CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 1 Prescrire AB or not Prescrire, That is the question But How? PAAIR and qq réflexions perso…(la thèse de Ph Hutter)

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 2 Avant la question : le problème : Consommation en antibiotiques Dose/Jour pour 1000 Habitants en 2001 France : 36 France : 36 Italie : 25 Italie : 25 Grèce : 24 Grèce : 24 Grande-Bretagne : 18 Grande-Bretagne : 18 Allemagne : 14 Allemagne : 14 Pays-Bas : 9 Pays-Bas : 9

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 3 Les indications à haut niveau de preuve (médecine ambulatoire) La pneumonie de l’adulte (A) et de l’enfant (C) La pneumonie de l’adulte (A) et de l’enfant (C) La BPCO avec dyspnée de repos (stade 4 = insce respiratoire) La BPCO avec dyspnée de repos (stade 4 = insce respiratoire) L’érysipèle L’érysipèle La pyélonéphrite aiguë La pyélonéphrite aiguë La prostatite aiguë La prostatite aiguë

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 4 Des indications recommandées.. Mais de plus faible niveau de preuve L’angine TDR+ L’angine TDR+ La sinusite frontale La sinusite frontale L’OMA du nourrisson L’OMA du nourrisson

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 5 Les non indications (antibiolor) I : ORL Angine Angine TDR - sauf… TDR - sauf… De l’enfant < 3 ans De l’enfant < 3 ans Rhinopharyngite aigue, même Rhinopharyngite aigue, même Purulente Purulente Traînante Traînante La couverture d’une corticothérapie pour laryngite La couverture d’une corticothérapie pour laryngite Sinusite Sinusite Maxillaire sauf…. Maxillaire sauf…. Subaiguë de enfant Subaiguë de enfant OMA OMA > 2 ans sauf… > 2 ans sauf… Congestive Congestive Seromuqueuse Seromuqueuse Externe sauf.. Externe sauf.. Otorrhée sur drain Otorrhée sur drain

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 6 Les non indications (antibiolor) II : Respiratoire Bronchite aigue, même si elle est.. Bronchite aigue, même si elle est.. purulente purulente traînante traînante Même chez les fumeurs, diabétiques équilibrés… Même chez les fumeurs, diabétiques équilibrés… Id bronchiolite du nourrisson Id bronchiolite du nourrisson Bronchite chronique Bronchite chronique Simple (non obstructive : Tiff> 70%) Simple (non obstructive : Tiff> 70%) Exacerbation Exacerbation sans purulence verdâtre des crachats sans purulence verdâtre des crachats sans dyspnée d’effort à l’état basal (ou VEMS> 80% val N) sans dyspnée d’effort à l’état basal (ou VEMS> 80% val N)

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 7 Les non indications (antibiolor) III : Divers Infections urinaires Infections urinaires Bactériurie asymptomatique Bactériurie asymptomatique Y compris sur sonde Y compris sur sonde Piqûre de tique Piqûre de tique Dans les 48 premières heures. et encore Dans les 48 premières heures. et encore Sérologie Lyme positive sans signe clinique Sérologie Lyme positive sans signe clinique La fièvre isolée La fièvre isolée Les patients à risque d’endocardite Les patients à risque d’endocardite Sans geste à risque hémorragique (en pratique : dents et polypes) Sans geste à risque hémorragique (en pratique : dents et polypes)

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 8 PAAIR I, II, III. Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les Infections Respiratoires Dr Claude ATTALI – UFR de médecine, Créteil Pr Chantal AMADE-ESCOT – Université Paul Sabatier, Toulouse Véronique GHADI – Groupe Image, Ecole Nationale de Santé Publique Dr Jean Marie COHEN – Open Rome Dr Denis POUCHAIN – UFR de médecine, Créteil Financement INSERM, FAQSV,URMLIDF, GSK

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 9 Info et remerciements Les diapos qui suivent sont inspirées eu empruntées aux diaporamas de Cl;Attali Les diapos qui suivent sont inspirées eu empruntées aux diaporamas de Cl;Attali Qu’il en soit remercié Qu’il en soit remercié

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 10 La pratique Les antibiotiques sont prescrits dans 40% des rhinopharyngites et dans 80% des bronchites. Ni une particularité française (encore que !) Ni l’apanage des seuls généralistes

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 11 PAAIR 1 Etude qualitative et quantitative La discordance entre les recommandations et les pratiques 30 MG enseignants tentent d’appliquer in vivo un référentiel de non prescription d’antibiotique dans les infections respiratoires virales de l’adulte En cas de difficulté d’application du référentiel, ils doivent produire deux cahiers / mois, un conforme et un non -conforme aux recommandations : décrivent in vivo les situations où l’application pose problème imaginent et décrivent in vivo des stratégies

