : ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale ou de recours aux soins ou de l’utilisation d'un produit de santé. (Glossaire des vigilances, afssaps, juillet 2007) CONSEQUENCE 5 sfxc 5

Types d’erreurs médicamenteuses : Précurseurs ou accidents?  ERREURS AVEREES ERREURS LATENTES ERREURS POTENTIELLES sfxc

 POTENTIELLE LATENTE AVEREE Les facteurs contributifs d’un évènement sont les mêmes quelque soit la nature de l’évènement Il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient POTENTIELLE L’erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient LATENTE L’erreur résulte de l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique...  AVEREE sfxc

Le principe de l’iceberg Pyramide de Bird Tout accident est précédé d’incidents précurseurs 600 événements précurseurs pour un accident grave  sfxc

Nécessité d’organiser la sécurité du système Les systèmes sont de plus en plus complexes Plusieurs étapes, plusieurs acteurs, Flux important d’information et de produits L’homme, irremplaçable pourtant, est le maillon faible Dans toute activité 80% des causes premières d’accidents sont liées à des erreurs humaines Nos erreurs - et non nos fautes - sont les contreparties de nos performances Repérer les points à risque Et… AGIR ! sfxc

Le Circuit du médicament Prescription Dispensation Administration Commande Livraison Chaque étape du circuit est source d’erreurs potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité du patient. sfxc

UTILISATION SECURISÉE LA RÈGLE DES 5 B UTILISATION SECURISÉE du MEDICAMENT moment Bon medicament Bon dose Bonne voie Bonne patient Bon Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety Department of Health, 2004. HAS, guide "Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments" , 2011 sfxc

La prévention pour éviter un nouvel incident ! Un établissement sûr est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace Et qui contribue à une culture de la sécurité sfxc

Les EIG = un enjeu important pour la sécurité des soins Une culture à développer au niveau de chaque établissement de santé Culture non punitive: de la faute à l’erreur non intentionnelle Une politique institutionnelle de la qualité et gestion des risques Des mesures de prévention des risques Identification des situations à risques Développer la notification des EI en vue de leur analyse et de la mise en place des actions correctrices Renforcer les bonnes pratiques

Axes d’amélioration en région de la PEC médicamenteuse Etat des lieux de la situation régionale Bilans annuels des rapports d’étape du CBU Résultats des autoévaluations du CBU selon la méthodologie régionale Réunions de retour d’expérience avec ES en PACA

Axes d’amélioration en région de la PEC médicamenteuse Priorités Sensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses Renforcer le signalement des erreurs médicamenteuses Mutualiser actions sur retour d’expériences (recommandation pour solutions hypertoniques) Mise à disposition d’outils régionaux pour la PEC du traitement personnel du patient 2011 2011 2012 2012

Déclarer les erreurs médicamenteuses ! La déclaration doit être simple et facile Qui ? Tout événement est porteur d’enseignement Comment ? Chaque acteur de santé peut et doit déclarer Pourquoi? Développer une CULTURE NON PUNITIVE sfxc

Déclarer Que déclarer ? Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps Les ÉVÈNEMENTS Indésirables Médicamenteux (EIM) L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces. N’attendez pas la survenue d’un EIM pour déclarer une erreur ou un risque d’erreur ! sfxc

Déclarer dans votre établissement Comment déclarer? Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur dans votre établissement sfxc

Effets Indésirables Ne pas oublier la fiche de pharmacovigilance à transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

Des outils afin de Renforcer la culture de déclaration des E.M. La plaquette OMEDIT PACA CORSE sfxc

Pour les ERREURS Médicamenteuses, Modalités Pour les ERREURS Médicamenteuses, Utiliser la plaquette OMEDIT PACA CORSE sfxc

Des outils afin de Renforcer la culture de déclaration des E.M. Le diaporama de présentation aux équipes sfxc

Objectifs de cette sensibilisation Un bénéfice collectif Prévenir (éviter que L’EM ne se reproduise) en analysant les déclarations et en proposant des solutions Pour cela il est impératif d’améliorer le taux de déclaration d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses Faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale Améliorer les organisations et les pratiques, au-delà de son établissement de santé sfxc