Journée Protection Juridique le 24 novembre 2010 « La protection de la personne majeure vulnérable ou comment concilier le souci de protection tout en favorisant l’autonomie ? »

Présidente de l’Unapei Christel PRADO Présidente de l’Unapei

Jacques ROILAND Président de la Commission Protection Juridique de l’Unapei Actualités et actions de l’Unapei

Jean-Philippe COBBAUT Philosophe, Directeur du Centre d’Ethique médical de Lille Approche philosophique de la protection de la personne vulnérable

Questionnement • Est-il contradictoire de chercher à promouvoir l’autonomie de la personne vulnérable dans le cadre de mesures de protection de cette dernière ? • Comment concilier le souci de protection de la personne majeure vulnérable tout en favorisant son autonomie ? • Comment promouvoir l’autonomie d’un patient en état de vulnérabilité : une question centrale en éthique médicale ?

Plan 1. La question du sujet ou de l’autonomie dans la pensée philosophique 2. Les interprétations contemporaines de la notion d’autonomie 3. Les enjeux d’un «droit de la vulnérabilité» 4. Comment concilier souci de protection tout en favorisant l’autonomie : les enseignements du consentement au soin 5. Deux exemples en guise de conclusion

L’autonomie dans l’histoire de la pensée • L’ancien: philosophie de l’objet – l’homme prudent, adéquat, sage à la recherche de l’équilibre • Le moderne : philosophie du sujet – l’homme maître et possesseur de la nature et de lui-même • Le contemporain : philosophie du verbe – l’homme en relation avec le monde, avec les autres et avec lui-même

L’autonomie dans l’histoire de la pensée (J.L. Genard, 2009) • Une première modernité (moyen-âge au XVIIIème siècle) : référentiel de la responsabilité et l’action intentionnelle • Une deuxième modernité (XIX et XXème siècle) : naissance des sciences humaines qui inscrivent l’action dans un contexte («irresponsabilité» ou «déterminisme»)

– Tension entre les approches disjonctive (capables ou incapables) XIXème et conjonctive (capables et incapables, libres et déterminés) XXème: capacité versus capacitation – «Continuum anthropologique» : justice vers santé, pathologique vers normal – L’individu est toujours vulnérable et responsable

– Le même homme est à la fois autonome et vulnérable, fragilisé mais non sans ressources (thérapies, émotions, affectivité et réflexivité) – Nouvelles coordonnées de l’action publique : prise en charge dichotomique, adaptée, dépassement persuasion-suggestion, politiques d’activation

2) Les interprétations de l’autonomie • Elargissement de la notion d’autonomie(A. Zilinski, Gér. et Soc., 2009): – Capacité physique – Libre choix : percevoir, imaginer, évaluer, juger, formuler une préférence, capacité de mettre en œuvre ces choix = action délibéré (Aristote) – Activité dans une réalité matérielle et sociale, une situation – Liberté réelle ou «capabilités» d’AmartyaSen

2) Les interprétations de l’autonomie • Deux approches modernes de l’autonomie : – Anglo-saxonne : • autodétermination par rapport à l’Etat (Right of privacy: droit à l’intimité, à la vie privée) • pas d’ingérence –épanouissement personnel –désir • J. S. Mill : pas responsable de ses actions envers la société sauf si cela cause un tort à autrui

– Continentale : • L’autonomie au sens Kantien • Choisir selon sa propre volonté – pas d’une source externe, y compris des émotions, penchants, désirs, intérêts personnels – choix raisonnable qui puisse bénéficier à tout être raisonnable, visée d’universalité – approches disjonctives

2) Les interprétations de l’autonomie • «Une troisième voie : l’attention aux capacités» (A. Zilinski, Gér. et Soc., 2009) : – «Autonomie relationnelle» (si on prend le point de vue l’accompagnant) : une dynamique relationnelle, contextuelle – Attention à la singularité des personnes et des situations – L’autonomie s’acquière : «projet d’autonomie» (Ricœur, Castor adis) (logique conjonctive) qui n’est pas un acquis mais un processus

– S’inscrit dans la dépendance et est un «processus de libération» dont il faut construire les conditions de possibilité : • Par une attention aux capacités : s’attribuer une identité, agir par soi-même, se raconter, s’imputer des actes • Ces capacités s’établissent et croissent dans la relation : être reconnu, trouver des partenaires, être entendu, être responsable • Une dynamique de reconnaissance, de suscitation, de limitation, de dialogue • Dont les conditions de possibilité doivent être perpétuellement remises sur le métier

3) Les enjeux d’un droit de la vulnérabilité • «La paradoxale protection de la personne vulnérable par elle-même» (B. Lavaud-Legendre, RDSS, 2010) : – Émergence d’un droit de la vulnérabilité – Visant l’autonomisation et la responsabilisation de la personne vulnérable • La protection du consentement : ponctuelle, spécifique, peu accompagnée

3) Les enjeux d’un droit de la vulnérabilité • L’accompagnement (pas assistance ou représentation) : transitoire, manque de moyens,… (ex : personne de confiance, …) • Contrainte ou sanction en cas de refus, • Manque de ressources, étendue de la vulnérabilité – Enjeux d’une effectivité • Importance de la notion de groupe, d’affiliation • Supports plus effectifs et stables… mais aussi réflexifs

4) Comment concilier protection et soin ? • L’évolution du droit en matière de consentement : – L’approche paternaliste: persuasion (code déontologie) – L’approche consumériste: information(droit de la consommation, information-consentement,…) – L’approche délibérative: dialogue (loi sur les droits du patient, médiation, consultation d’annonce) – L’approche réflexive : «cadrage responsif»(jurisprudence, certification, lieux de réflexion éthique)