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 12 La discordance Alors que tout médecin sait pertinemment (?) que les antibiotiques sont inefficaces sur les virus Quelles sont les raisons profondes qui font que les généralistes français prescrivent autant d’antibiotiques dans des infections respiratoires hautes et basses présumées d’origine « virales » ? Est-il possible pour ces praticiens de faire autrement ? Comment ? Quelles sont les stratégies permettant de surmonter ces raisons profondes

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 13 METHODE Des « praticiens-chercheurs » Un cahier de recueil de données, de leur pratique. La technique dite de "l'incident critique" telle qu'elle a été définie par Flanagan (8) : "une situation clinique complexe" où la non- prescription d'antibiotique..pose problème

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 14 ICF et ICD deux types d’incidents critiques La première en adéquation avec le référentiel, se traduit par la non prescription d’antibiotique (ICF) la seconde témoigne d’un échec dans la non prescription recommandée. (ICD)

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 15 Facteurs influençant l’issue de l’incident critique le médecin prescrit d’autant moins d’antibiotique que le patient semble en forme, qu’il explique sa décision. Dans ces situations à l’issue de la consultation, il est significativement plus souvent satisfait qu’en cas de prescription d’antibiotiques.

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé situations à risque Le patient demande de manière explicite des antibiotiques pour des raisons : professionnelles familiales /entourage proche voyages avis spécialisé inquiétude sur la gravité position personnelle examens

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 17 Suite… Le patient fait référence à des expériences passées, en particulier lors d’expériences considérées à tort ou à raison comme des échecs médicaux Le traitement antibiotique est déjà commencé Le patient renvoie à des épreuves personnelles/familiales/professionnelles douloureuses

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 18 Suite… La prescription d’antibiotique n’est pas le principal problème de la consultation Le médecin est mis de façon implicite ou explicite en concurrence avec d’autres médecins plus compréhensifs, parfois même avec sa pratique antérieure Il s’agit du 2ème contact ou plus pour cet épisode

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 19 Suite : le médecin…….. Le patient lui paraît fatigué Le médecin pense que le malade a un risque particulier Le médecin doute de l’origine virale de la maladie Le médecin a une forte conviction pour ne pas suivre le référentiel dans cette situation.

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 20 Stratégies de conviction : ce qui marche..la consultation inversée Prendre très tôt la décision de ne pas prescrire, puis la négocier tout le long de la consultation Faire expliciter la demande le patient souhaite t-il vraiment des AB ? repérer très tôt que la non prescription risque de poser problème partir des craintes et des représentations des patients Examen ritualisé et commenté dès le début Expliquer précisément les différences entre virus et bactéries Expliquer l’action des antibiotiques Expliquer les effets nocifs «potentiels» des antibiotiques Proposer une étiologie non infectieuse de «rechange»

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 21 Stratégies d’application Proposer une alternative thérapeutique Proposer une «mise en attente» avec réévaluation de la situation en cas de persistance Prescription différée de 3, jours ?

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 22 Les objectifs de PAAIR 2 Les situations à risque décrites dans PAAIR 1 sont elles celles qui posent problème aux médecins généralistes ? Existe t-il d’autres situations à risque de prescription inadéquate non repérées dans PAAIR 1? Les stratégies pour éviter de prescrire décrites sont elles applicables en pratique courante? Existe t-il d’autres stratégies pour éviter la prescription d’antibiotiques non repérées dans PAAIR 1? Cette méthode permet elle la modification des pratiques à court, moyen et long terme…..

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 23 Objectif principal PAAIR 2 Démontrer : Qu'un séminaire de formation médicale continue interactive type FPC, basée sur les recommandations nationales (AFSSAPS) et Associé à une formation complémentaire à partir des données de PAAIR1 : mise en situation de pratique réflexive (MSPR) diminuent à long terme la quantité d'antibiotiques prescrites

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 24 Les résultats Diminution significative des prescriptions Dans le groupe formation, la diminution de prescription concerne tous les âges, essentiellement les adultes Dans le groupe contrôle l’augmentation touche les > de 60 ans (17 %) et les enfants (33%)

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CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 27 Autres données significatives moins de stratégies mises en place dans les issues non conformes alors qu’il y a plus de situations à risque Quelle que soit l’issue de la consultation le médecin est plus en difficulté devant un diagnostic de bronchite que devant celui de rhinopharyngite (p<0,0001)

CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé 28 Des déplacements de prescriptions… Le congrès de la médecine générale de Lyon juin 08 et l’AG d’Antibiolor de janvier 09 Le congrès de la médecine générale de Lyon juin 08 et l’AG d’Antibiolor de janvier 09