Quels fonctions et quel avenir Médecins de famille Quels fonctions et quel avenir Duhot Didier, Hebbrecht Gilles, Gallais Jean-Luc Société Française de Médecine Générale Agadir 31 octobre - 1er novembre 2008

Quelle médecine et quel médecin ? Médecine de famille mais quelle famille ? La nucléaire, la décomposée, la recomposée… Médecine Générale Omnipraticien, MEP De plein exercice ou « APE »

C’est quoi ? La définition de Leeuwenhorst 1974 « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté ».

C’est quoi encore ? La définition WONCA 1991 « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. La déclaration de WONCA de 1991 inclut les items suivants : Des soins globaux Orientation vers le patient Centré sur la famille Relation médecin/patient Coordination avec d’autres services Fonction de défense du patient (advocacy) Gestion de l’accessibilité et des ressources

Et quoi d’autre ? La définition WONCA 2002 Spécialité clinique orientée vers les soins primaires Premier contact Toutes pathologies (aigues – chroniques), tous sexes et tous âges Soins globaux et continus Assure la coordination Approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales et communautaires Démarche décisionnelle basée sur la prévalence et l’incidence des pathologies en soins primaires Favorise la promotion et l’éducation pour la santé Responsabilité de santé publique communautaire Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle

Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998 La médecine générale est : Générale Pas de sélection de problèmes de santé Pas d’exclusion en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de la religion Accès facile, sans limites géographiques, culturelles, administratives ou barrières financières. Continue Centrée sur la personne Soins de santé longitudinaux, pendant une période substantielle de la vie, non-limités à un épisode de maladie

Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998 Globale - des soins intégrés impliquant : la promotion de la santé, la prévention des maladies, les soins curatifs, de réhabilitation et de support des aspects physiques, psychologiques et sociaux les aspects cliniques, humains et éthiques de la relation médecin – patient Coordonnée : Gestion des soins dès le premier contact Renvoi vers les services spécialisés Information aux patients sur les services disponibles Gestion et coordination des soins

Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998 Collaboratrice : Travailler en équipes multidisciplinaires Déléguer les soins quand cela est approprié Assurer le leadership Orientée vers la famille s’adressant aux problèmes individuels dans le contexte : des circonstances familiales des réseaux sociaux et culturels des circonstances liées à l’emploi et au lieu de vie Orientée vers la communauté considérant les problèmes individuels dans un contexte qui prend en compte : les besoins en soins de santé de la communauté les autres professionnels et les organisations

Pour résumer (1) 12 caractéristiques de la MG/MF - Wonca 2002 6 compétences fondamentales La gestion des soins de santé primaires Les soins centrés sur la personne L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes L’approche globale L’orientation communautaire L’adoption d’un modèle holistique Modèle holistique

Pour résumer (2) 3 champs d’activité : a) démarche clinique, b) communication avec les patients, c) gestion du cabinet médical. 3 dimensions spécifiques (discipline scientifique centrée sur la personne) : a) Contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture b) Comportementale : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique c) Scientifique : adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité

Zorro est arrivé

OMS Le besoin de recentrer les systèmes de santé vers les soins primaires a été réaffirmé à plusieurs occasions « il est important de reconnaître que le médecin généraliste peut offrir Des services acceptables et accessibles pour les patients, Une distribution équitable des soins, Une dispensation intégrée et coordonnée de services dans le domaine des soins curatifs, palliatifs et préventifs et dans le secteur de la promotion de la santé, Un usage rationnel de la technologie des soins spécialisés ainsi que des médicaments Un rapport satisfaisant « coût / efficacité »

OMS Les conditions pour le développement de la médecine générale Conditions structurelles Population définie : le lien Patient/MG et continuité des soins - la liste de patients Toute la population Organiser les différents niveaux de soins Rémunérations adaptées et incitatives à la qualité Organisation de l’exercice Le dossier médical Le travail en équipe L’organisation des cabinets médicaux La formation FMI et FMC Les départements universitaires de MG La recherche

OMS Mais cela ne peut se faire sans Les décideurs publics et Les patients Les médecins généralistes

La situation Française Un peu d’histoire sur 50 ans 1958 : les ordonnances Debré, la création des CHU et la marginalisation de la MG 1983 : création du troisième cycle de médecine générale 2004 : lois définissant le médecin traitant après l’enterrement du médecin référent 2006 : entrée de la MG au CNU 2008 : création d’un corps d’enseignants titulaires en MG 2008 : quid de la recherche en soins primaires CHU monopole des fonctions d’enseignement par la création d’un corps d’enseignant hospitalier Marginalisation de la MG avec quelques enseignants temps partiel et non titulaires Il a fallu 50 ans en France à la MG pour vérifier, démontrer et faire admettre que la discipline se situe bien dans un champ médical qui lui appartient, non seulement comme champ d’activité, mais aussi comme système conceptuel particulier et propre à enrichir les sciences médicales.