5. Deux exemples en guise de conclusion • L’analyse de B. Eyraudet P. Vidal Naquet (Tracés, 2008) • Deux exemples : –La négociation de l’argent de poche –La suspicion de prostitution • Consentement formel et consentement intime • Antinomie ou plutôt dynamique réflexive entre l’autonomie et la protection ? • L’intérêt de la mise en place d’un «espace potentiel» à construire comme condition de l’autonomisation et de la protection des personnes vulnérables

Magistrat délégué à la protection des majeurs Cour d’Appel de Douai Thierry VERHEYDE Magistrat délégué à la protection des majeurs Cour d’Appel de Douai Protection de la personne vulnérable et autonomie au regard de la loi du 5 mars 2007 : principes, contours et limites de cette protection

LA PROTECTION DE LA PERSONNE DU MAJEUR PROTÉGÉ ET LE RENFORCEMENT DE SES DROITS Principe et déclinaisons Les dispositions spéciales Le nouveau dispositif de droit commun La protection en matière pénale Dans le mandat de protection future

Article 415 Code civil : « Les personnes majeures reçoivent la protection de leur personne et de leurs biens que leur état ou leur situation rend nécessaire suivant les modalités prévues au présent titre. Cette protection est instaurée et assurée dans le respect des libertés individuelles, des droits fondamentaux et de la dignité de la personne. Elle a pour finalité l’intérêt de la personne protégée. Elle favorise, dans la mesure du possible, l’autonomie de celle-ci. Elle est un devoir des familles et de la collectivité publique.”

Déclinaisons du principe : Curatelle ou tutelle Art. 425 al 2 : « S’il n’en est disposé autrement, la mesure est destinée à la protection tant de la personne que des intérêts patrimoniaux de celle-ci. Elle peut toutefois être limitée expressément à l’une de ces deux missions. » En cas de sauvegarde de justice avec mandat spécial, le mandataire spécial peut se voir confier une mission de protection de la personne (438) Compte rendu de la mission (463) Mission pouvant également être confiée au mandataire de protection future (479)

Dispositions spéciales du Code de la santé publique : Maintien des règles spéciales posées par le Code de la santé publique prévoyant l'intervention d'un représentant légal (art. 459-1 al. 1) : Cf notamment : - R. 4127-42 : déontologie médecin - L. 1111-2 et s. : cas général consentement acte médical - L. 1121-8 et s. : recherches biomédicales - L. 1211-2 : prélèvements éléments corps humain - L. 1231-2 : prélèvements d'organes - L. 1241-2 : prélèvement tissus ou cellules ou produits du corps humain (L. 1245-2 : à l'occasion d'une intervention chirurgicale)

Dispositions spéciales du Code de la santé publique : Maintien des règles spéciales posées par le Code de la santé publique prévoyant l'intervention d'un représentant légal (art. 459-1 al. 1) : Cf notamment : - L. 1241-4 et 5 : prélèvement de moelle osseuse - L. 2123-2 et s : stérilisation - L. 2141-11 : assistance médicale procréation - L. 3211-1 et s. : hospitalisation psychiatrique - R. 4127-37 : fin de vie

Dispositions spéciales autres : Protection du logement (art. 426) Droit au maintien des comptes (art. 427) Mariage (art. 460) et PACS (art. 461, 462) Choix du lieu de vie et des relations personnelles (art. 459-2) Droit de vote (art. L5 Code électoral)

Choix du lieu de vie et des relations personnelles : Le juge des tutelles, nouveau JAF ? Art. 459-2 : « La personne protégée choisit le lieu de sa résidence. Elle entretient librement des relations personnelles avec tout tiers, parent ou non. Elle a le droit d’être visitée et, le cas échéant, hébergée par ceux-ci. En cas de difficulté, le juge ou le conseil de famille s’il a été constitué statue. »

Capacité électorale De l'incapacité de plein droit à l'incapacité éventuelle pour le majeur en tutelle Art. L5 Code électoral : « Lorsqu’il ouvre ou renouvelle une mesure de tutelle, le juge statue sur le maintien ou la suppression du droit de vote de la personne protégée. »

Nouveau dispositif de droit commun (art. 457-1 à 459-1) : - Obligation d'information du majeur protégé - Actes impliquant un consentement « strictement personnel » - Principe d'autonomie - Assistance ou représentation - Actes « graves » - Cas du majeur en « danger »

Obligation d'information du majeur protégé : Art. 457-1. «  La personne protégée reçoit de la personne chargée de sa protection, selon des modalités adaptées à son état et sans préjudice des informations que les tiers sont tenus de lui dispenser en vertu de la loi, toutes informations sur sa situation personnelle, les actes concernés, leur utilité, leur degré d’urgence, leurs effets et les conséquences d’un refus de sa part. »

Actes impliquant un consentement «strictement personnel» Art. 458. «  Sous réserve des dispositions particulières prévues par la loi, l’accomplissement des actes dont la nature implique un consentement strictement personnel ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation de la personne protégée. Sont réputés strictement personnels la déclaration de naissance d’un enfant, sa reconnaissance, les actes de l’autorité parentale relatifs à la personne d’un enfant, la déclaration du choix ou du changement du nom d’un enfant et le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant. »

Principe d'autonomie : Art. 459. « Hors les cas prévus à l’article 458 [= actes dont la nature implique un consentement strictement personnel], la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. »

Exception : assistance ou représentation Art. 459 al. 2 : « Lorsque l’état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s’il a été constitué peut prévoir qu’elle bénéficiera, pour l’ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d’entre eux qu’il énumère, de l’assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l’ouverture d’une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l’intéressé. »

Actes « graves » : Art. 459 al. 3 : « Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l’autorisation du juge ou du conseil de famille s’il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l’intégrité corporelle de la personne protégée ou à l’intimité de sa vie privée. »

