Rémunération des pharmaciens: l’exemple le compromis suisse! Marcel Mesnil, Dr. Pharm. Secrétaire Général pharmaSuisse – Société suisse des pharmaciens Michel Buchmann, Dr. Pharm. Pharmacie Tête-Noire 1680 Romont - Suisse

La Suisse: une Europe miniature avec 26 lois sur la santé différentes!!! Jura Valais Grisons Uri GL Aus ser- Rho den Inn er- Rh od en SH Zurich Schwyz OW Lucerne Argovie Berne Zoug Fribourg Vaud Thurgovie Saint-Gall Tessin Solothurn Bâle-Campagne NW Neuchâtel Bâle-Ville

Art. 27 Liberté économique 1 La liberté économique est garantie. En Suisse, il y a un principe souverain situé juste entre Dieu et les hommes… Consitution Fédérale Art. 27 Liberté économique 1 La liberté économique est garantie. 2 Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice.  

Situation au plan fédéral dans les années 1980… Pharmacien ? Ah oui, voir sous « Médicament », ou sous « Pharmacopée », ou bien « Office Intercantonal de Contrôle des Médicaments » ! Rémunération du pharmacien ? Pas prévu. C’est un commerce. Partage du prix sur la base d’accords de droit privé. Le prix officiel ne contient-il pas une marge pour le pharmacien ? NON, l’Etat ne veut rien savoir! Nous ne reconnaissons pas le droit privé!

Seule « allusion » très indirecte à une part du prix LS pour la distribution: Art. 67 Ordonnance Loi sur l’Assurance-Maladie (1996): Le prix public [officiel] sera fixé « de manière à permettre un approvisionnement de haute qualité et approprié du point de vue sanitaire aux coûts les plus avantageux possibles»

Les coûts de santé dérapent à la hausse Les coûts de santé dérapent à la hausse. Les « cartels de droit privé » stigmatisés 1996: nouvelle Loi sur les Cartels: interdit de s’entendre sur les prix et sur les marges !!!

sont très profondément mal vus d'emblée: Nouvelle Loi sur les Cartels Vent très fort de dérégulation: Conséquences pour les pharmaciens une gravissime mise en question: - de notre rôle - de notre monopole - de notre efficacité - de notre rendement économique sont très profondément mal vus d'emblée: - réglementation du prix, limitations de la compétition - défense des acquis - recherche de protections, privilèges et monopoles exigences nouvelles: preuves d‘efficacité économique, progrès, force, innovation, satisfaction incontestable des besoins du patient, résistance à la concurrence…

Je veux des RABAIS, toujours des RABAIS, encore plus de RABAIS, toujours plus de RABAIS, rien que des RABAIS… CAISSE MALADIE $ Et je vais créer une pharmacie de vente par correspondance pour casser vos prix protégés!

Initiative populaire fédérale sur les médicaments Art. 69bis al. 1bis (nouveau) Constitution fédérale La Confédération règle, dans l‘intérêt de la santé publique, les modalités de la commercialisation des médicaments ainsi que leur dispensation individuelle par des professionnels de la santé habilités à le faire: elle prévient et interdit en particulier toute incitation à une consommation inappropriée, excessive ou abusive de médicaments. Publiée dans le „Bundesblatt“ le 15. septembre 1998 Déposée à la Chancellerie fédérale avec 268‘492 signatures le 21 avril 1999 ! Dont 265‘804 reconnues par la Chancellerie Fédérale