La situation française Reconnaissance Universitaire Politique Sociale Depuis un demi siècle, la médecine générale fait débat. Les questions se sont succédées autour de sa place, de sa légitimité, de ses compétences, de ses limites, de ses moyens… en un mot de sa reconnaissance universitaire, politique et sociale. Or une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible. Qu’en est il pour la médecine générale ?

La situation française Une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible Le Dictionnaire des Résultats de Consultation en médecine générale et la théorie professionnelle L’OMG et les études en MG les référentiels métier Depuis un demi siècle, la médecine générale fait débat. Les questions se sont succédées autour de sa place, de sa légitimité, de ses compétences, de ses limites, de ses moyens… en un mot de sa reconnaissance universitaire, politique et sociale. Or une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible. Qu’en est il pour la médecine générale ?

La situation française Le DRC Mise à jour 2007 sous presse eDRC téléchargeable gratuitement sur le site de la SFMG les référentiels métier : deux disponibles en France dont 1 téléchargeable gratuitement au format pdf sur le site de la SFMG Depuis un demi siècle, la médecine générale fait débat. Les questions se sont succédées autour de sa place, de sa légitimité, de ses compétences, de ses limites, de ses moyens… en un mot de sa reconnaissance universitaire, politique et sociale. Or une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible. Qu’en est il pour la médecine générale ?

La situation française Depuis un demi siècle, la médecine générale fait débat. Les questions se sont succédées autour de sa place, de sa légitimité, de ses compétences, de ses limites, de ses moyens… en un mot de sa reconnaissance universitaire, politique et sociale. Or une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible. Qu’en est il pour la médecine générale ?

Place de la MG La place de la MG et des soins primaires dans les systèmes de santé Segmentation en 4 secteurs Recours aux soins : choix des patients dans un système ouvert : carré de White CHU monopole des fonctions d’enseignement par la création d’un corps d’enseignant hospitalier Marginalisation de la MG avec quelques enseignants temps partiel et non titulaires Il a fallu 50 ans en France à la MG pour vérifier, démontrer et faire admettre que la discipline se situe bien dans un champ médical qui lui appartient, non seulement comme champ d’activité, mais aussi comme système conceptuel particulier et propre à enrichir les sciences médicales.

Grille de lecture des besoins Problème abordé Self Care Soins Primaires Secondaires Soins Tertiaires Compétences Diagnostic Besoins DP Besoins D1 Besoins D2 Besoins D3 Compétences Traitement Besoins TP Besoins T2 Besoins T3 Suivi Besoins SP Besoins S1 Besoins S2 Besoins S3 Prévention Besoins PP Besoins P1 Besoins P2 Besoins P3 la grille proposée aux médecins est une adaptation de celle utilisée depuis des années dans le cadre de la formation dans les université du Canada. L’adaptation porte en particulier sur le découpage plus fin des différentes séquences relevant du diagnostic, du traitement et du suivi. En effet en fonction du caractère aigu ou chronique d’un problème les questions à résoudre ne sont pas les mêmes en particulier en termes de compétences du patient. Les besoins en terme de traitement sont différents devant une insuffisance coronarienne pour un MG ou un cardiologue interventionnel Il est en est même pour le diagnostic devant une épigastralgie pour un MG ou un gastro-entérologue Pb de l’utilisation de procédure validées en soins 2 ou 3 pour des patients de soins 1 par certains spé

Kerr. L. White 1961 Illness in community 0,9% 1000 750 250 9 5 1 Adultes à risque Au moins un symptôme/mois Au moins 1 C médecin mois Admission hôpital par mois Adulte adressé vers autre médecin par mois Adulte adressé vers hôpital universitaire par mois 0,5% Le contexte de changement vient accroître l’acuité de la question de l’observance et le besoins de proposition de solutions diversifiées. 0,1%

CREDOC 1980 recours aux soins 100% 56.3% 33.3% Population Achat médicaments Recours aux soins médicaux Hospitalisés 2.5% Le contexte de changement vient accroître l’acuité de la question de l’observance et le besoins de proposition de solutions diversifiées.

Médecine générale & recours externes 100% 5% 4% 1 15% Population vue par MG Biologie demandée Avis spécialisé demandé Recours paramédicaux demandé Hospitalisation demandée Le contexte de changement vient accroître l’acuité de la question de l’observance et le besoins de proposition de solutions diversifiées.

