ROLE INFIRMIER DANS LE CADRE DU TRAITEMENT DE SUBSTITUTION AU C.C.A.A.T.

Plan de la présentation I– DEFINITIONS II - IROLE INFIRMIER DANS LE CADRE DU TRAITEMENT SUBSTITUTIF

DEFINITIONS  Qu'est ce qu'une drogue ?  La définition de l'OMS est très large : on appelle drogue : toute substance qui peut modifier la conscience et le comportement de l'utilisateur. En ce sens, tout médicament peut être désigné par le mot drogue.  Selon l'usage qui en est fait, les drogues peuvent être employées à des fins médicales ou à des fins non médicales. Seules les substances susceptibles de modifier la fonction psychique (y compris l'alcool) peuvent être retenues comme drogues. Ce sont les drogues psychotropes, c'est-à-dire l'ensemble des substances d'origine naturelle ou synthétique qui peuvent, par leur action sur le système nerveux central, modifier l'activité mentale, les sensations, les comportements.

DEFINITIONS  Qu'est ce que la toxicomanie  L'organisation Mondiale de la Santé (OMS) la définit comme "un état de dépendance physique ou psychique ou les deux, vis-à-vis d'un produit et s'établissant chez un sujet et à la suite de l'utilisation périodique ou continue de celui-ci". La toxicomanie représente donc une aliénation, une certaine privation de liberté puisque le toxicomane est profondément dépendant de sa drogue. L'OMS préfère même au terme de "toxicomanie", celui de "pharmacodépendance"

DEFINITIONS  Qu'est-ce qu'un toxicomane ?  Il y a plusieurs types d'usagers de la drogue :  Les usagers occasionnels, parfois appelés "récréatifs", qui n'ont pas totalement perdu leur liberté par rapport au produit.  Les toxicomanes, qui ont une relation de complète dépendance avec leur drogue et dont la vie quotidienne est centrée sur la recherche et l'usage du produit.

DEFINITIONS  Qu’est-ce que substituer ?  C’est étymologiquement « Mettre sous, à la place». Le suffixe « ION », comme dans substitution, vient surdéterminer l’idée de déplacement .En médecine, le mot "substitution" correspond au fait que le traitement supprime le déficit d'une hormone ou d'une substance que l'organisme synthétise normalement.  Il existe beaucoup d'exemples de traitements substitutifs en endocrinologie, en gynécologie, en diabétologie, etc... On dit alors que le niveau de l'hormone n'est pas suffisant ou inexistant. On prescrit alors un médicament qu'on adapte en fonction des effets cliniques, qui sont physiques et psychiques.

DEFINITIONS  Actuellement dans le cadre des stupéfiants, la substitution ne concerne que les opiacés (héroïne, Néo Codion ® ), le traitement de substitution applique le même principe : il utilise un médicament de la même classe que l'héroïne, c'est-à-dire un morphinique, mais qui a en même temps des effets opposés. Contrairement à l'héroïne qui est très puissante avec un effet de courte durée d'action, le médicament de substitution permet : –de supprimer les effets de montée et de descente et de réduire les dérèglements dus à ces variations brutales et répétées, –de stopper le cercle vicieux en réduisant le phénomène de dépendance et l'envie de drogue. Ainsi il supprime le manque, normalise le comportement et permet de se déshabituer progressivement des effets aigus toxiques de l'héroïne. Ceci permet de passer de la prise anarchique de drogue à une prise régulière, selon les –de stopper le cercle vicieux en réduisant le phénomène de dépendance et l'envie de drogue. Ainsi il supprime le manque, normalise le comportement et permet de se déshabituer progressivement des effets aigus toxiques de l'héroïne. Ceci permet de passer de la prise anarchique de drogue à une prise régulière, selon les modalités prescrites.

