Système de santé français Gouvernance des activités sanitaires dans un modèle dual

Les résultats en termes d ’état de santé De bons indicateurs : En quatrième position pour l’espérance de vie à la naissance En première position pour l ’espérance de vie à 65 ans Le taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas Un faible niveau de mortalité pour les 0-15 ans. Le taux de mortalité infantile a diminué de 7 ans en 15 ans

* Mais : La mortalité prématurée est élevée Les inégalités de santé demeurent fortes entre sexes, entre catégories sociales et entre régions l ’effort financier en faveur de la santé est important (10% du PIB) mais les politiques de santé se sont longtemps focalisées sur l ’offre de soins. L ’appropriation de la santé publique par l ’ensemble des acteurs a été tardive

Les résultats financiers Les comptes nationaux de la santé (2006) Les dépenses de santé ont été évaluées à 198.3 Mds € = 11.1% du PIB La consommation de soins et de biens médicaux s’élevait à 156.6 Mds € (+3.5%)

Comptes nationaux de la santé 2006 Commentaires Ralentissement des prix (+0.8% après 1.5% en 2005) dû notamment à la baisse sensible des prix pharmaceutiques (-3.7%) qui accompagne la consommation des génériques Ralentissement des volumes (2.7% contre 2.9% en 2005) imputable aux soins hospitaliers. Le volume de la consommation de médicaments demeure élevé

Comptes nationaux de la santé 2006 Commentaires Hôpitaux publics : ralentissement de la croissance des volumes (1%) Hôpitaux privés : l ’augmentation des volumes demeure élevée : 2.6% Avant 2005 les établissements publics assuraient tendanciellement, une part légèrement croissante des dépenses hospitalières: 77.5% en 2000, 77.8% en 2004. En 2006 la part est de 77.5% (incidence de l ’accroissement du privé)

Evolutions valeurs (%) 1995-2000 2000-2005 2006 Hosp. 2.0 5.1 3.4 Pub 2.8 5.1 3.3 Priv -0.5 5.0 3.7 Amb 3.1 5.5 4.6 Phar. 5.1 5.9 1.5

Evolutions volumes (%) 1995-2000 2000-2005 2006 SH 0.5 1.5 1.4 Pub 1.1 1.3 1.0 Priv -1.3 2.1 2.6 SA 2.5 4.0 2.1 Med. 5.0 7.0 5.4

Financement Structures (%) 1995 2006 Sécurité sociale 77.1 77.0 Etat (cmu,cmuc) 1.1 1.4 Mutuelles 7.3 7.4 Sociétés d ’assurance 3.3 3.2 Institutions de prévoyance 1.6 2.4 Mutuelles 9.6 8.6 100.0 100.0

* Depuis 1995 la part de la sécurité sociale dans le financement des services et biens médicaux est globalement stable (77%). Cette stabilité résulte de facteurs divers à effets opposés : Diminution du niveau de remboursements sur certains services et biens médicaux Accroissement du nombre des patients exonérés de charges financières

Idéologie et orientations générales

La régulation du système de santé en France Généralités Une régulation de type macro économique Associant l ’instance nationale de décision et le financeur Opérant une déclinaison des objectifs financiers et sanitaires au niveau régional

La régulation du système de santé en France Généralités Il ressort de ce modèle des options idéologiques fortes : La prééminence des institutions publiques dans la détermination des objectifs se légitime par la mission de garantir une offre de soins accessible à tous , répartie équitablement la régulation, essentiellement institutionnelle, exclut toute référence à des mécanismes explicites de marché

La régulation du système de santé en France Généralités Ces options se situent dans un cadre organisationnel dualiste où secteur public et secteur privé coexistent, en matière d ’offre de soins et de financement, sous la tutelle de l ’Etat

Principaux généraux d ’organisation Les soins hospitaliers sont principalement publics les soins ambulatoires sont principalement privés

Dispositifs institutionnels Le rôle de l ’assurance maladie Le financement est organisé par l ’assurance maladie obligatoire le régime général de l ’assurance maladie constitue le principal financeur public. Il couvre les dépenses des salariés et de leurs ayant-droit (80% de la population) des régimes spéciaux couvrent des catégories particulières (agriculteurs, indépendants….)

Dispositifs institutionnels Le rôle de l ’assurance maladie Par ailleurs les régimes d’assurance maladie négocient avec les professionnels de santé libéraux des conventions portant sur les rémunérations et les modalités de la maîtrise des dépenses de santé.

