Utilisation de l’outil UPTODATE®

Cas clinique Femme, 75 ans Ostéoporose (BMD –2.5) Pas de fracture  Que faites vous ?

Quelle attitude adopteriez-vous ? Ne rien prescrire Calcium et Vitamines D seuls Alendronate seul Alendronate et calcium + vitamines D

Que dit UPTODATE ® ? 1. Calcium et vitamine D

Que dit UPTODATE ® ? 1. Calcium et vitamine D Bénéfice du traitement par calcium-vitamine D chez les sujets de plus de 65 ans pour la densité minérale osseuse (nejm 1997;337:670) Vitamine D seule peut être efficace pour toute fracture Bénéfice variable pour la prévention de fracture : Women’s Health Initiative Trial : diminution non significative de fracture de hanche (sauf sous groupe compliant) Augmentation des lithiases

Que dit UPTODATE ® ? 1. Calcium et vitamine D 1200 mg CaCo3 700-800 UI vitamine D Effets secondaires : Dyspepsie Lithiase infondée

Que dit UPTODATE ® ? 2. Alendronate Alendronate est efficace pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose après la ménopause Augmente la densité minérale osseuse Diminue le risque fracturaire (10mg/jour) Peu d’effets secondaires

N-telopeptide type I collagen urinaire/ Créatinine J clin endocrinol Metab 2002; 87(6):2792-7 65 femmes de 45-88 ans suivie pendant 2 ans ;Randomisée, contrôlée, double aveugle Alendronate Placebo BMD basal -3.09 -3.18 BMD colonne 6.5 % +- 0.7 (p<0.001) 0.9%+- 0.6 NS BMD tête fém 4.5 %+-1 (p<0.001) 0.5%+- 1.1 NS BMD hanche 4.1 % +- 0.7 (p<0.001) 0.8 %+- 0.6 NS PAL spé 46.3 % (p<0.001) 13.6% (p<0.01) N-telopeptide type I collagen urinaire/ Créatinine 70.5 % (p<0.001) 6.7 % NS

N engl J Med 1995; 333(22):1437-43 994 femmes post ménopausées suivie pendant 3 ans Placebo versus Alendronate 5 ou 10 mg/j La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-Alendronate au niveau de la colonne était de 8.8+-0.4 % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-Alendronate au niveau de la tête fémorale était de 5.9+-0.5 % La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-Alendronate au niveau du trochanter était de 7.8+-0.6 %

N engl J Med 1995; 333(22):1437-43 Alendronate 5 mg/j moins efficace que 10 mg/j Diminution de 48 % de nouvelles fractures vertébrales (3.2 % vs 6.2 %, p<0.03), une diminution de la déformation des vertèbres (33% vs 41 %, p <0.028)

FIT, deuxième bras 4432 femmes postménopausée sans fractures vertébrales T score < -1.6 Augmentation de la densité minérale osseuse Diminution du risque de fractures vertébrales de 44% mais pas de diminution du risque de fracture de hanche ou du poignet sauf pour un T score< -2.5 ( diminution fracture de hanche de 56 % et autres de 36 %)

Endocr Rev 2002;23(4):508-16; Meta analyse; 11 études Alendronate 5 mg ou + pendant 1 an : RR poolé des fractures vertébrales 0.52 (CI 95%: 0.43-0.65) RR poolé des fractures non vertébrales 0.51 (CI 95%:0.38-0.69) Augmentation BMD Peu d’effets secondaires

Co-efficacité Oestrogènes : efficacité similaire combinaison des deux : un peu plus efficace Raloxiféne : effets additifs Non conseillé vu effets additifs peu importants PTH : - Pas d’effets additifs

Que dit UPTODATE ® ? 3. Alendronate + calcium vitamine D Prévention de l’hypocalcémie des biphosphonates

Autres biphosphonates Risedronate : Améliore DMO, diminue le risque fracturaire Efficacité long terme 35 mg/sem Utile pour la prévention Effets additifs avec œstrogène Alendronate meilleur sur DMO mais pas pour le risque fracturaire

Autres biphosphonates Ibandronate : Augmente le DMO, pas de différence pour le risque fracturaire Zoledronic acid : Diminue le risque fracturaire, augmente BMD IV Alternative à un traitement oral Indication non approuvée

Conclusion Selon uptodate, il y a un avantage à prescrire l’alendronate + calcium-vitamine D chez une femme de 75 ans avec un T score < -2.5 sans antécédent de fracture pendant 5 ans au moins 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem + haute dose de vitamine D (700-800U) et 1200 mg CaCO3 Association thérapeutique non conseillée Bien toléré en général

Long terme ? Pas de consensus Bénéfice résiduel si arrêt de l’alendronate après 5 ans (étude FIT) pour DMO Pas de différence significative pour le risque fracturaire Bien toléré

Quelle dose ? 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem Aussi utile pour la prévention de l’ostéoporose mais pas de consensus : 5 mg/j

N Engl J Med 2004; 350(12): 1189-99 247 femmes post ménopausées 10 ans vs 5 ans Alendronate pendant 10 ans augmente BMD Arrêt du traitement entraîne une diminution de la DMO Pas de différence pour le risque fracturaire

Pharmocologie Prise à jeûn le matin avec 250cc de liquide pour éviter la stagnation dans l’œsophage; à jeûn 30 minutes après Rester debout pendant 30 minutes après ingestion Arrêt si symptôme d’oesophagite IRC : diminution des doses, exclusion de l’ostéodystrophie rénale

Effets secondaires Oesophagite, ulcère : peu dans les études risque diminué avec Risendronate Syndrome grippal : Biphosphonates intraveineux Hypocalcémie Troubles oculaires : douleur, uvéite (rare)

Effets secondaires Ostéonécrose de la mâchoire : surtout patient cancéreux stop biphosphonate avant procédure dentaire (activité anti angiogénèse) Arythmie : tendance à augmentation de la FA