L’inflation de césariennes a créé le problème des utérus cicatriciels

Cicatrice utérine = Fibrose ± marquée en fonction de facteurs mécaniques (CU) et vasculaires  de l’amincissement avec défaut d’élasticité à la restitution ad integrum

Indications des césariennes dominées par les utérus cicatriciels

Once a cesarean , always a cesarean (Craigin,1916)….

CRAIGIN avait raison !! Mais il s’adressait aux seules cicatrices connues à l’époque : les césariennes de siège corporéal

Cicatrices chirurgicales du corps utérin (1) Myomectomies : qualité variable Avenir fonction du siège +++, de la technique ++, du nombre ±, des associations pathologiques ( Pl accr.) 2) Plastie utérine ( Bret-Palmer): bonne qualité car pas d’éxérèse

Cicatrices chirurgicales du corps utérin (2) 3) Sutures de plaies: assimilables aux plasties 4) Résection d’une corne utérine (GEU, endométriose, réimplantation tubaire): très mauvaise qualité 5) Perforations après geste opératoire endo-utérin : risque après électrorésection +++

Taux d’essai de voie basse 1985 1985 1995

EVB: la politique du balancier Encouragée voire proposée parACOG (1999) Mais taux de rupture utérine ≤ 1% Avec morbidité sérieuse (10-25%) Presque toutes les ruptures entraînent des plaintes

Les risques selon la voie Césarienne Mortalité Hémorragie Traumatisme opératoire Infection MTE Accreta/ rupture AVB MTE Traumatismes périnéaux Complications de l’épisiotomie Traumatismes sphinctériens

Rupture utérine et placenta percreta (Clichés C Nessmann et JC Laroche)

Relations Cesarienne, placenta praevia et placenta accreta(1) Accreta et PP(‰) [P(A et B)] Accreta si PP( %) [P(A si B)] PP(%) [P(B)] Nb deCésar. 0,13 5 0.26 1,34 24 0.56 1

Relations Césarienne, placenta praevia et placenta accreta (2) Nb césarienne P.P(%) Accreta si PP( %) Accreta et PP( ‰) 2 1,8 40 7,2 3 3,0 47 14,1 4 10,0 67 d’après Clark SL, et al., , the ACOG

….Once a cesarean, always a scar ( Paul,1994)

La recherche clinique Aucun essai randomisé mais que des études observationnelles surtout rétrospectives Aucune étude française repérée Des travaux anglo-saxons hétérogènes: -2000: Mozurkewich (méta-analyse) -2001: Smith (Ecosse) -2004: Wen (Canada) -2004: Landon (USA)

Résultats de Mozurkewich (2000) Issue Odds Ratio IC 95% Rupture utérine 2.1* 1.4-3.0 Mortalité mat. 1.5 0.36-6.3 MPN 1.7* 1.2-2.2 Apgar < 7 2.2* 1.2-3.8 Fièvre 0.7* 0.6-0.8 Transfusions 0.57* 0.42-0.76 Hysterectomie 0.39* 0.27-0.57

Résultats de Landon (2004) Issue EVB Cés.Progr. p 12 0 2,9% 1,8% Rupture utérine 0,7% ? Mortalité mat. 0,02% 0,04% NS MPN 13 7 EHI 12 0 <0,01 Endométrite 2,9% 1,8% Transfusions 1,7% 1,0% Hysterectomie 0,2% 0,3%

Le choix de l’EVB décroît Impact des facteurs socio-démographiques sur le choix EVB/Césarienne (Dusmoor-Su 2003) Le choix de l’EVB décroît si âge ,parité et nb de cicatrices utérines augmentent si couverture par assurance privée ( Medicaid )

Les facteurs personnels à préciser Quel est l’âge de la patiente ? Y a-t-il un désir de future grossesse ? Quel est le bénéfice attendu de la voie basse? Quelle est la probabilité de succès?