Produits Thérapeutiques Prestations couvertes Loi sur les Produits Thérapeutiques Loi sur les Cartels, Marché intérieur Loi Ass. Maladie: Politique sociale Prestations couvertes La Suisse n ’a pas échappé au vent de libéralisation qui souffle sur le monde entier. Elle y était plus fragile par le fait que la plupart des lois concernant la santé étaient cantonales. La nouvelle Loi sur les cartels, en vigueur depuis 1996 régnait en maîtresse au plan national, imposant les lois du libre marché. Pour les thérapies médicamenteuses que l‘on peut qualifier de „ première nécessité, la LAMal(lex specialis) prime sur la loi sur les Cartels (lex generalis). Cette loi veille à ce que l ’accès aux soins pour l ’ensemble de la population soit garanti. Comme contre-prestation, l ’assurance est obligatoire et le paiement de primes qui en découle. La loi veut la meilleure qualité pour les coûts les plus bas possibles. Afin de maintenir sous contrôle l ’évolution des coûts, on en appelle à plusieurs reprises dans la LAMal aux mécanismes de la concurrence et du marché, bien qu ’il s ’agisse d ’une loi à caractère social. Un mélange, un compromis typiquement suisse qui vraisemblablement conduira ad eternam à d ’âpres discussions politiques... Pour les médicaments qui ne sont pas touchés par la LAMal, la nouvelle Loi sur les Produits Thérapeutiques (LPT), adoptée par le Parlement le 15.12.2000, n’en règle pas le marché mais fixe un certain nombre de règles de sécurité et de police sanitaire. On a échappé belle au Texas !

Analyse…

La pharmacie est une forme de SERVICE PUBLIC privatisé ... La meilleure qualité au moindre coût, tel est le nouveau credo dans le domaine de l‘assurance sociale. L‘éducation des professions médicales avant 1995 consistait à donner le meilleur à tout le monde, et généralement le meilleur était compris comme étant le plus cher. L‘assurance-maladie pouvait supporter cet investissement. Le pharmacien, profession médicale universitaire, était rémunéré jusqu‘ici par une marge de type commerciale, dont le taux était fixé entre partenaires, industrie -grossistes - pharmaciens, sur la base d‘accords privés. (Réglementation, puis Sanphar). Ces accords privés, bien que fortement empreints de réflexions éthiques, ont été attaqués par la nouvelle Commission de la concurrence comme étant une entente cartellaire sur les prix. A partir de cet instant, soit le législateur fixait des règles pour maintenir l‘éthique dans le domaine social, soit le domaine social ne pouvait plus exister. Le commerce récompense la vente du produit le plus cher et le plus grand volume des ventes (chiffres d‘affaires), ce qui constitue une incitation directement contraire au nouveau credo de la „meilleure qualité au moindre coût“. Cependant, la partie la plus visible des activités du pharmacien a été depuis longtemps son „tiroir-caisse“. Il y a à l‘évidence aussi un problème d‘image. ... rémunéré par une MARGE COMMERCIALE.

Marge du pharmacien? Absolument aucune base légale!!

... mais croissante en francs Selon l‘“Ordre du marché“ de droit privé de Sanphar: Marge dégressive en %... plafond Prix public en francs La marge du pharmacien dans le cadre du „Nouvel Ordre du Marché“ de droit privé n‘était pas tout à fait proportionnelle au prix. Le pourcentage de marge diminuait par palier, pour un peu atténuer l‘effet incitatif à donner le plus cher. Mais si on exprime le revenu brut du pharmacien en francs par acte de remise, les médicaments plus chers rémunéraient indubitablement mieux, même si une partie des risques d‘entreprise augmentent aussi avec le prix. La classe politique venait d‘adopter la nouvelle Loi sur les Cartels à la quasi unanimité et au pas de course, et avait dans le collimateur comme premier „cartel“ les ententes autour du prix du médicament. Dans ces conditions, impossible de faire reprendre par la LAMal les accords privés qui - quoi qu‘on dise et médise - avaient fait leurs preuves pour imposer un maximum d‘éthique et de retenue commerciale. Tempi passati ! En outre, la marge plafonnée à partir d‘un prix public de 600.- commençait à poser de sérieux problèmes de rentabilité, car des médicaments de prix très élevés apparaissent sur le marché. ... mais croissante en francs

PRIX des médicaments: sans relation avec la responsabilité du pharmacien DIGOXINE 0,25 30 Cpr ZANTIC 300 60 Cpr Très dangereux surdosage Marge thérapeutique large PP: CHF 4.05 PP: CHF 284.65 Marge brute : env. CHF. 1.- Marge brute: env. CHF 90.- Le système de rémunération par une marge en % n ’est pas proportionnel non plus à la responsabilité du pharmacien ni au risque dont il protège les usagers de médicaments. Il gagne ou perd au hasard des prix fixés par l ’industrie. Sur ce point, même la nouvelle RBP n ’est pas juste, mais elle estompe les différences au moins.

