Enquête TRIPRI 2011-2012 état des lieux des traitements en milieu carcéral plus de patients traités dans moins d’unités sanitaires ! Résultats d’une enquête nationale de pratiques Dr AJ REMY Centre Hospitalier de Perpignan & les UCSA de France Andre.remy@ch-perpignan.fr

Les bases connues Il faut dépister en milieu carcéral Prévalences des infections VHC/VHB/VIH élevées Le diagnostic est possible: biologie, consultation hépatologie ou maladie infectieuses Traiter c’est possible 2/3 des UDIV incarcérés à un moment de leur vie COQUELICOT 2004: 60% UDIV VHC+ dont 12% d’injecteurs en prisons et 30% partagent la « seringue » COQUELICOT 2011: 44% VHC (extrêmes 24- 56%) PRI2DE: peu de RDR en prison en France Les bases connues

Facteurs de Risque (Meffre et al. INVS 2006) Facteur de risque Risque relatif Transfusion 9 Usage de drogue IV 90 Usage de drogue voie nasale 15 Alcoolisme chronique 20 Séjour en prison 3 Séjour en psy/médicosocial 4 CMU Tatouages percings 2 Population générale 1 3 3

Etat des lieux (1) Remy et al, Presse Med 2005, 35 : 1249-54 année auteur % VHC CS spé dépistage Nb détenus % détenus traités 2000 REMY (1) 6.7% 10% 36% 52% 3.9% 2003 6.9% 22% 64% 49% 13.9% 2010 PREVACAR CHIRON 4.9% 57% 93% 86% 46% ARN+ 44% traités ou déjà traités 2012 TRIPRI REMY (2) 4.5% 78% 59% 29% (1) Remy et al, Presse Med 2005, 35 : 1249-54 (2) Remy et al,in press 4 4

1 usager de drogues sur 2 ou 3 est ou sera incarcéré à un moment de son parcours de vie Loi du 18 janvier 1994 = UCSA = UF hospitalière = égalité dedans dehors et accès aux soins identique Loi pénitentiaire du 9 novembre 2009 : égalité dedans dehors Budget pharmacie = MIGAC UCSA l'occasion de dépister  96 % des UCSA le proposent systématiquement (enquête PREVACAR) Etat des lieux

PREVACAR (Chiron et al, BEH 2013, 35-36:445-450) échantillon 2010 de 2154 détenus (3,5%) : 1876 retenus étude sur dossiers (mais 30 % de données manquantes) Prévalence VIH 2 % Prévalence VHC 4,9 %: femmes 11,8 % hommes 4,5% 44 % traités ou déjà traités 46% ARN négatif soit 2,5 % virémiques 41% avaient eu évaluation de la fibrose < 12 mois 36 % des patients ARN positif étaient en traitement PREVACAR (Chiron et al, BEH 2013, 35-36:445-450)

Le « parcours de soins » à l’UCSA Incarcération  visite d’entrée avec médecin généraliste < 48h Proposition de dépistage(s): VIH, hépatites virales, syphilis, chlamydiae, tuberculose (clinique +/- radio) Visite de « sortie » 1 mois avant date prévue Pas d’autre visite « obligatoire » Intérêt d’une visite annuelle ? Le « parcours de soins » à l’UCSA

Diagnostic en pratique toujours réalisable Bilan pré-thérapeutique biologique standardisé Consultation avancée = consultation de proximité (56%) consultation d’hépatologie et/ou d’infectiologie  quelle est la bonne fréquence ? 1 ou 2 médecins ? hebdomadaire ou mensuelle ? FIBROSCAN* ou FIBROTEST * / génotypes 1, 4, 5 Traitement sans biopsie possible / génotypes 2, 3  En pratique en 2014: tests non invasifs pour tous *remboursé 1 X an hépatite C non traitée 19 mai 2011 Diagnostic en pratique toujours réalisable

FibroScan®

Inégalité de la prise en charge Des UCSA « riches » et des UCSA pauvres… Consultations spécialisées en intra-muros  respect de l’AMM :prescription initiale semestrielle de la trithérapie interféron pégylée + ribavirine + antiprotéase réservée à « spécialistes en gastro-entérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie » avec un renouvellement non restreint… (idem ARV): trithérapie = moins de patients traités ? Infirmier(e)s dédié(e)s à l’éducation Assistante sociale ou médiateur social Animateur en éducation à la santé Relais CPAM…

Ce qui coince dans les UCSA ? Structure pénitentiaire Transfert, remises en liberté anticipées Durée d’incarcération : pas de durée minimale pour traiter Patient lui-même Contre-indications somatiques, barrière de la langue Sérologie négative. + comportement à risque  refaire dépistage Pharmacie : pas de problèmes financiers en pratique ? Délai entre incarcération et début de traitement Discours tenu au/par le patient: « ce n’est pas le moment… » Différents niveaux de prise en charge selon les UCSA Ce qui coince dans les UCSA ?

