Compte Employeur

1 La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme.

CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE DU SUD-EST 35, rue George - 13386 Marseille cedex 20 Tél : 04 91 85 85 00 DGRP Tel : 04 91 85 85 67 Coordonnées de la CRAM Sud-Est Le 12/01/2004 SAS LA PHOCEENNE BP 15 13110 Port de Bouc Date d’édition Nom de la société et adresse de correspondance

2 La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme.

COMPTE EMPLOYEUR TARIFICATION LES ELEMENTS PORTES SUR CE DOCUMENT VOUS SONT TRANSMIS POUR INFORMATION. URSSAF REFERENCES URSSAF MARSEILLE 000000001200989962 Travaux d’intervention, de montage et entretien de matériels divers dans les usines Réparateurs mécaniciens Fabrication de manèges pour fêtes foraines. Informations ci-dessus à rappeler dans tout document déclaratif NATURE DES ACTIVITES VISEES SOUS LE NUMERO DE RISQUE CI-DESSUS COMPTE EMPLOYEUR TARIFICATION 334651724 00010 SIRET 01 Section 285DG RISQUE B CTN AA LIEU DU RISQUE Avenue de la Gare 13110 Port de Bouc Numéro de sécurité sociale attribué à l’établissement et Comité Technique National correspondant SIRET (SIREN entreprise + numéro interne de classement) Numéro de section Lieu du risque Exercice concerné Salaires en totalité de l’établissement Effectif moyen de l’établissement EXERCICE 2001 Nombre de 1° versement d’Indemnités Journalières Montant des Indemnités Temporaires Nombre de rente (incapacité partielle permanente et mortel) et montant RECAPITULATIF DES PRESTATIONS Nombre d’indemnités en capital et montant SALAIRES : EUROS : 4 435 311,00 EFFECTIF MOYEN : 80 Nombre 1°versement 1 Montant IT 14 009,84 Nombre IC 1 Montant IC 796,40 Nombre rente (IP, Mortel) 2 Montant rente (IP, Mortel) 2 569 256,35

3 La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme. La loi n°78.17 du 06 janvier 1978 relative à l ’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d ’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de notre organisme.

COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL EXERCICE 2001 Référence employeur: 334651724 00010 01 Numéro du sinistre (NIR + CLE + Date AT : année/mois/jour + CLE) Date: 12/01/2004 Page: 1/2 SOMMES REGLEES PAR LA CAISSE PRIMAIRE AU TITRE DES PRESTATION INCAPACITE PERMANENTE Numéro du sinistre Nom de la victime TOTAL Frais médicaux Frais pharmacie Frais Hospitali-sation Indemnités journalières Capitaux rentes (IP, mortel) Taux IP Indemnité en capital 1 2 3 4 Montant 5 Nbre (col. 2-3-4-5) 1780213055048 01 011116 4 19,41 19,41 WAS THOMAS AT 1510513056028 71 000909 5 VOLTE gerard rente MP 199,71 45,00 235837,44 Nom prénom de la victime Accident du Travail (sauf trajet) AT Taux IPP et montant de la rente 1540957221073 38 010618 0 KURY daniel 1° vers AT 146,44 13340,14 1567,00 9462,67 179 Maladie Professionnelle MP Total des indemnités temporaires pour l’exercice concerné 1651213004004 56 000518 4 ZANNINI ali IC AT 796,40 3,00 440,58 Taux IPP et montant indemnité 2650330189150 75 950519 2 MARTINEZ Marie mortel AT 2322326,32 Montant à la charge du tiers, déduit de votre compte Accident mortel et capital du mortel 1601013047050 33 000331 2 DUPONT MICHEL Rente AT (Rente fractionnée en application Décret 92-558 du 25/06/1992) 10,00 11092,59 1551299351605 68 000121 7 ABRAHAM M Rec. Total AT 54,70 - 54,70 Rente fractionné

Feuille de calcul

1

2

3

ACCIDENTS (RECOURS DEDUITS) Effectif du dernier exercice de la période triennale de référence - E- -A- -B- -C- -D- Montant Montant Montant 2000 2001 2002 ANNEE TOTAL DES SALAIRES ACCIDENTS (RECOURS DEDUITS) Indemnités temporaires Indemnités en capital Capitaux représentatifs (rentes IP, mortel) TOTAL € RISQUE ELEMENTS SERVANT AU CALCUL : Section AT : 80 Entreprise (global) : 120 Effectif établissement année n-2 Effectif global entreprise année n-2 Salaires en totalité période triennale Indemnités Temporaires Capitaux représentatifs des rentes >10% et mortels Indemnités en Capital (rentes <10%) 3 010 093 3 435 311 3 680 869 7 682 23 086 34 767 796 3 818 246 930 445 426 Charges 10 126 273 65 535 4614 292 356 10 126 273 65 535 4614 292 356 Total salaires Total Indemnités Temporaires Total Indemnités en Capital Total Capitaux MAJORATIONS ARRETE DU : MAJORATION FORFAITAIRE RISQUE TRAJET CHARGES COMPENSATION -F- -G- -H- 18/12/2003 0,33 44 % 0,44 -M- -P- -N- CALCUL EFFECTUE : COUT TOTAL DU RISQUE TRAVAIL CHARGES COMPRISES TAUX NET REEL CHARGES COMPRISES B + C + D N + F + [(N + F) x G] + H Arrondi au centième le plus voisin TAUX BRUT (M x 100) / A TAUX NET REEL Taux Brut Taux net arrondi (brut + charges) Coût du risque 1 AT INTERIM Taux net réel Rente fractionnée d’un AT Interimaire 362 505 3,5798 6,0701 6,07

4

FRACTION TAUX COLLECTIF Taux année précédente Taux collectif Arrondi au centième le plus voisin (E -9) / 191 1 - J (P x J) + (I x K) TAUX ANNEE PRECEDENTE TAUX COLLECTIF FRACTION TAUX NET REEL FRACTION TAUX COLLECTIF TAUX MIXTE 3,98 4,90 -I- 0,581 -J- 0,419 -K- 5,5798 -L- 5,58 Fraction taux net réel Fraction taux collectif Taux mixte arrondi Taux mixte TAUX NET ECRETE DATE D’EFFET TAUX APPLICABLE 4,98 4,98 01/01/2004 Limitation de taux maximum si taux 2003 > 4% + 25% si taux 2003  4% + 1,00 minimum si taux 2003 > 4% - 20% si taux 2003  4% -0,80 Taux applicable Date d’effet