Le Réseau de santé Gérontologique: facteurs clés de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie Septembre 2012

1.0 CONSTATS 1.1 Législation et rapport institutionnels 1.2 Démographique sanitaire 1.3 Organisation en Réseau de santé Gérontologique: forces / points de progrès / perspectives Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

1.1 Législation et rapports institutionnels (1/2) Rapport FAQSV-DRDR (IGAS - 2006) Les Réseaux de santé Gérontologiques présentent un potentiel d’amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes sous réserve que les moyens mis en place respectent des critères minimaux de qualité (bilan, plan personnalisé, outil de liaison, formation) Circulaire DHOS/02/03/UNCAM Réseaux de santé personnes âgées (Mai 2007) Personnes de 75 ans et + vivant et souhaitant retourner à leur domicile : plusieurs pathologies chroniques invalidantes (à l’origine d’une dépendance physique et ou psychique) + rupture socio-sanitaire Impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge (IGAS – Mai 2011) Les organisations coordonnées réinscrivent le parcours de la personne âgée au centre des interventions des acteurs (…) grâce au décloisonnement des pratiques et au partage des savoir faire Rapport HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie - Juin 2011) Défaut d’organisation du système de santé : insuffisance de transversalité et réponse inadaptée aux situations complexes (surconsommation des urgences + durée moyenne de séjour trop longue pour les maladies chroniques) Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

1.1 Législation et rapports institutionnels (2/2) L'implication de l'entourage et des professionnels et des professionnels auprès des personnes âgées à domicile (DRESS- 2011) Leviers pour améliorer la gestion des hospitalisations : pratiques (protocoles de coopération)+ organisation (dispositifs de coordination) + prestations (éducation thérapeutique, prévention) Parcours de santé des personnes âgées sur un territoire (ANAP- 2012) Etablir un diagnostic de l’offre (points de rupture) et des besoins (maladies chroniques) sur son territoire / Rédaction de la feuille de route (=> Programme de gestion des maladies chroniques) Article 70 LFSS 2012 (Loi de financement de la Sécurité Sociale 2012) Développer de nouveaux modes d’organisation des soins : prévenir les hospitalisations avec hébergement et améliorer la gestion des hospitalisations (coordination des entrées et sorties d’hospitalisations) Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017 (IGF/ IGAS- Juin 2012) « Promouvoir des formes innovantes d’organisation » (…) « Le médecin doit s’assurer que le patient respecte un Plan de soin et intervient auprès de lui si nécessaire » (…) « Pertinence des organisations pluridisciplinaires en ville » Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

1.2 Evolution de la démographie sanitaire Source : La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales - Études et résultats N° 679, 2009 - Ketty ATTAL TOUBERT et Mélanie, VANDERSCHELDEN (DREES) 10% de médecins à l’horizon 2020 Modification de inégalités de densités médicales régionales à l’horizon 2030 (- 26% en IDF et PACA versus + 10 % en Lorraine, Poitou-Charente, etc… ) + Diminution du nbre de médecins généralistes en secteur1 : départs à la retraite+ difficultés à s’installer des jeunes praticiens (numérus clausus) 2030: 292médecins/100 000 hab Augmentation du nbre de PA en risque de perte d’autonomie (espérance de vie + pathologies chroniques) 2040: 1,2 millions de personnes âgées dépendantes (+ 43%) Risque d’augmentation du nombre de passage aux urgences Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

1.3 Organisation en Réseau de santé Gérontologique Forces Moindre taux de recours aux urgences hospitalières indifférenciées Expertise médicale (gestion de la maladie chronique) Soutien gériatrique au médecin traitant Programmation des entrées et sorties d’hôpital Moyens techniques Evaluation et suivi à domicile Plan de santé Personnalisé (outils de liaison : dossier patient , fiches de liaison, RCP, …) Equipes Expertise gériatrique Pluridisciplinaire À domicile Moyens financiers < 1000 €/an/ patient Points de progrès Modélisation (critères minimaux de qualité) Expertise médicale Visibilité Evaluation obligatoire en amont et aval de l’hôpital Référent unique médical Moyens techniques Système d’information Cahier de charges (type circulaire+ AACandidature) Outils standardisés (Plan de santé et évaluation) Equipes Expertise médicale obligatoire (doublons ou ruptures) Moyens financiers Selon les missions attribuées Perspectives Selon l’offre de soins et médico-sociale existante (diagnostic systématique) Evolution Maison médicale de santé gérontologique (soin de 1er recours) Pôle de santé Plateforme de services Portage de l’Intégration RESEAU TERRITORIAL (plurithématique) MAIA (portage) CLIC Autre structure légitimée Extension Géographique Expertise (handicap neurologique, pluri thématique) Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

2.0 Une organisation modélisable en réponse à une approche populationnelle 2.1 Pyramide de risque de Kaiser Permanente 2.2 Mobiliser les ressources et compétences en fonction du niveau de risque de perte d’autonomie 2.3 Niveau 2 – Le Réseau de santé Gérontologique pour gérer et accompagner la maladie Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

2.1 Pyramide de gestion du risque Source: Groupe Réseaux SFGG Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

2.2 Mobiliser les ressources et compétences en fonction du niveau de risque de perte d’autonomie Source : ANAP/Antares consulting Healthy Ageing / prévention Médecin généraliste Professionnels paramédicaux Médecins spécialistes (Consultations libérales) Accompagnement social (SAD, Ass. sociale, APA…) Accompagnement médico-social (SSIAD/ hors EHPAD) Soins secondaires en ambulatoire Réseau Consultations ES Hôpital de Jour Hospitalisation A Domicile SSR (entrée directe) Etablissement ( ES+EHPAD = institutionnalisation Gestionnaire de cas Urgences Niveau 3 Gestion de cas + ++ Acteur clé Niveau 2 Soin coordonné Niveau 1 Auto-soin Niveau 0 Prévention Primaire Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012

2.3 Niveau 2 – Le Réseau de santé Gérontologique pour gérer et accompagner la maladie Critères d’inclusion - Personne Agée de 75 ans et + (dérogation possible >60 ans) (10 à 15% des personnes âgées = risque de perte d’autonomie) - Poly pathologie (dont 1 complexe à risque de décompensation ou incapacité lourde) - Besoins d’accompagnement médico-social et risque d’hospitalisation et recours aux urgences Moyens humains (salariés, mis à disposition ou rémunération spécifique) Accord du médecin traitant, sauf si inexistant (hors permanence des soins / refus de soins/ insuffisance médicale) Equipe opérationnelle selon territoire : Equipe médicale : médecin gériatre coordonnateur ; infirmière coordonnatrice Equipe psycho-médico-sociale : ergothérapeute ; psychologue ; ass sociale Equipe de coordination : directeur et/ou assistante Moyens techniques Outil de repérage : grille SEGA Outils d’évaluation : conditions cliniques et comorbidité + perte d’autonomie + Situation socio-économique (EGS) Outils de suivi : Plan de santé Personnalisé (PPS) Outils coordination : SI, dossier patient ; fiches de liaison ; réunion de concertation Outils informatiques : Logiciel de système d’information (SI) partagé Formation Moyens financiers À adapter à la population cible (10 à 15% des personnes âgées du territoire) => Coût moyen = 1000 € / patient en IDF (215 € en Lorraine) Le Réseau de santé Gérontologique: facteur clé de succès de la coordination du parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie - Sept 2012