Travail effectif rémunéré au hasard du prix: En pharmacie on peut calculer le coût moyen d ’une dispensation lege artis. Chaque dispensation dont le revenu brut est inférieur à ce montant doit être financée par une autre dispensation qui génère plus de bénéfice brut. C‘est ce que nous appelons le „subventionnement croisé“. Ce graphique illustre parfaitement ce que nous comprenons par « subventionnement croisé » pour une pharmacie moyenne: - colonne de gauche: pourcentage en nombre d ’emballages par classe de prix - colonne centrale: part de revenu brut en % issue de la marge en % - colonne de droite: correction partielle des parts de revenu en % issues de la nouvelle Rémunération Basée sur les Prestations. La moitié des médicaments délivrés en pharmacie ont un prix ex factory inférieur à CHF 15.-- Bien qu‘ils soient responsables de la moitié du travail de Handling et de conseil, ils ne génèrent à peine que le 17 % du bénéfice brut en système de marge! Par conséquent, dans un marché qui se libéralise inéluctablement, un „écrémeur“ peut „voler“ le 30 % du bénéfice brut d‘une pharmacie s‘il se spécialise dans la dispensation des médicaments dont le prix ex-factory se situe entre CHF. 100.- und CHF. 500.-. Ces produits font à peine le 8 % du volume dispensé, ce qui signifie également une part modeste de frais et de travail, excepté bien-entendu les coûts liés au capital. Des assureurs-maladie ont tablé sur des sociétés spécialisées comme « Médiservice SA » qui se concentrent sur les patients chroniques, consommateurs de grands emballages plutôt chers. ...danger pour le financement du service public.

La marge en % punit la remise de médicaments plus avantageux comme les génériques p. ex. Autre problème très actuel: les ressources restreintes à disposition du système de santé sociale imposent de recourir, en tout cas à qualité égale, à des solutions moins chères, par exemple les médicaments génériques. Il est évident que le pharmacien qui s‘engageait à convaincre le médecin et le patient de passer à un générique sacrifiait du temps pour finalement gagner moins d‘argent. Après que l‘“Initiative Denner“ qui sera mise en votation le 4 mars 2001 ait été déposée, il fallait trouver une solution de rechange crédible contre l‘obligation de donner systématiquement le générique le moins cher. La solution adoptée par le Parlement consiste à donner au pharmacien un droit de substitution générique (art 52a LAMal) sauf avis contraire du médecin, et un mode de rétribution partiellement basé sur les prestations (art. 25.2.h LAMal) supprimant la „punition“ financière. Le droit de substitution entre en vigueur au 1.1.2001, mais la RBP seulement au 1.7.2001 pour des questions techniques de réalisation de la nouvelle LS. Ces deux éléments constituent le contre-projet à l‘initiative Denner, afin de préserver la liberté de prescription du médecin. La FMH et la SSPh ont défendu ce principe ensemble devant le Parlement en mars 1999.