Actes « graves » : Art. 459-1 al. 2 : « Toutefois, lorsque la mesure de protection a été confiée à une personne ou un service préposé d’un établissement de santé ou d’un établissement social ou médico-social dans les conditions prévues à l’article 451, et que cette personne ou ce service doit soit prendre une décision nécessitant l'autorisation du juge ou du conseil de famille en application du troisième alinéa de l'article 459, soit accomplir au bénéfice de la personne protégée une diligence ou un acte pour lequel le code de la santé publique prévoit l'intervention du juge, ce dernier peut décider, s’il estime qu’il existe un conflit d’intérêts, d’en confier la charge au subrogé curateur ou au subrogé tuteur, s’il a été nommé, et à défaut à un curateur ou à un tuteur ad hoc. »

Cas du majeur en « danger » : Art. 459 al. 4 : « La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l’égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l’intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s’il a été constitué. » Portée pratique ? Faculté ou obligation ? (cf débats parlementaires) :

Protection en matière pénale : Principes (art. 706-112 et suivants du CPP) - Information obligatoire des organes de la tutelle - Expertise médicale obligatoire - Avocat obligatoire :

Protection en matière pénale : Tempéraments (art. D. 47-14 et suivants du CPP) - Information obligatoire du tuteur ou du curateur sur date et objet de l'audience seulement en matière criminelle, correctionnelle ou C5 - Expertise médicale facultative en cas de procédure d'alternative aux poursuites, de composition pénale, d'ordonnance pénale ou de CRPC - Possibilité de dispense d'expertise en matière correctionnelle, si éléments suffisants dans dossier de la mesure de protection, sauf opposition personne poursuivie et de son avocat :

Dans le mandat de protection future : Art. 479 : « Lorsque le mandat s’étend à la protection de la personne, les droits et obligations du mandataire sont définis par les articles 457-1 à 459-2. Toute stipulation contraire est réputée non écrite. Le mandat peut prévoir que le mandataire exercera les missions que le code de la santé publique et le code de l’action sociale et des familles confient au représentant de la personne en tutelle ou à la personne de confiance. Le mandat fixe les modalités de contrôle de son exécution. » :

Personne de confiance: Art. L. 1111-6 CSP : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. ... /... :

Personne de confiance: Art. L. 1111-6 CSP : ... /... Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci. » :

Avocat au Barreau de Toulon Emeric GUILLERMOU Avocat au Barreau de Toulon Président de l’Union Nationale des Associations de Familles de Traumatisés Crâniens (UNAFTC) La protection de la personne «à la française» réinterrogée au regard de la Convention Internationale des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées

Magistrat délégué à la protection des majeurs Cour d’Appel de Douai Thierry VERHEYDE Magistrat délégué à la protection des majeurs Cour d’Appel de Douai Ce diaporama a été réalisé sur la base d’une présentation faite par Monsieur BARINCOU, Directeur des affaires juridiques du CHRU de Lille La santé du majeur protégé entre Code civil et Code de santé publique : quelle articulation, quelle pratique entre la protection de la personne et les règles du code de santé publique ?

Loi du 5 mars 2007 : une profonde rénovation La loi n°2007-308 du 5 mars 2007 « portant réforme de la protection juridique des majeurs » rénove totalement l’ensemble du dispositif de protection des personnes vulnérables mais sans en modifier en profondeur l’esprit sans modifier les textes spécifiques du code de la santé publique relatifs aux soins

Plan Les principes généraux du code civil Les règles générales du code de la santé publique Information du patient Recueil du consentement Les règles spécifiques du code de la santé publique Les procédures de contrainte

La protection de la personne Le principe d’autonomie

Protection de la personne Article 415 Code civil : « Les personnes majeures reçoivent la protection de leur personne et de leurs biens que leur état ou leur situation rend nécessaire suivant les modalités prévues au présent titre. Cette protection est instaurée et assurée dans le respect des libertés individuelles, des droits fondamentaux et de la dignité de la personne. Elle a pour finalité l’intérêt de la personne protégée. Elle favorise, dans la mesure du possible, l’autonomie de celle-ci. Elle est un devoir des familles et de la collectivité publique. »

Protection de la personne Tutelle et curatelle Article 425 code civil : « Toute personne dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l'expression de sa volonté peut bénéficier d'une mesure de protection juridique prévue au présent chapitre. S'il n'en est disposé autrement, la mesure est destinée à la protection tant de la personne que des intérêts patrimoniaux de celle-ci. Elle peut toutefois être limitée expressément à l'une de ces deux missions. »

Protection de la personne Sauvegarde de justice Article 438 du code civil : « Le mandataire spécial peut également se voir confier une mission de protection de la personne dans le respect des articles 457-1 à 463. »  NB : Les textes visés constituent la sous-section « Des effets de la curatelle et de la tutelle quant à la protection de la personne ».

Protection de la personne Mandat de protection future Article 479 du code civil : « Lorsque le mandat s'étend à la protection de la personne, les droits et obligations du mandataire sont définis par les articles 457-1 à 459-2. Toute stipulation contraire est réputée non écrite.  Le mandat peut prévoir que le mandataire exercera les missions que le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles confient au représentant de la personne en tutelle ou à la personne de confiance. »

Protection de la personne Circulaire (mars 2008) de la direction générale de l’action sociale (ministère de la santé) « La mission du professionnel en charge de la protection juridique consistera à protéger non seulement le patrimoine mais aussi la personne du majeur protégé Ainsi, l’intervenant tutélaire devra, par exemple, veiller à ce que la personne ait accès aux soins qu’elle requiert et bénéficie d’un suivi médical adapté à son état ; il devra participer aux décisions qui s’imposent en sollicitant si besoin le juge des tutelles ou le conseil de famille. »