Le traitement de l’hépatite C comprenait jusqu’en 2011 une bithérapie soit deux médicaments (interféron pégylé et ribavirine) En 2011, deux antiprotéases (telaprévir INCIVO* et boceprevir VICTRELIS*) ont été disponibles permettant un traitement en trithérapie L’arrivée de la trithérapie a-t-il augmenté ou diminué ce pourcentage de patients traités ? D’anciennes études de pratiques avaient démontré qu’à l’époque de la bithérapie 14% des détenus hépatite C étaient traités Les études récentes de l’INVS (PRI2DE et PREVACAR) ne permettaient pas de répondre à cette question du nombre de patients détenus traités actuellement pour leur hépatite C Introduction

Étudier de façon nationale et dans une vision rétrospective (depuis l’ATU de cohorte en janvier 2011) et prospective sur l’année 2012 le nombre de patients traités par bithérapie et trithérapie dans les UCSA Pas de bonne ou de mauvaise réponse mais simplement le reflet des pratiques et des difficultés Données anonymisées et agrégées pour des résultats globaux. Objectifs

Résultats (1): données générales Toutes les unités sanitaires contactées et relancées (téléphone / fax / mail) 77 UCSA répondeuses 38998 détenus 27480 places Nombre de réponses insuffisant ? Manque de temps pour répondre ? Enquêtes PREVACAR / PRI2DE trop récentes ? Manque d’intérêt pour trithérapie ? Résultats (1): données générales

Résultats (2): prise en charge Consultation spécialisée hépato 49% Consultation spécialisée infectiologie 33% Fréquence moyenne 1/2 semaines Nombre de sérologies réalisées VHC 2011 30290 2012 31580 Nombre de sérologies positives/an 677 Taux de positivité 4.51% Nombre de patients suivis 2011: 1579 patients 2012: 1717 patients Résultats (2): prise en charge

Résultats (3): diagnostic de la fibrose Ponction Biopsie Hépatique 2… FIBROSCAN: 198 examens FIBROTEST/FIBROMETRE 429 Nombre de patients traités 2011: 301 patients (19%) 2012: 497 patients (29%) Résultats (3): diagnostic de la fibrose

Répartition bithérapies/trithérapies

Répartition des antiprotéases

Qui traite ? qui ne traite pas ?

Conclusions (1) Des patients VHC présents en nombre Diagnostic est fait Méthodes non invasives bien utilisées (marqueurs sanguins > FIBROSCAN*) Des pratiques très différentes entre UCSA Peu ou pas de trithérapies dans nombreuses UCSA Mais taux de traitement élevé en 2012 (29%) concentré dans quelques US ! Conclusions (1)

Différences de prise en charge selon UCSA : CS spécialisée / nombre de médecins généralistes / IDE / éducation thérapeutique / travailleur social... Réticences à utiliser les antiprotéases 1ère génération ? Attente des nouvelles molécules  Modification avec traitements courts peros ? Règles de prescription ++ Coûts actuels et futurs ? Conclusions (2)

Le minimum nécessaire… La prise en charge idéale ? D’après les éléments prison Rapport MORLAT 2013

Le minimum nécessaire ? Dépistage VIH VHB VHC systématiquement proposé à l’entrée Prescription et rendu de résultats (positif / négatif) par un médecin Accès à des conseils de prévention et de la vaccination hépatite B Accès 24h sur 24 à une structure de prise en charge des AES et au traitement post-exposition, soit directement à l’UCSA, soit via le service des urgences Dépistage VIH VHB VHC accessible après toute prise de risques

Le minimum nécessaire ? (2) Réalisation du bilan biologique à l’UCSA (prescription par médecin généraliste / utilisation de fiches standardisées) Accès gratuit et pérenne aux techniques d’évaluation non invasives de fibrose hépatique (biologiques ou non) Présence d’une consultation spécialisée (hépatologie et/ou infectiologie) au moins mensuelle Accès au traitement, quelle que soit la durée estimée de la peine

Le minimum nécessaire ? (3) Accès à une consultation d’éducation thérapeutique, faite soit par un soignant (infirmier(e), médecin ou pharmacien) ou par un acteur associatif Organisation très précoce, en amont de la sortie du suivi post-carcéral : lettre au médecin traitant / mise en place de l’ALD, CMU, CMUc… Accès de la personne atteinte à son dossier médical, complet ou sous forme de résumé et/ou certificats si nécessaire

La prison : un lieu où l’on soigne mais pas un lieu de soins La prison n’est pas un lieu idéal de traitement mais… Comment améliorer ? FIBROSCAN FIBROTEST Consultation spécialisée La prison : un lieu où l’on soigne mais pas un lieu de soins

Bibliographie récente Rapport MORLAT 2013 sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH en France www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Morlat_2013_Mise_en_ligne. pdf Jauffret-Roustide et al, Coquelicot 2004. BMC Infect Dis 2009, 9-113 Jauffret-Roustide M et coll. Estimation de la prévalence du VOH et de l’hépatite C chez les usagers de drogue en France: premiers résultats de l’enquête ANRS – Coquelicot 2011 BEH 2013, 39-40:504-509. Chiron E et coll. Prévalence de l’infection par le VIH et le virus de l’hépatite C chez les personnes détenues en France: résultats de l’enquête PREVACAR 2010. BEH 2013/35-36: 445-50 Michel L et coll. Prévention du risque infectieux dans les prisons françaises. L’inventaire ANRS PRI2DE 2009. BEH 2011/39: 409-412. REMY AJ, BENHAIM S, KHEMISSA F. Prise en charge de l’hépatite C en prison. Revue du Praticien 2003, 17 : 1325-1327. REMY AJ, SERRAF L, GALINIER A, HEDOUIN V, GOSSET D, WAGNER P and others POPHEC investigators. Treatment for hepatitis C in jailhouses is doable and successful: definitive data of first national french study (POPHEC). Heroin Add & Rel Clin Probl 2006, 8: 47-49. REMY AJ. Pourquoi soigner l’hépatite C en prison ? Gastroentérologie Clinique et Biologique 2007, 31 566-8. Bibliographie récente

En 2014 sur 63 patients traités

Remerciements UCSA investigateurs Laboratoire JANSSEN Nous nous définissons comme des « ...