Evolution des coûts dans le secteur des médicaments,(assurance de base obligatoire) : COUTS = PRIX * VOLUME 137 Ces dernières années, le volume des médicaments dispensés à charge de l‘assurance de base n‘a pas fortement augmenté, mais il est cependant intéressant de constater que l‘évolution du nombre de cabinets médicaux suit exactement cette évolution. Le vieillissement de la population et l ’arrivée de nouveaux traitements expliquent cette augmentation de volume que l ’on peut qualifier de normale. Le prix des médicaments actuellement sur le marché montre une tendance à la baisse sous l ’effet des révisions de prix exercées par l ’OFAS pour les médicaments présents depuis plus de 15 ans dans la LS. La raison principale de l ’augmentation des coûts dûs au médicaments à charge de l ’assurance obligatoire est clairement indentifiée : de nouveaux médicaments, en partie plus performants mais également plus chers, remplacent peu à peu les anciens produits, qui ont fait leurs preuves et sont meilleur marché. Se basant sur ces chiffres, les économistes se sont aperçus que, dans un système de marge, les pharmaciens avaient un bénéfice moyen par emballage en augmentation, sans pour autant avoir une augmentation de travail s ’y rapportant. Toutefois, une augmentation du prix moyen entraîne également une augmentation du capital bloqué pour le stock ou les factures ouvertes, et donc soumis à un risque au lieu d ’un revenu bancaire par exemple. C ’est pourquoi les pharmaciens ont négocié avec le Concordat des assureurs maladie suisses (CAMS) pour trouver une solution équitable pour le futur. Comme la croissance pour l ’année 2000 ne s ’annonçait pas différente, les pharmaciens ont accepté de ristourner aux caisses conventionnées 3% de « Montant de Stabilisation des Coûts = MSC » sur les médicaments LS des listes A et B facturés en Tiers-payant, en signe de bonne-foi, ce qui a beaucoup détendu l ’atmosphère. Il a été possible de discuter alors de changement de système dans la neutralité des coûts (pour les assureurs) et des revenus (pour les pharmaciens) à part le MSC de 3% immédiat.

« C’est justement quand tout va bien qu’il faut changer.    » Gilles Brochen

Conseil de l'Europe, Comité des ministres Résolution AP 93 (1) sur la fonction et la formation du pharmacien d'officine: “10. La rémunération des actes pharmaceutiques pourrait ne pas dépendre uniquement du prix des médicaments ou du volume des prescriptions, mais tenir compte également des soins pharmaceutiques dispensés. Les pharmaciens devraient être rémunérés sur la base du service professionnel fourni”.

Il fallait trouver une solution ... pour maîtriser la progession pour corriger l‘incitation au prix et au volume pour récompenser les économies pour rémunérer la pharmacie et le pharmacien sur la base du travail effectif* (réalité économique): - par un système simple - sur la base de paramètres fiables, reproductibles et faciles à contrôler par les assureurs La Société suisse de pharmacie a demandé l‘aide de l‘Institut de recherches conjoncturelles de l‘EPFZ dirigé par le Prof. Bernd Schips. Ce dernier a décortiqué les activités de la pharmacie par type de structure de coûts, pour ensuite les classer par groupe de structure de rémunération. Le débat interne de la profession a permis de faire évoluer la forme finale du modèle vers une grande simplification en pratique sans remise en cause des principes de réalité économique décrits par cet éminent Institut. La négociation avec les assureurs-maladie a fait le reste. * Résolution AP(93)1 du Conseil de l‘Europe Thèses de la SSPh, novembre 1993

Importante crise identitaire des pharmaciens d’officine. Commerçant ou profession médicale universitaire ? Réponse:  « Les deux ou rien…! »

Le produit est le même partout !! Service Rabais !

La pharmacie d’officine offre deux types de prestations de service public: La compétence et temps d‘un pharmacien toujours présent (prestations intellectuelles) La fourniture de médicaments pris en stock et payés d‘avance. Donc la mise à disposition d‘une infrastructure et de capitaux. (logistique de la distribution) La RBP est très simple, elle part de constats objectifs: Le pharmacien et sa pharmacie offrent deux types de prestations, et l‘un ne va pas sans l‘autre: 1. Il offre un local équipé de manière conforme aux nombreuses exigences légales, un stock, un équipement informatique, du personnel, un laboratoire, etc. Bref, il avance de l‘argent immobilisé dans l‘entreprise et offre des prestations dites logistiques, permettant la distribution physique correcte des médicaments (sans faire la queue comme dans certains pays) 2. Il offre la présence et l‘accessibilité sans rendez-vous à un membre des professions médicales et à du personnel spécialisé. Ces deux types de prestations doivent être rémunérées de manière transparente et conforme aux objectifs de rentabilité et de réalité économique.