Dispositifs institutionnels Le rôle de l ’assurance maladie Les régimes d’assurance maladie négocient avec les professionnels de santé libéraux des conventions portant sur les rémunérations et les modalités de la maîtrise des dépenses de santé.

La régulation du système de santé en France Généralités Système financé par deux types de contributions : . Une cotisation basée sur les salaires (principalement patronale) . Une « cotisation impôt »basée sur l ’ensemble des revenus (Contribution Sociale Généralisée)

Assurance maladie complémentaire Les assurances maladie complémentaires interviennent sur le financement de la part non prise en charge par l ’assurance maladie obligatoire 95% de la population bénéficie actuellement d ’une assurance complémentaire

La couverture maladie universelle Depuis 2000 la CMU assure une couverture sociale à toute personne résidant en France de façon stable et régulière non affiliée à l ’assurance maladie obligatoire. Elle peut prendre en charge les cotisations et proposer une couverture complémentaire

Les axes traditionnels de la régulation du système de santé en France Régulation de l ’offre : pressions budgétaires Accroissement de la participation financière du patient Réformes trop souvent axées sur les structures institutionnelles (avec  » effet de sédimentation ») Orientation tardive vers une approche médicalisée de la régulation, vers l ’évaluation (à la fin des années 90)

Les réformes structurelles récentes

La réforme de 1996

Réforme de 1996 « Réforme Juppé » La persistance et l ’accentuation de la situation déficitaire de l ’assurance maladie conduit à une réforme structurelle importante votée en octobre 1995 (Ordonnances 1996) Accroissement du rôle du Parlement Clarification du rôle de l ’Etat, des organismes nationaux et locaux Accroissement du rôle des instances régionales Institution d’une expertise médico-économique indépendante : l ’ Agence nationale d ’accréditation et d ’évaluation en santé (ANAES)

Réforme de 1996 Le Parlement détermine chaque année un Objectif national des dépenses d ’assurance maladie (ONDAM)décliné en objectifs quantifiés au niveau des grandes catégories de postes de dépenses : hospitalisation, soins en pratique libérale, établissements médico-sociaux, pharmacie

La loi de financement de la sécurité sociale de 2000 a introduit un partage des rôles entre : L ’Etat qui se consacre exclusivement à l ’hospitalisation publique et privée et au médicament L ’assurance maladie qui a une responsabilité déléguée pour les soins en pratique libérale.

Réforme « Juppé » Nouvelles instances régionales ARH, URCAM, URML Déclinaison des enveloppes financières de l ’hospitalisation aux Agences Régionales d ’Hospitalisation (ARH) Attribution aux Unions Régionales de Caisses d ’Assurance Maladie (URCAM) d ’une mission de gestion des soins de ville dans le cadre de normes fixées au niveau national Les Unions Régionales des médecins libéraux (URML) organisent les relations entre les praticiens et l ’assurance maladie dans le cadre de la gestion du risque maladie

Réforme « Juppé » Régulation hospitalière Agences Régionales de l ’Hospitalisation : Définissent et mettent en œuvre la politique régionale d ’offre de soins hospitaliers, analysent et coordonnent l ’activité des établissements Instruments : carte sanitaire et Schéma Régional d ’organisation des soins (SROS) Depuis 2000, la planification s ’exerce presqu ’exclusivement au niveau régional (sous la tutelle des autorités centrales cependant)

La régulation du médicament Accords prix-volumes entre l ’Etat et chaque laboratoire ou fixation administrative Références européennes pour la fixation des nouveaux produits

« Nouvelle Assurance Maladie » * Réforme de 2004 « Nouvelle Assurance Maladie »

Nouvelle Assurance Maladie Réforme d ’ Août 2004 Coordination des soins Dossier médical personnel (accès réservé à tout médecin dans le cadre du suivi) Favorise décloisonnement entre Ville et Hôpital Comporte : éléments diagnostiques et thérapeutiques et résumés de sortie Contrôle de l ’accès aux soins interdit aux complémentaires et à la médecine du travail

Réforme d ’ Août 2004 Coordination des soins Dispositif du médecin traitant Premier recours et orientation Adhésion obligatoire pour bénéficier d ’un remboursement de droit commun Majoration du Ticket Modérateur en cas de non respect Ouvert à toutes spécialités Accès direct à la pédiatrie, la gynécologie, l ’ophtalmologie, la psychiatrie

Réforme d ’ Août 2004 Recours aux soins Depuis le 1/1/2005 aide à l ’acquisition d ’une couverture complémentaire par crédit d ’impôt pour assurés à revenus modestes

