Conduite à tenir devant une AC/FA en réanimation A.Gros, DESC réanimation médicale Grenoble, mai 2006

Introduction Arythmie la plus fréquente dans la population générale et en réanimation Reinelt P. Intensive Care Med 2001

Introduction Facteurs de risque de survenue en réanimation: Knotzer H. Intensive Care Med 2000 Seguin P. Intensive Care Med 2006

Introduction Facteur de morbidité et de surmortalité Allongement durée de séjour en réanimation et à l’hôpital Augmentation de la mortalité (?) P=0.06 Reinelt P. ICM 2001 Seguin P. CCM 2004

Etiologie Insuffisance cardiaque gauche Troubles métaboliques (hypoMg, hypoK) Embolie pulmonaire Angor / IDM Hypovolémie, saignement digestif, sepsis Hypertension Hyperthyroïdie Médicaments Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Prise en charge de l’AC/FA chronique Cardioversion immédiate non recommandée (risque emboligène) Anticoagulation par Héparine Non Fractionnée En fonction des facteurs de risque d’ AVC Poursuivie au moins 15-30 jours après retour en rythme sinusal American College of Cardiology. Eur Heart J 2001

Prise en charge de l’AC/FA chronique Facteurs de risque d’AVC Snow V. Ann Intern Med 2003 Gage BF. JAMA 2001

Prise en charge de l’AC/FA aiguë AC/FA < 48h Hémodynamique stable et FC>150 Hémodynamique instable Cardioversion médicamenteuse CEE en urgence Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006 American Heart Association. Circulation 2000

Hémodynamique instable (hypotension, SCA, OAP…) Cardioversion électrique 150J minimum Sans traitement anti-arythmique nécessaire 80-90% de succès Récidives fréquentes 37 patients de réanimation chirurgicale 35% répondeurs au premier CEE (100% après le 2ème ) 86.5% de récidive dans les 48 heures Mayr A. CCM 2003

Hémodynamique stable si FC>150 Perfusion de 1g de magnésium en 20 mn Étude randomisée, prospective 42 patients de réanimation polyvalente en FA 1 groupe: Magnésium 37 mg/kg IVL 1 groupe: Amiodarone 5 mg/kg puis 10mg/kg/j IV Moran JL. CCM 1995

Hémodynamique stable si FC>150 Recharge potassique pour K+ [4-5mmol/L] Cardioversion médicamenteuse Amiodarone (CORDARONE: ampoule de 150mg) 5mg/kg IVL en 30 minutes Attendre 30 minutes 1200mg à 1800mg IVSE en 24h Effets secondaires: hypoTA, bradycardie, allongement QT, torsades de pointe Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Hémodynamique stable si FC>150 Alternative pour cardioversion Ibutilide (CORVERT) Dix fois plus efficace que l’amiodarone Étude en réanimation 26 patients en fibrillation auriculaire (FA) ou flutter Amiodarone 150mg IVL pour tous Echecs dans 73% flutters, et 27% FA Ibutilide 1mg IV +/- 1mg IV (>70kg) Restauration rythme sinusal dans 81.5% Snow V. Ann Intern Med 2003 Hennersdorf MG. Int Care Med 2002

Contrôle de la FC (<120/min) si échec ou récidive Contrôle du rythme vs Contrôle de la FC 4060 patients 522 patients AFFIRM Investigators. NEJM 2002 Van Gelder IC. NEJM 2002

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006 (TILDIEM) (SELOKEN) (BREVIBLOC) Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Contrôle de la FC (<120/min) si échec ou récidive Utilisation du Diltiazem (TILDIEM) 60 patients en FA ou flutter Groupe 1: Diltiazem IVD + IVSE Groupe 2: Amiodarone IVD Groupe 3: Amiodarone IVD + IVSE FA non contrôlées plus fréquentes dans groupe 2 (p<0.05) Réduction de la FC plus grande dans groupe 1 (p<0.05) Delle Karth G. CCM 2001

Conclusion FA: facteur indépendant de morbidité en réa Anticoagulation des FA chroniques en fonction des facteurs de risque d’AVC CEE pour FA aiguës mal tolérées Recharge en magnésium et potassium des FA aiguës Cardioversion par amiodarone (300mg IVL puis 1200 mg IVSE) ou ibutilide (1mg IVL) Réduction de la FC par diltiazem ou amiodarone si échec ou récidive