Prix ex-factory du médicament + Prof. Bernd Schips, Directeur de l‘Institut de recherches conjoncturelles de l‘EPFZ: analyse des prestations de la pharmacie et réalité économique / type de rémunération / incitations Prix ex-factory du médicament + Prestations de distribution Prestations pharmaceutiques Mise à disposition de capital Traitement de l‘ordonnance Validation, Interactions ... Gestion de dossiers conseil global, Suivi… Distribution / logistique infrastructure Rémunération à monter dans le prix du médicament (Compromis) Quantité de patients / dossiers Quantité d‘actes intellectuels

Le PRIX MOYEN des médicaments LS a dû être baissé par l‘OFAS (LS) Le PRIX MOYEN des médicaments LS a dû être baissé par l‘OFAS (LS). Les PRESTATIONS devaient être payées avec ce budget. Garantie de neutralité exigée !! Prix officiel moyen AVANT et APRES Nouvelle rémunération Marge Pharmacie Grossiste Industrie Prestations BUDGET* Logistique Le prix public maximum, qui est inscrit dans le petit livre gris de l‘Office fédéral des assurances sociales (OFAS), la célèbre“ liste des spécialités LS“, est décrété par les autorités, après négociations avec l ’industrie. Jusqu ’à présent dans l ’ordre du marché, (organisation de droit privé) l ’industrie et les grossistes s ’étaient réservés une part prédéfinie du prix public que les pharmaciens facturaient et encaissaient. La part de l ’industrie, appelé prix „EX-FACTORY“, devra être payée indépendamment du système de rémunération de la distribution. Il n ’est donc pas concerné par le changement, du moins à priori. Le prix moyen des médicaments sera diminué de 10% environ pour libérer la partie jaune, destinée à payer les prestations pharmaceutiques des pharmaciennes et des pharmaciens. Elle a été calculée de telle sorte que, au jour du changement de système, les coûts globaux pour les assureurs restent les mêmes. La zone brune, et c ’est nouveau, est une combinaison de petite marge en % rémunérant le risque du capital lié et un montant fixe destiné à rémunérer les frais de l ’infrastructure logistique. Cette partie est partagée entre le pharmacien et le grossiste puisque les deux supportent la logistique. On l ’appellera donc MARGE DE DISTRIBUTION. Comme ces frais sont directement liés au nombre d ’emballages de médicaments, il était logique et plus simple de monter ces éléments dans le prix. L ’OFAS construira donc un prix de la « marchandise » en partant du prix sortie d ’usine (construction « bottom-up » du prix). *sans TVA, inclus MSC !

Revenu du pharmacien indépendant du prix, sauf risque proportionnel au capital bloqué. Nouveau prix pub Forfaits pour prestations pharmaceutiques: indépendant du prix ET du volume ! Marge distri bution Montant fixe, indépendant du prix, (sauf pour prix ex-factory de 0-15 Fr) Marge dépendante du prix: 15 % du prix ex-factory (pas public !) Part du fabri- cant En effet, le but de rémunérer le pharmacien indépendamment du prix est largement atteint malgré cette concession: Les prestations pharmaceutiques sont rémunérées par des taxes/ forfaits et seront facturées à part, sans aucune relation avec le prix des médicaments. La part de marge de distribution, devenue plus petite en relation avec les prix révisés de la LS, se compose d‘une marge en % et d‘une marge fixe et est partagée entre le grossiste et le pharmacien (le marché joue librement à ce niveau). La marge fixe couvre les frais d‘exploitation et de la logistique; elle se compose d‘un montant fixe qui sera dans le prix LS. Ce montant fixe est indépendant du prix ex-factory et reste constant sauf pour les médicaments dont le prix ex-factory est inférieur à Fr 15.-. La marge en % couvre les risques de la pharmacie liés au capital qui est bloqué dans la valeur du stock et les factures ouvertes. Si l‘argent était placé à la banque, il rapporterait des intérêts : l ’argent bloqué dans le stock d ’une pharmacie ne rapporte pas d ’intérêts! C ’est pourquoi, il faut définir une rémunération en rapport pour cette prestation liée à un risque et cette dernière ne peut être autrement que DEPENDANTE DU PRIX. Cette marge ne constitue pas ou peu de bénéfice, et ne constitue plus à elle seule une incitation à vendre des médicaments plus chers. Cette partie continuera à croître, car la recherche coûte très cher. [Bottom-Up]

Quels médicaments concernés par la RBP ? Médicaments obtenables seulement sur ordonnance médicale et remboursés par l’assurance-maladie OUI Médicaments obtenables sans ordonnance médicale, pris en charge par l’assurance-maladie s’ils sont prescrits NON Motif: ne pas renchérir l’automédication, pour l’encourager Médicaments remis sur ordonnance médicale ou sans ordonnance médicale qui ne sont pas remboursés par l’assurance-maladie MARCHE LIBRE !!!