Principe d’autonomie Principe général Article 459 du code civil : « Hors les cas prévus à l’article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. (…) »

Principe d’autonomie Article 459 du code civil : « Hors les cas prévus à l'article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. Lorsque l'état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué peut prévoir qu'elle bénéficiera, pour l'ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d'entre eux qu'il énumère, de l'assistance de la personne chargée de sa protection. … / …

Principe d’autonomie Article 459 du code civil : … / … Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l'ouverture d'une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l'intéressé. Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de la personne protégée ou à l'intimité de sa vie privée. »

Principe d’autonomie Rapport Assemblée Nationale : « Cette protection de la personne s’imposera dans la mission du tuteur, qu’il s’agisse d’un membre de la famille ou d’un professionnel. La personne protégée prendra seule, dans la mesure où son état le permet, les décisions personnelles la concernant, notamment en matière de santé, de logement ou de relations avec ses proches. Le tuteur devra l’informer et la soutenir, lui expliquer les décisions qu’il est amené à prendre. Il cherchera à l’associer, dans la mesure de ses capacités, à la gestion de ses intérêts. … / …

Principe d’autonomie Rapport Assemblée Nationale : … / … Ainsi, une personne protégée ne pourra plus se voir imposer par des tiers un type de prise en charge thérapeutique, le lieu de sa résidence ou le choix de ses fréquentations. En cas de conflit, le juge pourra être saisi et décidera après audition de la personne concernée, et exclusivement en considération de son intérêt. »

Actes strictement personnels Article 458 du code civil : « Sous réserve des dispositions particulières prévues par la loi, l'accomplissement des actes dont la nature implique un consentement strictement personnel ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation de la personne protégée. »

Actes strictement personnels Article 458 du code civil : Sont réputés strictement personnels (liste non limitative) : la déclaration de naissance d'un enfant et sa reconnaissance, la déclaration du choix ou du changement du nom d'un enfant ainsi les actes de l'autorité parentale (relatifs à la personne de l’enfant du majeur protégé) le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant

Actes spécifiques Article 459-2 : Lieu de résidence ; Relations personnelles avec les tiers Article 460 : Mariage Article 461 : PACS Article 459-1: Actes médicaux « L'application de la présente sous-section ne peut avoir pour effet de déroger aux dispositions particulières prévues par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles prévoyant l'intervention d'un représentant légal. »

Obligation d'information du majeur protégé Article 457-1 du code civil : « La personne protégée reçoit de la personne chargée de sa protection, selon des modalités adaptées à son état et sans préjudice des informations que les tiers sont tenus de lui dispenser en vertu de la loi, toutes informations sur sa situation personnelle, les actes concernés, leur utilité, leur degré d’urgence, leurs effets et les conséquences d’un refus de sa part. » NB : Texte d’inspiration similaire à celui de la loi Kouchner du 4 mars 2002 sur l’information médicale (art. L. 1111-2 al. 1 CSP)

Exception au principe d'autonomie Assistance ou représentation Article 459 du code civil – Alinéa 2 : « (…) Lorsque l'état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué peut prévoir qu'elle bénéficiera, pour l'ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d'entre eux qu'il énumère, de l'assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l'ouverture d'une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l'intéressé. (…) »

Application du code de la santé publique Sous-section 4 : Des effets de la curatelle et de la tutelle quant à la protection de la personne Article 459-1 du code civil : « L'application de la présente sous-section ne peut avoir pour effet de déroger aux dispositions particulières prévues par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles prévoyant l'intervention d'un représentant légal ».

Application du code de la santé publique Il importe donc peu que la mesure soit expressément limitée à la seule protection des biens et que la tutelle à la personne soit expressément écartée : les règles du code de la santé publique doivent s’appliquer dans tous les cas et pour tous les types de mesure. Ceci est parfois discuté par certains magistrats mais aucun médecin ne considérera qu’il peut totalement se passer du consentement du tuteur. Ces mêmes règles s’appliquent aussi quelle que soit la date à laquelle la mesure a été prononcée (que ce soit avant ou après la réforme du 5 mars 2007 qui n’a pas modifié le code de la santé publique)

Application du code de la santé publique Application de la loi dans le temps : La loi du 5 mars 2007 n’ayant pas modifié le code de la santé publique et renvoyant expressément à ce dernier, les règles posées par ce code s’appliquent quelle que soit la date à laquelle la mesure a été prononcée (avant ou après la réforme du 05 mars 2007 même si la mesure prononcée avant ce texte n’a pas encore été revue)

Application du code de la santé publique Le plus souvent, le code de la santé publique ne distingue pas entre majeurs et majeurs protégés mais entre majeurs et personnes placées sous tutelle Les règles spécifiques du code de la santé publique s’appliquent donc essentiellement aux majeurs sous tutelle mais certains textes précisent explicitement qu’ils concernent aussi les majeurs sous curatelle, ou tous les majeurs protégés (ce qui inclut les majeurs sous SJ

L’information du patient Le recueil du consentement Le refus de soins

Information du patient Obligation déontologique et légale Article R.4127-35 du CSP : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». Article L.1111-2 du CSP : « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. (…) »

Information du patient Article L1111-2 du code de la santé publique : «  (…) Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. (…) »

Information du patient Article L1111-2 du code de la santé publique : «  (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. (…) »

Information du patient Nature de l’information Le patient doit tout d'abord être informé sur son état de santé : résultats des examens, diagnostic, évolution prévisible de sa pathologie Le devoir d'information doit être apprécié en fonction de la maladie et de la gravité du pronostic de l'importance du traitement envisagé du stade d'évolution de la maladie de la personnalité et des capacités du patient

