Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

Introduction Trois agressions successives: Pathologie initiale Première intervention Infection intra-abdominale Taux de décès Jusqu’à 50% Montravers & al. Clin Infect Dis 1996

Particularités diagnostiques Diagnostic difficile Mis en défaut de la symptomatologie clinique Apports de la biologie: restreints Apports de l’imagerie: interprétation difficile

Particularités thérapeutiques Réintervention chirurgicale lourde La précocité de la réintervention conditionne le pronostic Particularités de l’antibiothérapie Collaboration étroite: médico-chirurgicales

Les signes cliniques Fièvre fréquente Précoce & fidèle Banale en post opératoire Entre J3 & j10 post opératoire Elle traduit 2/3 sepsis abdominal Evolution trainante doit attirer l’attention Douleur provoquée chez un patient fébrile : VPP de 70% Rarement: écoulement purulent ou digestif Signes abdominaux Tardifs Défense: 30% Iléus peu spécifique en post op Legall J Br J Surg 1982;69:452-5

Complications extra-digestives Confusion avec encéphalopathie septique Altération hémodynamique Détresse respiratoire aigue Insuffisance rénale aigue Tableau de défaillances poly-viscérales Diagnostics différentiels nombreux

Syndrome du compartiment abdominal Augmentation de la pression abdominale Epanchement péritonéal, compliance de la paroi abdominale Baisse de la pression de perfusion splanchnique= PAM-PIA Insuffisance rénale Défaillances poly-viscérales

Mesure de la pression vésicale Mesure de la pression vésicale proposer pour indication reprise chirurgicale Une élévation de la PIA> 25 mmHg proposer critère de reprise chirurgicale Kron Il & al. Ann Surg 1984;199:28-30

Persistance au-delà de J3 Biologie Hyperleucocytose banale en post opératoire CRP aucune spécificité en post opératoire Persistance au-delà de J3 >20 000 éléments Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 Excellente VPN Situation rare Mustard RA & al.Arch Surf 1987

Critères bactériologiques Bacteriemie rare: 10% L’absence de bacteriemie chez un opéré fébrile évocatrice De même le caractère polymicrobiens Réapparition de bacteriemie sous ATBIO. 33% des cas: sepsis abdo Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 Weinstein. Am J Med 1984

Urban BA. Radiographics 2000 Imagerie TDM injecté avec +/- opacification digestive Abcès Epanchement Signes inflammatoires Occlusion Difficulté remaniement Echo: collection pelvienne ou sous-phrénique La normalité des examens n’exclue pas le diagnostic Urban BA. Radiographics 2000

Arbre décisionnel de reprise chirurgicale

Reprise chirurgicale quels délais? Bohen J. Arch Surg 1983 176 patients péritonites 55 post opératoires Chirurgie 48 heures 33% décès Chirurgie après 48h 65% de décès communautaires 121 Péritonites La précocité de la reprise en charge conditionne le pronostic P<0,05

Réinterventions systématiques programmées? Toilettes péritonéales complètes difficile Taux de ré-intervention chirurgicale 30 à 50% Réintervention à la demande vs programmée

Drainage sous scanner Abcès localisés Attention abcès associé 30% des cas désunion anastomotique Résolution doit être rapide 24 à 36heures Recours chirurgie

Faut-il attendre les prélèvements bactériologiques? Prélèvements bactériologiques sont indispensables lors de la ré-intervention. Ils ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie Peu de risque de négativer les prélèvements par une première dose d’antibiotique De plus cette dose limiterai le risque de bactériemies post-opératoires Solomkins. Clin Infect Dis 2003

Mise en culture des écoulements de drainage ouverts? Conférence de consensus . Ann Fr Anesth Reanim 2001 Mise en culture des écoulements de drainage ouverts? Inutile Difficile à distinguer la flore cutanée

Bactériologie des péritonites Communautaires Post-opératoires Entérocoques: rôle pathogène plus marqué Fréquence accrue de Pyo Synergie entre entérocoque Levures: Influence le pronostic Polymicrobiennes Bacille Gram négatif entérobactéries Anaérobies Cocci Gram + Entérocoque: pathogénie discutée

Rôles pathogène de l’entérocoque Cocci Gram + en chainettes Inhibition de la phagocytose Prolifération des entérobactéries Rôle pro-inflammatoire Synergie: avec les enterobactéries INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalis in Polymicrobial Peritonitis in Rats PHILIPPE MONTRAVERS & AL

Entérocoques & échecs bactériologiques 330 patients 71 Entérocoques Positifs Entérococques négatifs 259 P<0,01 Burnett Surgery 1995

Antibiothérapie & Mortalité 100 péritonites post op Bactério per opératoires 54 germes résistants 46 germes sensibles Mortalité Antibio + - p 16% 45% <0,05 Montravers Clin Infect Dis 1996

Montravers Clin Infect Dis 1996

l’entérocoque facteur de sur-mortalité? 120 péritonites 90 prélèvements positifs 29 enterocoques Risk Factors Odds ratio Décès à J30 p Enterocoques 7,2(1,4-36,5) 0,02 Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002 Albert Sotto & Al

Faut-il utiliser des aminosides? Péritonites Pipéraciline tazobactam 4g x 4 7,5 mg/Kg x2 Idem + Amiklin Dupont Antimicrobial agents and chemotherapy 2000

Présence de Levures? 20% des prélèvements sont positifs Plus fréquente sus mésocolique Interprétations délicates Infection ou colonisation Péritonite avec prélèvement positif à levure Montravers Crit Care Med 2006

Présence de levures & pronostic Cas/contrôle Candida + 91 patients 168 patients Candida - Pas de différence de mortalité liée à la présence de candida Groupe péritonite nosocomiale différence de mortalité 48% vs 28% p<0,01 Montravers Crit Care Med 2006

Levures visibles à l’examen direct 271 péritonites 83 Candida + direct+ 30 Cultures + 53 Mortalité 73% vs 40% p<0,003 H Dupont Arch Surg 2002

Prophylaxie par fluconazole 43 péritonites 20 placebo 23 fluconazole Eggimann Crit Care Med 1999

Ce qu’il faut retenir Diagnostic difficile Lourde mortalité Indication large de reprise chirurgicale: mieux vaut une laparotomie blanche qu’un sepsis dépassé Précocité de la prise en charge chirurgicale influence le pronostic Particularités antibiothérapie: prise en compte de l’entérocoque lors du choix de l’antibiothérapie initiale Prise en compte des levures: chez les patients les plus graves, lorsque candida à l’examen direct Bonne efficacité du fluconazole Durée de traitement 7 à 10 jours Bartlett JG. Intra-abdominal sepsis. Med Clin North Am 1995