Historique -L’idée de substitution est ancienne -L’idée de substitution est ancienne -L’héroïne à été utilisée pour substituer l’opium au départ -L’héroïne à été utilisée pour substituer l’opium au départ -Puis la METHADONE à été utilisée dès 1960 aux USA pour substituer l’héroïne -Puis la METHADONE à été utilisée dès 1960 aux USA pour substituer l’héroïne

En France  Décembre 1970 : Classification des produits psychoactif en stupéfiants.  Développement de structures d’accueil et de post-cure (associatives et hospitalière).  1983/1985 : VIH  1987 : Réduction des risques ( vente de seringues sans ordonnances, apparition des associations AIDS, ACT-UP..) ‏  1992 : CSST (échange de seringue, accueil) ‏  1995 : METHADONE ( centres spécialisés) ‏  1996 : SUBUTEX ( possible par le Médecin traitant) ‏

DROGUEMEDICAMENT IllégalLégal CherRemboursé par SS FrelatéPur InjectableOral FlashAbsorption lente DéfonceSuppression du manque MultipriseUne prise Réseau milieuProfessionnels

PROFIL PHARMACOLOGIQUE POUR UNE SUBSTITUTION METHADONE BUPRENORPHINE HAUT DOSAGE ½ vie longue, pour une mono prise journalière 15h puis 25h et plus 3h à 5h mais effet plus long (  24h)‏ Pas d’effet flashVraiVrai, si sublingual, chez le sujet dépendant Non injectableVraiInjection par détournement Pas de toléranceVrai Pas d’effet dysphoriqueFaux (effet si surdosage)‏Vrai, plafonnement de l’effet Pas de surdose, sécurité de l’emploi Faux en théorie (marge thérapeutique étroite) mais en pratique vrai par encadrement de la délivrance Vrai, plafonnement de l’effet, marge thérapeutique large Peu d’effets secondairesSueurs, constipation, prise de poids Céphalées, insomnie, constipation : effet antagoniste à prendre en compte lors de l’initialisation Pas de métabolites morphiniques dans les urines Vrai Pas de mésusageLimité Possible : sniff, pratique d’injection 20 à 30 %, trafic 10 %, primoconsommation et dépendance

EN FRANCE  ACTUELLEMENT : – personnes sous buprénorphine haut dosage – personnes sous méthadone

La substitution au CCAAT de LAVAL  Dans le département, pour l'année 2008 –48 personnes en soins sont sous traitement SUBUTEX dont 19 sur le site de LAVAL (144 personnes suivies au ccaat en 2010) –Une personne en soins est actuellement sous METHADONE gellule. (12 en 2010) –17 personnes ont été initiées à un traitement METHADONE ( 14 en 2010) –69 personnes en soins sont sous traitement METHADONE dont 65 sur le site de LAVAL ( 138 en 2010) –8 personnes ont été initiées à un traitement SUBUTEX dont 2 personnes sur le site de LAVAL

ROLE DE L’INFIRMIER DANS L’ACCOMPAGNEMENT D’UN PATIENT SOUS TRAITEMENT DE SUBTITUTION

INTRODUCTION  Distinction des différents types de consommations : –Occasionnel –Excessif –Dépendance implique des prises en charge adaptées. Traitement substitutif qu’en cas de dépendance aux opiacés.Traitement substitutif qu’en cas de dépendance aux opiacés. Différents seuils : haut seuil, le bas seuilDifférents seuils : haut seuil, le bas seuil

I – Prise en charge infirmière d’un usager sous traitement METHADONE

A – Entrée dans le protocole METHADONE établie à partir de 3 consultations : 1 - Médicale - Elle détermine la dépendance aux opiacés avant mise en route d’un traitement substitutif. - Objectif du traitement : réduire et/ou arrêter la consommation des opiacés. - Interrogatoire qui permet d’adapter le traitement : substitutif ou sevrage. - Permet la réduction des risques infectieux. - Examens biologiques et urinaires prescrits.