Information du patient Nature de l’information Cette information porte sur : les traitements proposés et leurs conséquences leur utilité (conséquences prévisibles d’un refus) leur urgence éventuelle les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent les autres solutions possibles

Information du patient Risques fréquents ou graves … Un risque est grave dès lors qu'il peut entraîner le décès ou l'invalidité du patient L'information sur les risques graves doit être apportée même lorsque le traitement est indispensable et sans alternative le risque ne se réalise qu’exceptionnellement La gravité du risque doit aussi être appréciée au regard des résultats attendus de l'acte médical L’obligation est renforcée lorsque l’acte n’a pas de visée thérapeutique directe

Information du patient Obligation renforcée Recherches biomédicales Chirurgie esthétique : conséquences éventuelles et complications Don d'organe : conséquences éventuelles Assistance médicale à la procréation : possibilités de réussite et d'échec, effets secondaires, risques à court et à long terme, pénibilité et contraintes Diagnostic prénatal : risques inhérents aux prélèvements, contraintes, conséquences éventuelles IVG : risques et effets secondaires potentiels  

Information du patient La forme de l’information L'information doit être délivrée avant tout acte médical, de soins ou de prévention Elle doit être donnée oralement au cours d'un entretien individuel (et il ne peut pas être exigé du médecin qu’elle soit délivrée exclusivement par écrit) Elle peut être complétée par la remise de documents écrits Il appartient au professionnel d'apporter la preuve que l'information a été délivrée 

Information du patient Exceptions Urgence du traitement à apporter ou impossibilité d’informer (inconscience du patient) (L.1111-2 alinéa 2 CSP) Volonté du patient d'être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic sauf lorsque les tiers sont exposés à un risque de transmission (L.1111-2 CSP alinéa 4)

Information du patient Exceptions Exception thérapeutique (?) Jurisprudence antérieure au 04/03/2002 et code de déontologie (à valeur règlementaire) : R. 4127-35 du CSP : « Sous réserve de l’article L. 1111-7, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination ».

Information du patient Article L1111-2 al. 5 du code de la santé publique : «  (…) Les droits...des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés...par le tuteur. Ceux-ci [le tuteur] reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle(…)»

Information du patient majeur en curatelle Pas de règles particulières : Il reçoit lui-même et seul l’information le concernant car les textes du code de la santé publique s’appliquent aux seuls majeurs sous tutelle Le médecin reste tenu au secret professionnel vis-à-vis du curateur NB : Afin de pouvoir être accompagné par son curateur dans son parcours de soins, le majeur protégé peut librement choisir de le désigner en qualité de « personne de confiance » prévue par l'art. L1111-6

Information du patient majeur en tutelle C’est le tuteur qui exerce les droits reconnus aux patients en matière d’information Pour sa part, le majeur sous tutelle a le droit de recevoir lui même une information d'une manière adaptée à ses facultés de discernement Il « participe à la prise de décision » le concernant, là encore d’une manière adaptée à ses facultés

Communication du dossier médical Article L. 1111-7 du code de la santé publique : « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé (…) qui sont formalisées ou ont fait l'objet d’échanges écrits entre professionnels de santé ». Le patient peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. La présence d' une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin en raison risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Cette présence ne peut pas être imposée sauf en matière d’hospitalisation psychiatrique sous contrainte.

Communication du dossier médical Article R1111-1 du code de la santé publique : « L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne (…) est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire. » Le texte permet au tuteur de demander l’accès aux informations sans interdire au majeur sous tutelle d’y accéder directement par lui même. La personne sous curatelle ou sous sauvegarde accède directement et seule à son dossier médical que le curateur ne peut pas consulter.

Communication du dossier médical Article R1111-1 du code de la santé publique : « L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne (…) est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire. » Le texte permet au tuteur de demander l’accès aux informations sans interdire au majeur sous tutelle d’y accéder directement par lui même. La personne sous curatelle ou sous sauvegarde accède directement et seule à son dossier médical que le curateur ne peut pas consulter.

L’information du patient Le recueil du consentement Principes généraux Les actes graves La personne de confiance Les directives anticipées Le refus de soins

Consentement La nécessité impérative de rechercher le consentement du patient et la possibilité pour lui de refuser les soins est affirmée par de multiples textes : Déclarations internationales - Convention sur les Droits de l’Homme et la Biomédecine d’Oviedo Code civil - Article 16-3 Code de la santé publique - Article L.1111-4 Code de déontologie - Article R.4127-36

Code civil Article 16-3 du code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir ». Texte issu des lois bioéthiques de 1994 & 2004

Consentement aux soins Article L. 1111-4 du code de la santé publique : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. (…) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. (…) »

Consentement aux soins Article L. 1111-4 du code de la santé publique (suite) : « (…) Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. (…) » 

Consentement aux soins Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A N° 2006-90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée (BO SANTE 2006/4) : « Lorsque la personne hospitalisée est mineure ou majeure sous tutelle, dès lors qu’elle est en mesure d’exprimer sa volonté, son consentement doit être recherché même s’il revient aux détenteurs de l’autorité parentale ou au tuteur de consentir à tout traitement ».

Code de déontologie Article R4127-42 du code de la santé publique « Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement. En cas d'urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Si l'avis de l'intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible. »

Le recueil du consentement : Règles particulières applicables aux « actes graves »

Définition dans le code civil Article 459 al. 3 du code civil : «  Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l’autorisation du juge ou du conseil de famille s’il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l’intégrité corporelle de la personne protégée ou à l’intimité de sa vie privée  »

Définition stricte Pas un simple risque (ayant pour « effet ») Pas une simple atteinte à l'intégrité corporelle (« gravement » atteinte) Il doit s'agir d'une atteinte à l' intégrité corporelle ex : vaccination grippe H1N1...

