Mher Joulakian Biblio du 18/02/14 Etudes avant/après, séries chronologiques et essais contrôlés randomisés Mher Joulakian Biblio du 18/02/14

Généralités Epidémiologie évaluative Principe général Stratégies thérapeutiques/diagnostiques Programmes de dépistage/prévention Pratiques professionnelles Techniques médicales Introduction de nouvelles technologies Modifications organisationnelles Etc. Principe général Comparaison d’un groupe soumis au facteur étudié à un groupe non soumis Jugement sur des critères définis à l’avance: - Simples: survenue d’un événement, coût, qualité de vie etc. - composés: coût/morbidité, survie/qualité de vie etc.

Les études explicatives Série chronologique Série chronologique

Essai clinique Objectif - Evaluer l’impact (efficacité, tolérance, coût etc.), dans une population cible, d’une intervention A par rapport à celle d’une intervention B ou à l’absence d’intervention Principe Méthode - Groupe recevant l’intervention vs groupe témoin (gold standard, placebo) - Calcul a priori du nombre de sujets nécessaire - Définition a priori de 1 critère de jugement principal et de 2-3 secondaires pertinents - Définition de la population éligible (critères d’inclusion/exclusion) - Randomisation individuelle ou en grappes (clusters) - Essai ouvert, ou en simple ou double aveugles - Analyse en intention de traiter ou per protocole - Démonstration de la supériorité ou de la non infériorité entre les deux interventions

Domaines d’application Evaluation d’un nouveau traitement dans une pathologie donnée Evaluation d’une nouvelle indication pour une thérapeutique existante Evaluation d’une nouvelle stratégie diagnostique ou de prise en charge Avantages Méthode de référence pour pouvoir attribuer la différence observée à l’intervention évaluée en évitant les principaux biais Etablissement d’une preuve scientifique ou d’une présomption forte (niveaux de preuve 1 ou 2) Inconvénients Exige une population large et homogène dans le temps Où la pathologie étudiée est unique ou, du moins, prédominante Nécessité d’avoir une prise en charge égale par ailleurs Durée longue en général Coût élevé Extrapolation limitée des résultats à la population cible Problèmes éthiques

Etude avant/après Objectif Evaluation de l’impact d’une intervention dans un périmètre donné Principe en quasi-expérimentale Mesure des critères d’évaluation avant l’intervention Déploiement de l’intervention si possible unique Mesure des critères d’évaluation après intervention Comparaison avant/après Contrôle par groupe témoin comparable mais ne recevant pas l’intervention (couplage avant/après et ici/ailleurs) En observationnelle Pas de maitrise du déploiement de l’intervention Si intervention à venir alors même schéma que précédemment Si intervention déjà en place nécessité de trouver des « témoins historiques »

Etude avant/après Exigences Population homogène dans le temps Intervention unique (temporaire ou définitive) Idéalement indicateurs de jugement stables dans le temps Rapidité de déploiement de l’intervention Mesures avant et après ni trop loin ni trop proche de l’intervention Critères d’évaluation objectifs, fiables et reproductibles et en lien avec le cadre de l’intervention Ecueil - Non prise en compte de la tendance spontanée

Difficultés temporelles des interventions à effets non immédiats Avant: quand mesurer ? 1: temps de début d’impact 2: temps de retour à l’équilibre ? ? 1 2 Déploiement intervention: le plus rapide possible Après: après combien de temps mesurer ?

Etude avant/après Domaines d’application nombreuses Avantages Evaluation de campagnes de prévention ou de dépistage Réorganisation du travail dans un service Déploiement d’une nouvelle technologie dans un établissement Avantages Facilité de mise en place Gain de temps et de moyens Solution de secours en cas d’impossibilité de randomiser Possibilité d’évaluer des interventions plus ou moins expérimentales Les sujets sont leur propres témoins Inconvénients Pas d’établissement de causalité Difficulté à isoler l’effet de l’intervention Difficulté à identifier les indicateurs pertinents pour une intervention inédite Evolution spontanée non appréhendée (répétition des mesures avant et après pour une meilleure vision chronologique) Groupe témoin parfois impossible à établir (ex. déploiement d’une technologie dans un établissement dans son ensemble)

Séries chronologiques Objectif Evaluation de l’impact d’une intervention dans un périmètre donné Principe Utilisation d’indicateurs suivis sur de longues périodes avant et après intervention maitrisée ou non Détection d’une rupture dans les pentes des courbes d’évolution à l’introduction et/ou au retrait de l’intervention Domaines d’application Evaluation de l’impact d’une campagne de prévention Evaluation de l’introduction d’une nouvelle technique diagnostique/thérapeutique Impact d’un facteur environnemental sur des indicateurs sanitaires (ex. pic de pollution et consultations aux urgences) Etc. Méthode Le suivi peut se faire en routine ou spécifiquement pour l’étude L’intervention peut être volontaire ou accidentelle Variante: séries alternées

Exemple de série chronologique à facteur maitrisé: Intervention = campagne de sensibilisation des praticiens à l’importance du suivi de l’hémoglobine glyquée chez les patients diabétiques

Exemple de série alternée: Périodes alternées d’activation d’un logiciel d’aide à la prescription dans un service de prise en charge de l’insuffisance cardiaque et analyse de l’adéquation aux recommendations

Séries chronologiques Avantages Mise en œuvre moins lourde qu’une enquête individuelle Recueil de données pouvant être exhaustif sur la population cible Prise en compte des phénomènes périodiques connus grâce au suivi antérieur Possibilité de suivi permanent et de surveillance épidémiologique Possibilité de combinaison à une enquête sur échantillon représentatif Etudie de l’application en vie réelle d’une intervention Solution alternative lorsqu’une randomisation est impossible Inconvénients Pas de preuve de causalité Nombreux facteurs de confusion possibles Parfois absence de preuve de l’administration effective de l’intervention Nombreux biais peuvent entacher les résultats Le périmètre des interventions peut parfois être flou Seule une relation à court terme peut être mise en évidence Les résultats de périodes différentes ne sont pas interprétables de la même manière

Conclusion Les essais cliniques contrôlés et randomisés = gold standard des études explicatives Mais longues, coûteuses et difficiles à mettre en œuvre Et ne donnant qu’un cliché ponctuel d’une relation intervention–effet En cas d’impossibilité d’essai clinique contrôlé, les séries chronologiques offrent une solution alternative intéressante Présentant de plus des avantages que ces derniers n’offrent pas Enfin, les études avant-après restent les moins intéressantes sur un plan scientifique mais permettent de donner des pistes de réflexion pour un investissement bien moindre Pour certains auteurs elles ne devraient être réalisées que dans de très rares cas

Merci de votre attention

Références Falissard B, Comprendre et utiliser les statistiques dans les sciences de la vie, Masson, 2005. Bouyer J, Epidémiologie - principes et méthodes quantitatives, INSERM, 1995. Beuscart R, Bénichou J, Roy P, Quantin Q, Biostatistique - licence PCEM/PCEP, Omniscience, 2009 Dagnelie P, Statistique théorique et appliquée, De Boeck, 2011