RGO réfractaire aux IPP Comment aborder de façon pratique la prise en charge de ce type de malades ?

RGO réfractaire : Quelle définition ? Situation où les IPP ne permettent pas d’obtenir un soulagement suffisant des conséquences du RGO (symptômes, altération de la qualité de vie, lésions d’oesophagite) A pleine dose une fois par jour ? A double dose ?

Quel symptôme persiste ? Pyrosis ? Régurgitations ? Volume du reflux Problème de vidange gastrique ? Manifestation extra-digestive ? Lien avec le RGO ?

Amélioration incomplète sous IPP Europe + USA : enquête chez 2000 patients Malades non satisfaits du traitement Curr Med Res Opin 2006;22:657-62

RGO réfractaire : plus fréquent en cas de RGO à endoscopie normale RGO avec oesophagite RGO avec endoscopie normale Non satisfaits Satisfaits Sondage Gallup 2000

Q1 : Le traitement IPP contrôle-t-il réellement la sécrétion gastrique acide ? < 4.2 % du temps avec pH oesophagien < 4 Exposition acide < 1.6 % sous traitement Causes multiples possibles : Mauvaise compliance au traitement ? Polymorphisme phénotypique du CYP 2 C19 ? Rôle des « Nocturnal acid breakthrough » ? Rôle délétère d’une hernie hiatale ?

Quelle compliance au traitement ? 100 malades incomplètement améliorés par les IPP % Gunaratmam NT et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

« Nocturnal acid breakthrough » 30 à 90 % des malades sous IPP

Corrélation NAB - symptômes Mauvaise corrélation entre les symptômes sous IPP et les « nocturnal acid breakthrough » Dose IPP NAB (%) Corrélation NAB - symptômes Peghini Double 75 % inconstante Nzeako 71 % 36 % Peghini PL et al Am J Gastroenterol 1998 Nzeako UC et al Aliment Pharmacol Ther 2002

Rôle délétère d’une hernie hiatale Frazzoni et al Aliment Pharmacol Ther 2002

Rôle délétère d’un surpoids

Symptômes de reflux et IMC 5 mai 2009 Symptômes de reflux et IMC RR Jacobson et al N Eng l J Med 2006 LOb Conseils 12

2.Dysjonction entre SIO et diaphragme 1.Hyperpression Abdominale 5 mai 2009 AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DU RGO EN CAS D’OBESITE : POURQUOI ? 2.Dysjonction entre SIO et diaphragme 1.Hyperpression Abdominale LOb Conseils 13

L’obésité accroît la prévalence de la hernie hiatale par glissement 5 mai 2009 L’obésité accroît la prévalence de la hernie hiatale par glissement Risque relatif de hernie hiatale Œsophage Hernie Diaphragme Estomac IMC LOb Conseils 14

Q2 : S’agit-il d’un RGO acide ?

RGO à endoscopie normale : plus l’exposition acide est faible, plus le pourcentage de patients insatisfaits sous IPP est élevé Patients non améliorés sous IPP (%) N = 205 % tps avec pH < 4 avant traitement

IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE : Identification des reflux non acides Impédance 1 3 k 7 4 1 pH Impédance 2 Impédance 3 Impédance 4 Sw 10s

Aliment Pharmacol Ther 2006 Impédancemétrie oesophagienne Détection des reflux peu ou non acides GAZ LIQUIDE Zerbib F et al Aliment Pharmacol Ther 2006

Pyrosis résistant au traitement anti-sécrétoire (IPP) Reflux acide 31 % Reflux non acide Pyrosis sans reflux Maine et al Gut 2006

Acide et non Acide n=9 (15%) Patients sous IPP  n=71   Symptômes n=60 (100%) Pas de symptôme n=11 SAP négative n=38 (63%) SAP positive n=22 (37%)   Acide pur n=3 (5%) Acide et non Acide n=9 (15%) Non-acide pur n=10 (17%) Total acid n=12 (20%) Total non acid n=19 (32%) Zerbib F et al Am J Gastroenterol 2006 20

Mécanismes à l’origine du pyrosis lors des RGO non ou faiblement acides Distension oesophagienne RGO non ou peu acides plus volumineux que RGO acides ? Extension proximale des RGO Reflux mixte, liquidien et gazeux

RGO endoscopie normale et le RGO compliqué d’oesophagite : La perception des épisodes de RGO est différente RGO RGO à avec endoscopie normale oesophagite 37 % 13 % 84 % 78 % Cicala M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

Extension du RGO et pyrosis Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009

Episodes de reflux symptomatiques (%) et extension oesophagienne du reflux * * Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009

Rôle délétère d’une vidange gastrique ralentie Reflux acides/non acides : Plus longs A extension plus souvent proximale Gourcerol G et al Clin Gastroenterol Hepatol (soumis)