L'alinéa 3 vient à la suite des alinéas 1 et 2 ! Cf « Toutefois,...» al. 1 : « Hors les cas prévus à l’article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. » al . 2 : « Lorsque l’état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s’il a été constitué peut prévoir qu’elle bénéficiera, pour l’ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d’entre eux qu’il énumère, de l’assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l’ouverture d’une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l’intéressé.

Conséquence logique L'autorisation éventuelle du juge des tutelles ou du conseil de famille sur le fondement de l'alinéa 3 suppose qu'un pouvoir de représentation en matière de protection de la personne ait préalablement été donné au tuteur, sur le fondement de l'alinéa 2 in fine. Si ce pouvoir de représentation a été donné et qu'il s'agit d'un acte grave au sens de l'alinéa 3, alors l'autorisation du juge des tutelles est en outre requise.

Articulation avec le Code de Santé Publique L'autorisation du juge des tutelles, sur le fondement de 459 al. 3, n'a pas pour effet de « déroger » aux dispositions particulières du CSP prévoyant l'intervention d'un représentant légal (en l'espèce, l'autorisation du tuteur qui doit consentir en principe aux soins médicaux). En effet, cette autorisation s'ajoute simplement à celle du tuteur, dans un but de protection renforcée. Par ailleurs, elle résulte d'une loi du 5 mars 2007, postérieure à la loi Kouchner du 4 mars 2002.

En pratique Il faut donc distinguer selon la mesure de protection Même en tutelle, il faut toujours commencer par rechercher le consentement du majeur sous tutelle Si le consentement du tuteur est demandé, celui-ci a droit à être informé sur l'acte envisagé, les bénéfices escomptés et les risques éventuels Il en est de même pour le juge des tutelles le cas échéant ! La responsabilité médicale n'est pas diminuée par l'éventuelle autorisation du tuteur et/ou du juge !

Le recueil du consentement : La personne de confiance

Personne de confiance Article L1111-6 du code de la santé publique : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle- même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. (…) Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. »

Personne de confiance et tutelle Article L. 1111-6 du code de la santé publique : « Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci ». Pas de dispositions spécifiques pour la curatelle ou la sauvegarde

Rôle de la personne de confiance Patient en état d’exprimer sa volonté : La personne de confiance accompagne, assiste et aide le patient dans la prise de décision. Le secret médical est levé vis-à-vis de la personne de confiance qui peut donc assister à tous les entretiens médicaux avec le patient La personne de confiance ne se substitue pas à l’intéressé et ne s’exprime pas à sa place.

Rôle de la personne de confiance Patient hors d’état d’exprimer sa volonté : La consultation de la personne de confiance est obligatoire avant toute intervention ou avant la limitation ou l’arrêt d’un traitement. (L.1111-4 du CSP) Son avis l’emporte sur tout autre avis non médical (à l’exception de celui éventuellement contenu dans les directives anticipées). Elle devient l’interlocuteur privilégié du médecin mais ce dernier demeure seul à prendre les décisions qu’il juge les meilleures dans l’intérêt du patient.

Désignation de la personne de confiance La désignation de la personne de confiance est faite par écrit. Elle est valable pour la durée de l’hospitalisation mais est révocable à tout moment. Sa désignation peut être contenue dans un mandat de protection future et le futur mandataire peut se voir confier les missions dévolues à la personne de confiance par le Code de la Santé publique.

Le recueil du consentement : Les directives anticipées

Directives anticipées Article L.1111-11 du code de la santé publique : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant ».

Directives anticipées Article R1111-17 du code de la santé publique : « Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins (…) d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. (…) » 

Directives anticipées Article R1111-17 du code de la santé publique : « (…) Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu'il est en état d'exprimer librement sa volonté et qu'il lui a délivré toutes informations appropriées. » Aucun texte n’interdit à un majeur protégé, même sous tutelle, de rédiger de telles directives anticipées sous réserve qu’il soit en état d’exprimer une volonté libre et éclairée.

L’information du patient Le recueil du consentement Le refus de soins

Refus de soin Article L. 1111-4 du code de la santé publique : « (…) Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.  Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie. »

Code de déontologie Article R.4127-36 du code de la santé publique : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences ».

Patient conscient en fin de vie Respect impératif de la volonté du patient en ce qui concerne l’arrêt ou la limitation d’un traitement même si cela a pour effet d’abréger sa vie Obligation d’information renforcée du médecin qui doit tenter de convaincre le patient d’accepter les soins Délai de réflexion suffisant pour le patient Procédure collégiale facultative Traçabilité dans le dossier médical

Patient inconscient Le médecin décide en prenant en compte la volonté antérieurement exprimée par le patient les directives anticipées (expriment le souhait du patient et ne s’imposent pas au médecin) la personne de confiance (dont l’avis prévaut sur tout autre avis non médical mais qui ne prend pas la décision)

Majeur en tutelle Refus de soins par le tuteur : Art. L. 1111-4 du code de la santé publique : « (…) Dans le cas où le refus d’un traitement ... par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé ... du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. (…) »

Majeur en tutelle Refus de soins par le majeur sous tutelle : Circulaire DHOS 2 mars 2006 : « S’agissant d’un majeur sous tutelle, il appartient au tuteur de solliciter une autorisation du juge des tutelles, dans le cas où il est appelé à prendre une décision concernant la santé de la personne protégée, en l’absence d’avis exprimé par celle-ci ou contre son avis dès lors que la décision présente un risque sérieux d’atteinte à l’intégrité corporelle de la personne protégée ».

