PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES MALADES EN SITUATION CRITIQUE Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004

Introduction Transport Primaire: Transport Secondaire: Du domicile/voie publique à l’hôpital Par le SMUR, les pompiers Transport Secondaire: Intra-hospitalier: l’interne de la réanimation Inter-hospitalier: le SMUR

Introduction Transport intra-hospitalier des malades critiques: Aussi dangereux que le transport inter-hospitalier Bénéfice/risques Transport médicalisé Organisation Protocoles

Utilité du transport Bloc opératoire: utilité incontestable Imagerie: 20% modifications thérapeutiques, 3% retentissement du transport sur le patient Indeck et al, Crit Care Med 1987 39% modifications thérapeutiques, transport sans danger Hurst et al, Journal of Trauma 1992

Évènements indésirables Incidence: 5,9 à 75% selon les séries Définition inhomogène des « incidents » Retentissement physiologique du transport: Douleur Modification (20% au moins) de PA, FC, T° Désaturation et cyanose Augmentation du CO2 expiratoire

Évènements indésirables Accidents liés à l’équipement: Sonde d’intubation: déplacement, encombrement, extubation Respirateur: défaut d’alarme, fuite, absence de PEEP, hypo ou hyperventilation Sonde naso-gastrique: déplacement Voies veineuses: bouchées, arrachées, embolie gazeuse, débit des amines Drains: arrachés, déclampés

Altérations cardio-vasculaires Hypertension/hypotension 7 patients/86, dont 1 récidive d’hémorragie fatale Waddell, British Medical Journal 1975 HyperTA et tachycardie en post-opératoire de chirurgie abdominale ou vasculaire (émergence d’anesthésie) Insel, Crit Care Med 1986 Instabilité hémodynamique majeure: contre-indication absolue au transport pour imagerie (transport pour hémostase uniquement) Monitorage PA: référence = PA invasive

Altérations respiratoires Optimiser la ventilation avant le transport: baisse de la FiO2 pendant: « réserve » de FiO2 Respirateur de transport: Archaïsme de certains respirateurs: pas d’alarme, pas de PEEP, pas de ventilation assistée… plus sûr que la ventilation au ballon Braman, Annals of Internal Medecine 1987 …sauf si on dispose de kiné entraînés Weg, Chest 1989 ou d’une ventilation manuelle couplée à la spirométrie Gervais, Crit Care Med 1987 Modernisation (autonomie, modes ventilatoires).

Altérations respiratoires Risques de l’hyperventilation: Alcalose respiratoire: arythmies Hyperinflation pulmonaire: auto-PEEP (BPCO, hypotension) Détérioration du rapport PaO2/FiO2: Principal facteur de risque: présence d’une PEEP Ni FiO2 initiale, ni durée du trajet, ni score APACHE Waydhas, Intensive Care Med 1995

Altérations respiratoires Transport du malade en SDRA: Pas pour une imagerie thoracique (pas un facteur prédictif de réponse au DV ou aux manœuvres de recrutement) Risque majeur de détérioration respiratoire +/- hémodynamique: nécessité d’une PEEP souvent importante, peu de réserve de FiO2

Altérations neurologiques Aggravation des lésions cérébrales par: L’hypoxie: (SaO2) L’hypotension L’hypertension L’hypocapnie (capnographe) Les traumatisés crâniens sont particulièrement à risque pour les transports

Atteintes métaboliques Hypothermie: souvent sous-estimée Insulinothérapie: Poursuivie: risque d’hypoglycémie Interrompue: récidive de cétose

Atteintes liées à la mobilisation Douleur Déplacement de fractures non stabilisées, y compris rachidiennes Embolie graisseuse

Équipe de transport 1 médecin 1 infirmière de réanimation Compétences adaptées à l’état du patient et aux circonstances du transport 1 infirmière de réanimation 2 brancardiers … dans un monde idéal!

Matériel nécessaire Scope de transport Défibrillateur (+/- EES) Set d’intubation avec ballon Réserve d’oxygène > 2 x temps de transport Tensiomètre +/- PA sanglante Source indépendante d’électricité (!) Seringue(s) électriques Couverture de survie

Matériel nécessaire Respirateur de transport mêmes paramètres de ventilation que ceux délivrés en réanimation Au minimum, même VM, même régime de pression, même FiO2 Doté d’alarmes, et d’un capnographe Matériel d’aspiration autonome Dispositif de contention (matelas à dépression, ++ patient traumatisé) +/- monitorage de: KT droit, débit cardiaque PIC

Les 3 phases du transport Phase préparatoire Évaluation actuelle et prévision des complications éventuelles Communication avec le médecin devant recevoir le patient Trajet identifié, fluide, ascenseurs réservés Confirmation de la disponibilité du site receveur 2) Phase de transfert stabilité, continuité des soins, éviter iatrogénie, durée minimale 3) Phase de stabilisation post-transfert et recueil des données cliniques du transfert

Conclusion Peser l’indication du transport du malade critique (apport du scanner par rapport à une échographie au lit?) Équipe de transport formée Continuité des soins Procédures écrites et feuilles de surveillance de transport