2 – Psychologue - une rencontre est proposées pour permettre aux usagers d'accéder à un suivi si il le souhaite. - Risque de décompensation psychiatrique 3 – Infirmier - Accueil pour instaurer un climat de confiance. - Recueil de données permet relations et connaissances du parcours. - Analyse d’urine réalisée permet confirmation opiacés. - Remise protocole METHADONE pour savoir si prêt à s’investir ainsi que « Ce qui faut savoir sur la Méthadone ».

.... INFORMATIONS SUR LA METHADONE Le traitement par Méthadone : vous êtes dépendant majeur des opiacés. La dépendance se caractérise par une perte de contrôle de sa consommation et de ses conséquences, avec l’apparition du syndrome de manque douloureux à l’arrêt du produit et pour certains de nombreux problèmes médicaux, sociaux, judiciaires, financiers... etc. Le traitement par la METHADONE est destiné à vous aider à arrêter la prise d’opiacés illicites et ainsi à favoriser l’émergence de projets nouveaux. Il vise à plus ou moins long terme l’abstinence. Le traitement par la METHADONE est destiné à vous aider à arrêter la prise d’opiacés illicites et ainsi à favoriser l’émergence de projets nouveaux. Il vise à plus ou moins long terme l’abstinence. La méthadone est un médicament de substitution qui permet d’arrêter la prise d’héroïne ou d’autres opiacés sans signe de manque et sans effet euphorique également, avec un accompagnement médical, psychologique et socio-éducatif. Elle est délivrée sous forme de flacons allant de 5 à 60 mg de chlorhydrate de Méthadone. Sa durée d’action est de 24 heures et son arrêt brutal crée un syndrome de manque en quelques jours. Ce traitement est débuté dans un centre spécialisé et vous devez en accepter les contraintes en signant un contrat de soins (voir annexe) et le règlement intérieur du centre (voir annexe). OU Les équipes de Centres Spécialisés vous apporterons leur soutien pour parvenir à ces objectifs. Pourtant, il faudra que vous soyez vous-même actif lors de la mise en route de ce traitement et de ce suivi. Vous devrez être volontaire en acceptant les contraintes inhérentes à ce traitement.

ANALYSES URINES

4 - Conclusion Au terme l’équipe décide en synthèse puis on procède à la signature d’un contrat.

–CONTRAT DE SOINS METHADONE – –Je soussigné …………………………………….Prénom……………………… –Date de naissance……………………………… –sollicite un traitement de substitution par la Méthadone auprès du C.C.A.A.T. –Après avoir pris connaissance du protocole METHADONE et signé le règlement du fonctionnement du Centre. –Je m’engage à suivre les indications suivantes : –Une délivrance quotidienne de la METHADONE entre 9 heures 00 et 13 heures avec l’infirmier(e)‏ –Un entretien hebdomadaire au moins avec votre infirmier(e) référent(e)‏ –une consultation médicale régulière avec un médecin du Centre, –des contrôles urinaires réguliers hebdomadaires –une rencontre avec une psychologue pour réfléchir conjointement à l’opportunité d’un suivi psychologique –un suivi socioéducatif si nécessaire –de rapporter au centre les flacons vides de METHADONE lors de la prise à domicile –Tout interruption de traitement sera suivie d’une consultation médicale obligatoire pour réévaluer les conditions de prise en charge. –Le C.C.A.A.T. s’engage à : –assurer les soins et le suivi médical, psychologique et socio-éducatif. –Les deux parties s’engagent à faire le point sur le contrat de façon régulière. –Fait à Laval, le –Le PatientLe Médecin du C.C.A.A.T. –I.D.E. C.C.A.A.T

B – Suivi du patient sous traitement METHADONE 1 - Mise en route du traitement  Posologie initiale fixée par le médecin prescripteur.  Différents dosages…(5, 10, 20, 40 et 60 mg) en prise unique quotidienne.  Surveillance tensionnelle lors de la 1 ère prise (risque hyper tension).  12 heures de non prise de produits pour démarrage du traitement : risque d’overdose.