Le don d’organe La recherche La stérilisation La PMA

Prélèvements d’organes Article L1231-2 du code de la santé publique : « Aucun prélèvement d'organes, en vue d'un don, ne peut avoir lieu ... sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale. » Aucune exception et sanctions pénales en cas de violation de l’interdiction

Prélèvements d’organes Article L1241-2 du code de la santé publique : « Aucun prélèvement de tissus ou de cellules, aucune collecte de produits du corps humain en vue de don ne peut avoir lieu ... sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale. » Cela s’applique même au don du sang.

Prélèvements d’organes (Moelle osseuse) Article L1241-4 du code de la santé publique : « Par dérogation aux dispositions de l'article L. 1241-2, en l'absence d'autre solution thérapeutique, un prélèvement de cellules hématopoïétiques issues de la moelle osseuse peut être fait sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale au bénéfice de son frère ou de sa sœur. (…)»

Prélèvements d’organes (Moelle osseuse) Tutelle : Autorisation du juge des tutelles après recueil de l’avis du majeur, du tuteur et du comité d’expert Curatelle et sauvegarde : Si le juge estime, après audition du majeur, qu’il a la faculté de consentir : décision du comité d’expert avec l’accord du majeur (le don peut être alors aussi être fait au bénéfice de son cousin ou de sa cousine, de son oncle ou de sa tante, de son neveu ou de sa nièce) Sinon autorisation du juge après recueil de l’avis du majeur, du curateur et du comité d’expert.

Prélèvements après intervention Article L1245-2 du CSP : « Les tissus, les cellules et les produits du corps humain, prélevés à l'occasion d'une intervention chirurgicale pratiquée dans l'intérêt de la personne opérée, ainsi que le placenta peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par elle après qu'elle a été informée des finalités de cette utilisation. … / …

Prélèvements après intervention Article L1245-2 du CSP : … / … Lorsque cette personne est un mineur ou un majeur sous tutelle, l'utilisation ultérieure des éléments ou des produits ainsi prélevés est subordonnée à l'absence d'opposition qui peut être exprimée par tous moyens par les titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, dûment informés des finalités de cette utilisation. Le refus du mineur ou du majeur sous tutelle fait obstacle à cette utilisation. »

Prélèvements après décès Article L1232-1 du code de la santé publique : «  Le prélèvement d'organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu'à des fins thérapeutiques ou scientifiques. Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l'inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. … / …

Prélèvements après décès Article L1232-1 du code de la santé publique : … / … Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. »

Prélèvements après décès Article L1232-2 du code de la santé publique : « Si la personne décédée était ... un majeur sous tutelle, le prélèvement à l'une ou plusieurs des fins mentionnées à l'article L. 1232-1 ne peut avoir lieu qu'à la condition que chacun des titulaires de l'autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. » Il n’y a pas de règles particulières pour les majeurs qui étaient sous curatelle ou sauvegarde

Recherches biomédicales Article L1122-1-1 du code de la santé publique : « Aucune recherche biomédicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son consentement libre et éclairé, recueilli après que lui a été délivrée l'information prévue à l'article L. 1122-1. »

Recherches biomédicales L’information Article L1122-1-1 du code de la santé publique : « I. - Les mineurs non émancipés, les majeurs protégés ou les majeurs hors d'état d'exprimer leur consentement et qui ne font pas l'objet d'une mesure de protection juridique reçoivent, lorsque leur participation à une recherche biomédicale est envisagée, l'information prévue à l'article L. 1122-1 adaptée à leur capacité de compréhension, tant de la part de l'investigateur que des personnes, organes ou autorités chargés de les assister, de les représenter ou d'autoriser la recherche, eux-mêmes informés par l'investigateur. … / …

Recherches biomédicales L’information Article L1122-1-1 du code de la santé publique : … / … Ils sont consultés dans la mesure où leur état le permet. Leur adhésion personnelle en vue de leur participation à la recherche biomédicale est recherchée. En toute hypothèse, il ne peut être passé outre à leur refus ou à la révocation de leur acceptation.

Recherches biomédicales Tutelle Article L1122-1-1 du code de la santé publique : « Lorsqu'une recherche biomédicale est effectuée sur une personne ... majeure sous tutelle, l'autorisation est donnée par son représentant légal et, si le comité mentionné à l'article L. 1123-1 considère que la recherche comporte, par l'importance des contraintes ou par la spécificité des interventions auxquelles elle conduit, un risque sérieux d'atteinte à la vie privée ou à l'intégrité du corps humain, par le conseil de famille s'il a été institué, ou par le juge des tutelles »

Recherches biomédicales Curatelle Article L1122-1-1 du code de la santé publique : « Lorsqu'une recherche biomédicale est effectuée sur une personne majeure sous curatelle, le consentement est donné par l'intéressé assisté par son curateur. … / …

Recherches biomédicales Curatelle Article L1122-1-1 du code de la santé publique : Toutefois, si la personne majeure sous curatelle est sollicitée en vue de sa participation à une recherche dont le comité mentionné à l'article L. 1123-1 considère qu'elle comporte, par l'importance des contraintes ou par la spécificité des interventions auxquelles elle conduit, un risque sérieux d'atteinte à la vie privée ou à l'intégrité du corps humain, le juge des tutelles est saisi aux fins de s'assurer de l'aptitude à consentir du majeur. En cas d'inaptitude, le juge prend la décision d'autoriser ou non la recherche biomédicale. »

Recherches biomédicales Sauvegarde de justice Article L1122-1-1 du code de la santé publique : « Une personne faisant l'objet d'une mesure de sauvegarde de justice ne peut être sollicitée aux fins de participer à une recherche biomédicale. »

Stérilisation à visée contraceptive Article L.2123-2 du code de la santé publique : « La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée sur une personne majeure dont l'altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifié son placement sous tutelle ou sous curatelle que lorsqu'il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en œuvre efficacement. L'intervention est subordonnée à une décision du juge des tutelles saisi par la personne concernée, les père et mère ou le représentant légal de la personne concernée. (…)»

Stérilisation à visée contraceptive … / … Le juge se prononce après avoir entendu la personne concernée. Si elle est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et pris en compte après que lui a été donnée une information adaptée à son degré de compréhension. Il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement.