Reflux de bile dans l’oesophage Enregistrement Bilitec® 26

Pyrosis résistant aux IPP : Conséquence d’une perméabilité oesophagienne accrue ? Vela MF et al Am J Gastroenterol 2010

Acides biliaires et espaces intercellulaires dans l’oesophage Acide + Pepsine pH = 5 Acide + Pepsine pH = 5 + acide deoxycholique 2 mmol/L

Patients on therapy n=71 Symptoms n=60 (100%) No symptoms n=11   Symptoms n=60 (100%) No symptoms n=11 Negative SAP n=38 (63%) Positive SAP n=22 (37%)   Acid only n=3 (5%) Acid and non Acid n=9 (15%) Non-acid only n=10 (17%) Total acid n=12 (20%) Total non acid n=19 (32%) Zerbib et al Am J Gastroenterol 2006 29

Q3 : Pyrosis fonctionnel ? Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice Exposition acide normale Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)

Pyrosis fonctionnel Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice Exposition acide normale Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins) Traduction d’une hypersensibilité oesophagienne ?

Pyrosis fonctionnel : L’œsophage est hypersensible Distension Chutes de pH Stimulation électrique

Oesophagite Acide Acide + Non acide + Hypersensibilité Pyrosis Fonctionnel sans RGO RGO sans oesophagite Acide Acide + Non acide + Hypersensibilité Exposition acide Hyper sensibilité

Œsophage hypersensible Co-morbidité psychiatrique Pyrosis Stress, troubles du sommeil Association avec Intestin irritable Dyspepsie Hyperréactivité bronchique

Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne Syndrome de l’intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2) Hypersensibilité à l’acide : association avec des traits psychiatriques (traits obsessionnels et compulsifs, hostilité, traits paranoiaques) (1) Hypersensiblité à la distension : association avec tendance à la somatisation (1) Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther 2007 Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne Intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2) Type d’hypersensibilité Association HCl Obsession, compulsions hostilité, tendance paranoiaque (1) Distension Somatisation (1) Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther 2007 Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

Ecoute Dichotomique Augmentation de la sensibilité à l’acide (RGO avec et sans oesophagite) Fass R et al Gastroenterology 2000

Impact du stress et sévérité du pyrosis N = 60 * ** ** Fréquence Fréquence Durée du Sévérité du Impact pyrosis diurne pyrosis nocturne pyrosis pyrosis Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34

Impact du stress et sévérité du pyrosis ** ** Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34

STRESS HYPERSENSIBILITE TROUBLES DU SOMMEIL

STRESS HYPERSENSIBILITE (effet sur les espaces Intercellulaires ?) TROUBLES DU SOMMEIL Pyrosis nocturne plus sévère

Conclusions Situation relativement fréquente Plusieurs causes possibles Mise en lumière du rôle : des reflux non acides de l’hypersensibilité oesophagienne (pyrosis fonctionnel)

Conclusions Apport de la pH-impédancemétrie sous traitement chez les patients réfractaires aux IPP Quantifie le degré d’inhibition de la sécrétion gastrique acide Détecte la survenue éventuelle de « nocturnal acid breakthrough » Précise la relation entre les symptômes et les reflux acides et non acides

Quelle prise en charge ? Echec des IPP à simple dose Compliance, horaire de prise, x2 dose Echec des IPP à double dose

Quelle prise en charge ? - + acide + non acide Echec des IPP à simple dose Compliance, horaire de prise, x2 dose Echec des IPP à double dose pH-impédancemétrie - + acide + non acide Tricycliques IRS Radio fréquence ? AntiH2 Le soir Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ?

Quelle prise en charge ? - + acide + non acide Echec des IPP à simple dose Compliance, horaire de prise, x2 dose Echec des IPP à double dose Attitude empirique pH-impédancemétrie Régurgitations Pyrosis - + acide + non acide AntiH2 Le soir Tricycliques IRS Radio fréquence ? AntiH2 Le soir Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? Tricycliques, IRS Radio fréquence ?

Quelle prise en charge ? - + acide + non acide Echec des IPP à simple dose Compliance, horaire de prise, x2 dose Echec des IPP à double dose Attitude empirique pH-impédancemétrie Régurgitations Pyrosis - + acide + non acide AntiH2 Le soir Tricycliques IRS Radio fréquence ? AntiH2 Le soir Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? Tricycliques, IRS Radio fréquence ?

Quelle prise en charge ? - + acide + non acide Echec des IPP à simple dose Compliance, horaire de prise, x2 dose Echec des IPP à double dose Attitude empirique pH-impédancemétrie Régurgitations Pyrosis - + acide + non acide AntiH2 Le soir Tricycliques IRS Radio fréquence ? AntiH2 Le soir Baclofène Chirurgie ? Endoscopie ? Tricycliques, IRS Radio fréquence ?