2 – Inscrire l’usager dans une dynamique de soins – Instaurer un climat de confiance. – Ne pas juger mais aider. – Souvent poursuite de consommations au début de traitement mais de manière différente. – Rapporter les flacons usagés (trafic). – Contrôles : rendent limpides les soins et améliorent la relation de confiance. – Coordination des différents soins : rendez-vous, analyse et consultations.

3 – Evaluer signe de sevrage/ effets secondaires -Signes objectifs de manque : écoulement nasal, larmoiement, anxiété, tremblement et dilations des pupilles. -Signes subjectifs de manque : fatigue, anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, courbatures et douleurs. -Ressenti du vécu du patient.  Evalue si la posologie est adaptée ou non (revue avec le médecin). En prévention des signes : prise unique quotidienne à heure fixe.

a) - Consommations associées en particulier opiacés : risque d’overdose. b) - Recherche effets secondaires : constipation, sueur, myosis, aménorrhée et baisse de la libido, sédation, prise de poids.

4 – Evaluer l’envie de prise de produits Orientation de l’entretien : -Circonstance des envies ? -Transfert de la toxicomanie vers un autre produit ? -Réflexion autour de l’entourage (fréquentation) ?

5 – Evaluer qualité de vie, hygiène de vie Evaluer, conseil, orientation par rapport aux besoins fondamentaux : - Sommeil : souvent perturbé et décalé (conseil) ‏ -Alimentation : souvent prise irrégulière ou ne mange plus (conseils diététiques) ‏ -Hygiène corporelle : évolution vers une meilleures estime de soi d’où une meilleure hygiène. Brossage de dents réguliers et suivi dentaire nécessaire : risque de pathologie dentaire Pour meilleure qualité de vie : rythme de vie doit être régulier

6 – Evaluer sa réinsertion sociale et professionnelle Problèmes associés au produit : problèmes professionnels, financiers, hébergement, droits sociaux  orientation vers éducatrice.

7 - Conclusion Objectif de la prise en charge, c’est d’évoluer vers l’abstinence aux opiacés tout en maintenant une stabilité médico-psycho- sociale et en prévenant les risques de rechute. Arrêt du traitement qu’après des mois mais nécessité de stabilisation de l’état de santé et l’obtention d’une réinsertion professionnelle, familiale stable. Méthadone gellule au bout d'un an abstinence héroïne

C – Fin de prise en charge du patient sous traitement METHADONE Arrêt pour plusieurs motifs : -Relais (pharmacie ou autre centre) ‏ -Stabilisation -Non respect du contrat (violence, poursuite toxicomanie, refus suivi, refus d’analyse) ‏ -Demande du patient -Fin de traitement.

II – Rôle infirmier par rapport à la gestion de stock de METHADONE

- Classer dans le tableau B de la liste des médicaments : stupéfiant d’où ordonnance sécurisée. - Délivrance quotidienne ne pouvant pas excédant 14 jours (en général délivrance pour 7 jours). - Vérification du stock tous les jours : commande sur l’hôpital.

III – Rôle infirmier par rapport à la prise en charge d’un patient sous autre traitement substitutif

La Buprénorphine ou Subutex nécessite également un accompagnement médico-psycho-social. On propose un suivi infirmier avec une prise journalière. Les entretiens permettent également -La recherche des effets secondaires et des signes de sevrage. - Rappeler: -les risques dus à une consommation associée -le mode de prise (sublinguale) : si avalé 80% du traitement métabolisé c’est-à-dire détruit par le foie -Le mode d’administration : détourné, en sniff (de risques d’irritation des parois nasales, rhinite chronique) ou shoot (abîme les veines en les sclérosant pouvant aller jusqu’à l’embolie). -Pour l’arrêt du traitement, réduction des doses progressives.

Methadone gellule  Nouvellement arrivé en France  réservée qu'aux patients recevant un traitement par méthadone sirop depuis au moins un an et stabilisés