Réforme d ’ Août 2004 Nouvelle gouvernance Création de l ’UNCAM (3 principaux régimes) Rôle : Coordonner l ’action des caisses nationales dans le pilotage de l ’AM Créer un partenariat avec les professionnels Négocier les conventions et accords Proposer à l ’Etat les actes et prestations à admettre au remboursement fixer les taux de remboursements et le montant de la participation forfaitaire

Réforme d ’ Août 2004 Nouvelle gouvernance Création d ’une Union des organismes de protection complémentaire dans le cadre d ’un dialogue avec l ’AM obligatoire Rôle : Rendre un avis sur les décisions de l ’Uncam en matière d ’admission au remboursement Entretenir un dialogue en amont des discussions conventionnelles Participation des organismes complémentaires à la contractualisation, articulation avec les dispositions conventionnelles

Réforme d ’ Août 2004 Pilotage de l ’assurance maladie Haute Autorité de Santé Instance indépendante Missions : Evaluation de l ’utilité médicale de l‘ ensemble des actes pris en charge Evaluation et hiérarchisation du service attendu Elaboration des recommandations sur les pratiques cliniques Coordonne les travaus de l'Afssaps et Anaes Délègue à commission de la transparence, Commission d'évaluation des produits et des prestations et au haut Comité médical de la Sécurité sociale

Réforme d ’ Août 2004 Nouvelles responsabilités de l ’Assurance Maladie L ’UNCAM peut proposer d ’inscrire des actes et prestations à la nomenclature. Elle détermine les tarifs Désormais l ’Assurance Maladie est associée à la définition des orientations hospitalières Augmentation du nombre de représentants de l ’Assurance maladie au Comité économique des produits de santé

Réforme d ’ Août 2004 Orientations stratégiques Création d ’un conseil composé de représentants des assurés sociaux, des employeurs, des autres acteurs de l ’assurance maladie et de la mutualité. Objet : déterminer les orientations de la politique de l ’AM pour la politique de santé, l ’orientation de la gestion du risque, l ’organisation du système de soins

Réforme d ’ Août 2004 Nouvelle gouvernance Coordination entre l ’UNCAM et l ’Union des organismes de protection sociale complémentaire.

Schémas de la nouvelle gouvernance * Schémas de la nouvelle gouvernance

Instances décisionnelles et d ’expertise Le niveau national Instances décisionnelles et d ’expertise

Gouvernance du systNème de santé - niveau national Ministères définition politiques projets de lois Parlement Vote des lois Evaluation Assurance maladie Santé Publique Haut Conseil de la santé publique Union des caisses assurance maladie Expertise Haute autorité en santé Conférence nationale de santé Régimes assurance maladie Agences sanitaires Assurances complémentaires Institut National Prévention, Education

Le relai régional gestionnaire * Le relai régional gestionnaire

Dispositifs régionaux * Conférence régionale de santé ARH URCAM DRASS URML DDASS

Appréciation de la réforme Multiplication des instances : lisibilité ? Multiplication tarifaire Césure entre généralistes et spécialistes Quelles conséquences des contrats complémentaires responsables ? (uniformisation des contrats ?)

La tarification à l ’activité * La tarification à l ’activité

Financement des établissements de santé : la tarification à l ’activité Principe : fonder le financement des établissements de santé sur l ’activité produite (objectif de médicalisation du financement) Doit se substituer progressivement aux modes de financement antérieur S ’applique à tous les établissements de santé quel que soit leur statut et aux disciplines MCO

Financement des établissements de santé : la tarification à l ’activité Aux groupes homogènes de malades correspondent des tarifs concernant des groupes homogènes de séjour Le principe est de forfaitiser les dépenses correspondant à un séjour. Le tarif est fixé ex ante pour chaque groupe de séjour

Une réforme structurelle en gestation: Les Agences Régionales de Santé OBJECTIFS Harmoniser les rôles respectifs de l ’Etat et de l ’Assurance Maladie Décloisonner le système entre Hôpital et Ville, entre secteur public et secteur privé Donner plus de lisibilité à l ’accès aux soins pour le patient Permettre plus d ’efficacité et d ’efficience Faciliter le rapprochement entre prévention et soins curatifs

Agences Régionales de Santé Les risques Générer de difficultés institutionnelles dans un pays à tradition centralisatrice Générer des conflits d ’intérêts Générer des inégalités interrégionales (Nécessité d ’une instance coordonnatrice)