ONDAM 2006

Pyramide hiérarchique Soins spécialisés Hospitaliers Soins spécialisés ambulatoires Soins de Médecine générale Soins Personnels et Socio-Familiaux

Pyramide fonctionnelle Soins Secondaires Soins Personnels et Socio-Familiaux Soins Primaires Soins Tertiaires

Que font les MG Pourquoi le savoir connaître l’activité des MG pour l’évaluation pour la recherche l’enseignement pour donner des éléments aux représentants de la profession Comment le savoir études transversales recueil longitudinal

Que font les MG Etudes transversales Actes et Fonctions du MG 250 MG Données de 3 jours d’activité Pe contenu des séances, le dossier médical, les modalités de paiements, la filière de soins en MG, la FMC, la VM… (dispo site SFMG) Typologie des actes (article site SFMG) Recueil longitudinal les bases de données Européennes En France : l’OMG

Que font les MG L’Observatoire de la Médecine Générale 15 années de recueil 166 médecins (85 % d’hommes 15 % de femmes) 690 000 patients 6 millions d’actes 83,6 % de consultations, 9,4 % de visites, 7 % de contacts par téléphone ou courrier 8 millions de résultats de consultation 15 millions de lignes de prescriptions médicamenteuses

Top 25 des RC dans l’OMG Les RC par patients en 2005

Cardio-vasculaire (FdR & Path CV) Polychrome (1)   Classe 1 38% Classe 2 23% Classe 3 14% Classe 4 13% Classe 5 7,5% Classe 6 4% Age > 60 ans 2/3 > 70 ans < 60 ans 1/2 entre 26 et 39 ans De 40 à 59 ans 11-25 ans et 40-59 ans 11 - 39 ans Genre H-F femmes 63% Nb patholopies chron/ patients 4 à 9 7 à 8 1 à 4 4 à 6 1 à 2 Nb actes totaux/ 1 an > 4 2 à 3 < 4 < 3 Nb d'actes chroniques/ 1 an < 2 Nb path_Chron/ actes 3 à 5 >6 Nb de mdc/actes 6 à 7 2 à 4 Pathologies Cardio-vasculaire (FdR & Path CV) Rhumatologie Grande dispersion Psychiatrie, TMS Cardio-vasculaire (FdR) TMS DermatologieV. aériennes TMS TMS et anxiété Libellés HTA, Hyperlipidémie Diabète 2 Insuf. coro. Arthrose, Insuf. coro., RGO, Insomnie Humeur dépressive, Anxiété, Lombalgie, Arthropathie HTA Hyperlipidémie Lombalgie Lombalgie, Arthropathie Lombalgie, ArthropathieAnxiété Clerc P., Lebreton J., Mousquès J., Hebbrecht G.

Six classes regroupent 87.5 % des RC chroniques Polychrome (2) Six classes regroupent 87.5 % des RC chroniques 1ère classe (37,8 %) : patients ≥ 60, FDRCV + maladies cardiovasculaires, nombreuses consultations et traitements 4ème classe (13,3 %) : patients entre 40 et 59, avec FDRCV et TMS. Nombre de consultations et médicaments modéré 2ème classe (23.0%) : majorité femmes ≥ 70, nombreuses pathologies différentes, nombre élevé de consultations et traitements

Polychrome (3) 3ème class (14.3%) : patients avec TMS et pb psy, bcp d’actes avec peu de RC et de traitements par acte. 50% de patients entre 26 to 39 ans 5ème classe (7,5 %) : patients avec faible nombre de consultations et médicaments, 1 pb chronique par consultation concernant la dermato, l’asthme, les Pb génitaux féminins et les TMS. 50 % des patients ont entre 11 et 25 ans 6ème classe (3,8 %) : patients entre 11 et 39 ans, faible nombre de consultations et traitements, TMS et anxiété

Polychrome (4) Le job du MG : prévention primaire FdRCV traitement des FdRCV, prévention des maladies cardiovasculaires traitement des maladies et complications avec les spécialistes concernés synthèse chez les patients polypathologiques Vision diachronique / synchronique Hôpital/spécialiste ambulatoire/MG Article disponible sur le site Ameli de la sécurité sociale

Les modes de rémunération à l’acte à la capitation à la performance (« à la qualité ») Libéral ou salarié ? La tendance : rémunération et organisation Royaume unis Pays Bas Portugal France

Asalée Coopération Infirmière déléguée à la santé publique / MG sur Diabète type 2, dépistages K et troubles cognitif patient > 75 ans gestion des données et éducation thérapeutique Indicateurs : niveau HBA1c et fréquence de réalisation des examens complémentaires du diabétique Irdes : Asalée meilleurs résultats que pour les MG de OMG et les MG des deux sèvres sur tous les indicateurs et à coût identique

Non seulement un MG En fin de compte Zorro ou Seulement un professionnel bien formé qui travaille au sein d’une équipe avec une organisation du système de soins et un mode de rémunération adapté aux missions qui lui sont dévolues

Merci pour votre attention SFMG : http://www.sfmg.org OMG : http://omg.sfmg.org d.duhot@sfmg.org

Europe & soins primaires (1)

Europe & soins primaires (2)

Structure de la base OMG Médecin Patient Séance Arrêt de travail Questionnaire(s) Recours Hôpital Médecin Para Med. Gestes techniques Résultat de Consultation Ordonnance Liens Médicaments Vaccination Critères Autre(s)

Non seulement un MG N ° 709 - AVRIL 2000 Généraliste puis spécialiste : un parcours peu fréquent Pascale Breuil-Genier, département Conditions de vie des ménages, Insee