Le double effet des sédations LIONS Christophe DESAR LYON – DESC 1° année.

Plan Définition du double effet Le double effet et sédations en fin de vie Sédation en fin de vie ? Problématique éthique de la sédation

La théorie du double effet Le même acte a 2 effets : un effet moralement bon, voulu et direct un effet moralement mauvais, non voulu et indirect.

La théorie du double effet Théologie Catholique, 11° siècle Thomas d’Aquin: est t’il permis de tuer un homme pour se défendre ? L’action de se défendre a un double effet: - l’un est la conservation de sa vie - l’autre, la mort de l’agresseur Thomas d’Aquin : Somme théologique.

La théorie du double effet L’homicide ne se justifie pas pour défendre sa vie, mais tuer l’agresseur en défendant sa vie est moralement (!!pas juridiquement) acceptable parce que l’intention n’est pas de tuer l’agresseur, mais de sauvegarder sa vie. Morale : règles considérées comme bonnes de façon absolue Ethique : établir, par une méthode sure, les fondements d’un agir et d’une vie (= science de la morale) Déontologie : devoirs imposées par l’exercice d’un métier

La théorie du double effet Banal en médecine: Amputation pour gangrène Cancer des ovaires 1° effet délibérément recherché (l’intention) - éliminer la maladie - L’effet second l’amputation ou la stérilité est accepté comme une conséquence ou un risque mais n’est pas souhaité.

Double effet et sédations Administration de sédatifs / fin de vie 1° effet soulager la douleur 2° effet connu mais non voulu : dépression respiratoire et décès du malade. Licite si l’on ne vise qu’à soulager la douleur. L’intention n’est pas de hâter la mort du malade mais d’éliminer sa douleur.

Réévaluation de la théorie du double effet Des conditions doivent être remplies: l’acte ne doit pas être mauvais en lui même l’effet indirect mauvais n’est pas voulu, même s’il est prévu l’effet indirect mauvais n’est pas lui même le moyen d’atteindre l’effet bon Le bienfait de l’effet bon voulu l’emporte sur la nocivité de l’effet mauvais non voulu Il n’existe aucun autre acte permettant d’atteindre l’effet bon voulu.

Sédation / Réanimateur Sédation : moyens médicamenteux ou non destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. SRLF, conférence de consensus 1993. Sédation et analgésie en réanimation, conférence d’actualisation. SFAR 2001 Lutte contre la douleur, améliorer l’oxygénation tissulaire, prévenir et traiter les désordres neuropsychiques Sédation et analgésie en réanimation, les essentiels, SFAR 2005 Les objectifs de la sédation sont clairement posés altération de la conscience de la vigilance ?

Sédation / Soins palliatifs Utilisation de moyens pharmacologiques altérant la conscience dans le but de soulager un patient souffrant d’un symptôme très pénible et résistant aux traitements conventionnels ou d’une situation de détresse incontrôlée Porchet S., Sédation et soins palliatifs. CREFAV annales 1999 Richard M., La sédation en fin de vie. Colloque maison médicale Jeanne Garnier, 2001

Sédation / code de déontologie Article 37 (article R.4127-37 du code de la santé publique) (commentaires adoptés en juin  2006 ) «I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.   « II. - Dans les cas prévus aux articles L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes :   « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.   « La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.   « Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.   « La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »

Donc sédation en fin de vie: aval moral et ordinal Et le législateur ?

Loi du 22 Avril 2005 (Loi Léonetti) Relative au droits des malades et à la fin de vie Réaffirme le principe du double effet

Problématique actuelle Le double effet est t’il un principe hypocrite conduisant à une euthanasie déguisée ? (= approche utilitaire) Fondras J.C., La sédation pharmacologique et les contradictions éthiques. European Journal of Palliative Care. 1996 Billings J.A.. Slow euthaniasa. J Palliat Care 1996 Verspieren P., La loi Leonetti. Objectifs et ambiguïtés. Département d’éthique biomédicale. Colloque du Centre Sèvres. 2005 Problématique actuelle Double effet des sédations = euthanasie = renoncement à l’utilisation des sédatifs (crainte du médico légal!)

Oui - La sédation est une euthanasie déguisée Si confusion entre soins de fin de vie et raccourcissement de la vie Si sédation non expliquée, ambiguë inconsidérée…profonde…cocktail lytique Mort sociale du malade. Utilité des soins infirmiers ? Arguments économiques ? L’accélération de la mort devient alors logique

Euthanasie Art 38 du code déontologie médicale: le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort. Art 221-1 du code pénal: le fait de donner la mort à autrui constitue un meurtre puni de 30 ans de réclusions criminelles. Euthanasie : Un tiers à la demande de l’intéressé et pour soulager ses souffrances provoque la mort : suicide assisté

NON - La sédation n’est pas une euthanasie déguisée (1) Indication correcte: Richard M., La sédation en fin de vie. Colloque maison médicale Jeanne Garnier, 2001 -Symptômes qui vont conduire directement et inévitablement à la mort. -Symptômes incontrôlables -Gestes traumatiques Ne pas se tromper de cibles: inconfort des soignants et le mal être de la famille MoritaT, Sedation for symptom control in Japan : the importance of intermittent use and communication with family members. J pain Sympt Manag, 1996 Clarifier et généraliser la discussion éthique. Implication des para médicaux.

NON - La sédation n’est pas une euthanasie déguisée (2) Si objectifs clairs: sédation vigile / sédation profonde Titration des sédations (sédation en mode PCA?) Utilisation de produits maniables, à marge thérapeutique large, réversible Evaluation des sédations -score de sédation: Ramsay/Richmond/ATICE -score d’analgésie: EVA / BPS Donc si la sédation vise le soulagement du malade et reste dans le registre du soins

Conclusion Principe du double effet réaffirmé par le législateur Rôle central de l’intention du praticien ? Effet pervers du concept = assimilation de la sédation à l’accélération de la mort Seule une administration transparente et raisonnée des sédations permettra de reconsidérer le principe du double effet