Etabli en début de travail: Score de Gonen (2004) (1) Etabli en début de travail: Césarienne pour présentation anormale, OR= 7,4 Antécédent d’accouchement par voie basse, OR=7,2 Age gestationnel <41 SA, OR=2,8 Col en voie de dilatation, OR=2,5

Score de Gonen (2004) (2) Chaque variable est cotée de 0 à 2 ou 3 Score ≤ 2, 42% succès EVB Score entre 3 et 6: 81% Score entre 7 et 10: 98%

Scoring systems Flamm et al (1997) 7229 pts. Prospective 5022/7229 (69%) TOL Logistic regression analysis Pts. Scored on admission to LDR 74.9% successful VBAC

VBAC Score Odds Ratio Score Age < 40 2.58 2 Prior SVD +/+ 9.1 4 3.4 Prior SVD +/- 1.5 1 No Hx of CPD 1.9 Cx > 75% 2.7 Cx 25-75% 1.8 Cx < 25% Dil > 3 cms. 2.2

VBAC Score: Performance

Merci de votre attention…..

Once a cesarean, always a controversy (Flamm BL, 1997)

ALORS , QUELLES RECOMMANDATIONS ? Morceaux choisis dans la cacophonie: Les sage-femmes privées américaines Le CNGOF NICE Les associations de consommateurs…

California College of Midwives Recommandations, août 2004 (1) Age gestationnel >36 ½, <41 ½ SA Compte-rendu de césarienne segmentaire sans complication infectieuse Intervalle >18 mois entre les naissances Dimensions pelviennes suffisantes Hopital éloigné de moins de 30 mn.

California College of Midwives Recommandations, août 2004 (2) 6) Evaluation échographique de l’épaisseur de la cicatrice (SI) 7) Consentement signé 8) Après le début spontané du travail, le progrès doit être régulier 9) Monitorage fœtal par auscultation ou ercf épisodique ou continu.

RPC du CNGOF (2000) Pas de recommandations pour l’option VB-VH après césarienne segmentaire Mais seulement des conseils techniques: Radiopelvimétrie inutile (NP1) Solidité de la cicatrice: pas de test fiable (NP2) Pas de CI au déclenchement par ocytociques (NP3) Pas de CI à la péridurale (NP3)

Recommandations de NICE, 2004 Information sur les risques/bénéfices de la césarienne Risque spécifique de rupture utérine Risque de mortalité et morbidité périnatales Prise en compte des préférences et des priorités maternelles

Demande des consommateurs (Cochrane Review 2004) concernant le contenu de l’information: Risques de EVB et césarienne élective Signes d’alarme pendant le travail Protocole de service en application Stratégies développées pour améliorer les chances de succès EVB Information sur les probabilités de succès des membres de l’équipe médicale

EVB : Conclusions (1) L’EVB est sûr : si pas de déclenchement par PG et respect maximal de la physiologie Des complications catastrophiques sont certes possibles, Mais les simples déhiscences sont la majorité.

EVB : Conclusions (2) La sélection des patientes est impérative La réévaluation intrapartum est obligatoire Etre toujours prêt à une conversion en césarienne Chaque patiente est un cas particulier

FINALITE DE L’INFORMATION ? 1. Faire fuir la patiente en la mettant en garde contre les risques et tous les risques de ce que l’on n’a pas choisi 2. La convaincre de faire ce que l’on a choisi 3. Lui permettre d’effectuer un choix 4. Préserver notre responsabilité 5. Rapporter la preuve de l’information (adapté d’après Boizard , Morzine 2006) Etude contrôlée sur l’information (Fraser 1997)

Mais c’est le point de vue de la patiente « En fin de compte, le risque, comme la beauté, est une question de point de vue… » (Goethe) Mais c’est le point de vue de la patiente

…or en cas de plainte pour rupture compliquée, le point de vue change et le risque devient majeur pour l’accoucheur qui aura travaillé correctement…

Merci de votre attention… … mais n’aura pas : délivré une information complète, obtenu un accord pour la voie choisie et n’ aura pas assuré la traçabilité de l’information C’est fini! Merci de votre attention…