Une douleur pour ne pas penser et ne pas se souvenir Louis Ploton Professeur émérite de gérontologie Université Lyon-2

L’oubli, du point de vue psychologique Une situation n’est jamais appréhendée de façon neutre, elle est toujours corrélée à des réactions affectives, qui peuvent être source de souffrance (angoisse etc.,). Rôle du fantasme (trace d’explication infantile?): qui s’associe à la situation, consciemment ou inconsciemment: qui est responsable de réactions affectives, à première vue inexplicables (lien entre cognition et affectivité?). Trois cas de figure: le déni: il n’y aura rien à mémoriser; le refoulement: mais le souvenir reste actif dans la vie psychique inconsciente; s’appuyer sur un travail psychique rendant, « fréquentables » les émotions suscitées par la situation qui s’est révélée plus ou moins traumatique. Pr. Louis Ploton

Le travail psychique Tenter de s’approcher de ce qui fait problème dans un cadre rassurant (un espace relationnel « prévisible ») qui permet: l’investissement de la relation par le thérapeute et le patient; une renarcissisation suffisante du patient. Avec pour moyens: mettre des mots sur des émotions développer les capacités de travail associatif (dit de mentalisation) à la marge, la recherche mutuelle d’explications potentielles (« ce que vous dites me fait penser à ça ») pour introduire une cohérence dans ce qui se passe. Pr. Louis Ploton

Mais Il arrive que des patients au lieu de se présenter avec un problème émotionnel, consultent pour une douleur, sans support organique décelable: douleur de la tête, du dos, du corps tout entier. Les antalgiques et les psychotropes sont inefficaces (sujet léthargique et néanmoins douloureux) Le malade est orienté vers le psychiatre, ce qui l’humilie; Que penser alors et que tenter de faire ? Pr. Louis Ploton

Un problème clinique Ce sont des patients avec qui il est impossible de parler de leur vie, de leur enfance, de leurs souvenirs; Tout leur discours ramène à une demande répétée, lancinante, exaspérante, portant sur la douleur; Au mieux la douleur change provisoirement de siège; Mise en échec des soins et risque de rejet du patient par le thérapeute et les autres soignants, Vagabondage médical, inutile, coûteux, voire même dangereux pour le patient soigné à contre-emploi. Pr. Louis Ploton

Quelle est la fonction du symptôme ? Soit il relève d’une perception délirante du corps, dans le cadre d’une psychose. Soit il vient tenter d’exprimer quelque chose à la manière d’un retour du refoulé passant par le corps et on se situe dans un contexte névrotique: Là un travail de mémoire et de mentalisation sont possibles et fructueux. Soit il vient combler un sentiment de vide psychique et on se situe dans un contexte d’état limite au sens de BERGERET avec: Des douleurs de type quasi délirant; Une incapacité pour le patient de penser et de faire un travail de mémoire (sa fonction est de l’empêcher?). Ce dernier cas semble être le plus fréquent et nous allons tenter de caractériser la personnalité sousjacente, avec la proposition de stratégies thérapeutiques. Pr. Louis Ploton

La personnalité Etats limite au quotidien (1) Hyper-normalité apparente, mais aussi présentation hystériforme caricaturale! Sentiment de vide intérieur, à combler: Ennui, investissements superficiels, Quête de sensations, Conduites addictives, Abandonnisme latent, Banalité des fantasmes et fabulations, Pensée magique, manichéisme, défenses mégalomaniaques, projectives, paranoïaques; Pr. Louis Ploton

La personnalité Etats limite au quotidien (2) Volontiers culpabilisants (symptôme cardinal) Passé traumatique fréquent (théorisé par BERGERET) Pathologie du narcissisme (hypersensitivité et fragilité affective): Immaturité affective; Intolérance aux frustrations… Quête d’objets renarcissisants dans tous les registres; Multiples départs et ruptures (coups de tête); Personnalité dépressive: diagnostic de dépression à fleur de peau. Pr. Louis Ploton

États limites décompensés Décompensation fréquente après un deuil; Abandonnisme majeur en cas de deuil (pertes ruptures…), Forte culpabilisation des tiers (inversion des responsabilités) Dépression résistante avec tendance bipolaire; Passages à l’acte (TS etc.). Pr. Louis Ploton

Symptomatologie hypochondriaque dans les E. L. Observée surtout dans la seconde partie de la vie; Douleurs tenaces qui peuvent poser la question de leur caractère délirant; Risque de rotation des symptômes; Dans l’âge avancé, lors d’une amélioration, risque de découverte d’une maladie d’Alzheimer. Pr. Louis Ploton

Exemples cliniques, chez l’âgé Une douleur de la langue: Traitement neuroleptique, Apathie et lente reprise de la vie normale … Un délire d’EKBOM (des vers sous la peau): Allergie aux neuroleptiques; Evolution favorable dans un contexte d’apparition d’une Maladie d’Alzheimer (situation fréquente) Verrouillage de toute possibilité de travail de mentalisation ou de mémoire. Pr. Louis Ploton

Une attitude thérapeutique possible: l’impuissance bienveillante Un constat: médicaments psychotropes peu efficaces ou posant problème; Renoncer, de fait, à traiter la douleur elle-même : « On peut essayer de vous soulager partiellement… », « Il y aura des hauts et des bas et tout traitement a des effets positifs et négatifs… ». Tenter de relancer le travail associatif (mais c’est très difficile): « Je ne connais pas la cause de votre douleur et vous avez le droit d’être mécontent… »; « Essayons quand même de parler de ce que vous éprouvez, de votre souffrance… » (ce qui n’est jamais gagné). Pr. Louis Ploton

Mais … en conclusion Tout se passe comme si la douleur qui se présente comme un problème était en fait une solution (faute de mieux) pour ne pas avoir à penser et à se souvenir. Quoi que le thérapeute ou les soignants fassent, cela risque d’être mal (patients culpabilisants, jusqu’au bout !) Alors l’objectif central est de travailler sur nos ressentis et notre ambivalence pour éviter le rejet, comme succès thérapeutique possible ! Pr. Louis Ploton

Merci à Antoine LEJEUNE Avec mes excuses Pr. Louis Ploton