Stérilisation à visée contraceptive … / … Le juge entend les père et mère de la personne concernée ou son représentant légal ainsi que toute personne dont l'audition lui paraît utile. Il recueille l'avis d'un comité d'experts composé de personnes qualifiées sur le plan médical et de représentants d'associations de personnes handicapées. Ce comité apprécie la justification médicale de l'intervention, ses risques ainsi que ses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique et psychologique. »

Procréation médicalement assistée Article L.2141-11 du code de la santé publique : « Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. Ce recueil et cette conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, de celui de l'un des titulaires de l'autorité parentale, ou du tuteur, lorsque l'intéressé, mineur ou majeur, fait l'objet d'une mesure de tutelle. »

Interruption volontaire de grossesse Il n’existe pas de règle spécifique pour les majeures protégées et les règles générales du CSP (art. L. 2212-1 et suiv.) doivent recevoir application : information de la personne concernée et de son tuteur, consentement personnel de la personne concernée obligatoire et consentement du tuteur (sauf à considérer que l'IVG serait un acte dont la nature implique un consentement strictement personnel au sens de l’article 458 du code civil ?) Le médecin peut pratiquer l’intervention malgré le refus exprimé par le tuteur si la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la majeure protégée (IVG dite thérapeutique)

Les règles générales relatives à l’HDT La situation de danger

Hospitalisation à la demande d’un tiers Articles L. 3212-1 du code de la santé publique : « Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être hospitalisée sans son consentement sur demande d'un tiers que si : 1° Ses troubles rendent impossible son consentement ; 2° Son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. (…) La demande d'admission est accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours et circonstanciés, attestant que les conditions prévues par les deuxième et troisième alinéas sont remplies. »

Hospitalisation à la demande d’un tiers Art. L. 3212-1 du code de la santé publique : « La demande d'admission est présentée soit par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d'agir dans l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants dès lors qu'ils exercent dans l'établissement d'accueil. Si la demande d'admission d'un majeur protégé est formulée par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir à l'appui de sa demande un extrait du jugement de mise sous tutelle ou curatelle.»

Mise en danger ? Mise en danger de lui-même par le majeur protégé Article 459 al. 4 du code civil : « (…) la personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l'égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué. » Quelle traduction concrète autre que l'éventuelle HDT ?

Rapport Commission des lois du Sénat (modification loi 12 mai 2009) « obligation (sic) [pour la personne chargée de la mesure de protection] de mettre fin à la mise en danger par lui-même d'un majeur protégé. »...

Bibliographie 141

142

Directeur de l’Atdi de Carcassonne entre «sécurités» et «libertés» ? Serge LOUBET Directeur de l’Atdi de Carcassonne Le défi de nos services mandataires judiciaires : comment préserver des «territoires d’autonomie» entre «sécurités» et «libertés» ?

Cadre social à l’ATP du Finistère Le DIPM, un élément de réponse Claire PROUST Cadre social à l’ATP du Finistère Le DIPM, un élément de réponse

1 – LE DIPM : outil qui s’inscrit dans le prolongement de valeurs associatives Une prise en charge personnalisée Un respect des choix, des souhaits de chaque personne protégée Une prise en compte de la personne dans son entourage et avec son histoire de vie Une proximité des personnes protégées - Un cheminement

2 - Le DIPM : opportunité pour la personne protégée : - Qui devient actrice de sa mesure de protection - Fait état de ses souhaits, ses projets - Qui devient responsable du projet qu’elle a choisi de mener à bien - Pour qui, l’outil permet : Un cheminement vers un projet Une valorisation des actions réussies Une possibilité d’assumer plus aisément ses difficultés, ses échecs en se fixant d’autres objectifs

2 - Le DIPM : opportunité pour le professionnel en charge du suivi, qui, au travers du DIPM : - formalise l’ensemble des actions réalisées dans le cadre du mandat - personnalise sa prise en charge et fixe, avec la personne protégée, des objectifs - qui dynamise le suivi et facilite parfois les échanges - qui acte les difficultés et aide à la remobilisation sur d’autres actions, d’autres projets

2 – Le DIPM : opportunité pour le travail en partenariat - Outil permettant de rendre compte de la mission du Service Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs, d’expliquer les actions menées et les orientations prises - Elément permettant de fédérer les différents partenaires autour du projet de la personne protégée (entourage, les référents médico-sociaux…)

3 – Le DIPM : exemple de mise en œuvre au sein d’une association tutélaire Travail autour de sa mise en œuvre Organisation d’un temps d’échange interactif entre professionnels autour du DIPM Notions d’objectifs, de plan d’actions Constructions autour de grandes thématiques Accompagnement des professionnels pour la réalisation de certains DIPM (situations particulières) Veille sur les retours des DIPM : formulation – construction de plan d’actions – les réorientations

3 – Le DIPM : exemple de mise en œuvre au sein d’une association tutélaire Les différents DIPM mis en œuvre : Les grandes thématiques : Logement Santé Insertion sociale Insertion professionnelle Autonomie financière et administrative Exemples et Difficultés

Conclusion LE DIPM : outil qui permet de répondre aux objectifs de la loi du 5 mars 2007 : Replacer la personne au centre du régime de protection Mieux évaluer les besoins de la personne pour adapter et individualiser la protection Assurer la protection de la personne tout autant que de ses biens en favorisant l’autonomie dont elle capable

Présidente de l’Unapei Christel PRADO Présidente de l’Unapei