L’assurance-maladie obligatoire des soins est obligée de prendre en charge les coûts des prestations explicitement énumérées par la Loi. Il lui est interdit de prendre en charge autre chose! Pour rémunérer des prestations du pharmacien, il fallait qu’elles soient énoncées dans la Loi!! Evolution des bases légales

Droit (pas obligation!) de substitution générique du pharmacien Art. 52a (nouveau) Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n’exige expressément (1) la délivrance d’une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu’il a délivrée. L’OFAS fait savoir le 23.2.2001 qu’un « sic » préimprimé n’était pas conforme à la loi et devait être ignoré par le pharmacien.

Art. 25 LAMal “Prestations générales en cas de maladie” Prestations des pharmaciens: obligatoirement remboursées par l‘assurance-maladie ! Art. 25 LAMal “Prestations générales en cas de maladie” 1.L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 2. Ces prestations comprennent : a) b) … médicaments … prescrits par un médecin…ou…chiropraticien ... h) (nouveau) les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la lettre b). (Adopté par CE le 15.3.99 et par CN 22.4.99, mais autres divergences dans le paquet de révsion LAMal, d‘où adoption finale en mars 2000 et entrée en vigueur seulement au 1.1.2001...)

Ordonnance LAMal, art. 67 al Ordonnance LAMal, art. 67 al. 1 Enfin une rémunération de la distribution !!! 1. La liste des spécialités contient les prix maximums déterminants pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux. 1bis Le prix maximum se compose du prix de fabrique et de la part relative à la distribution. 1ter Le prix de fabrique rémunère les préstations, redevances comprises, du fabricant et du distributeur jusqu‘à la sortie de l‘entrepôt, en Suisse. 1quater La part relative à la distribution rémunère les prestations logistiques, en particulier les coûts d‘exploitation et d‘investissement liés au transport, au stockage, à la remise et à l‘encaissement

Ord. Prestations, art. 35 a (nouveau) Les prestations logistiques définies! 1. La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur ordonnance (...) se compose d‘une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) et d‘une prime par emballage. 2. La part relative à la distribution de médicaments qui sont remis sans ordonnance (...) se compose d‘une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûs rémunérés par la part relative à la distribution. 3. La prime relative au prix selon l‘al. 1 prend notamment en compte les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés. 4. La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport, d‘infra- structure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique. 5. L‘OFAS peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

Art. 4a Ord. Prestations.: Prestations fournies par les pharmaciens énoncées en clair !! 1. L‘assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens: a. Conseils lors de l‘exécution d‘une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d‘une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d‘urgence; c. remplacement d‘une préparation originale ou d‘un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d‘un médicament. 2. L‘assurance peut prendre en charge, dans le cadre d‘une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d‘un groupe d‘assurés.

Les prestations du pharmacien mentionnées à l’art Les prestations du pharmacien mentionnées à l’art. 4a OPAS doivent être rémunérées par l’assurance obligatoire de soins. BRAVO ! Mais… il faut encore une CONVENTION TARIFAIRE… avec les 100 assureurs- maladie !

Que doit contenir une convention tarifaire ? (Art. 43 LAMal: principe) Le tarif est une base de calcul de la rémunération: a) soit basée sur le temps consacré b) soit en attribuant des points à chacune des prestations et en fixant une valeur du point (tarif à la prestation) c) soit prévoir un mode forfaitaire Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fixée par convention sur le plan suisse; Par contre, la valeur du point tarifaire peut être cantonale… Le système du Tiers Payant peut être fixé dans une convention administrative. L’art. 42 LAMal prévoit le Tiers Garant par défaut.

Art. 46 LAMal: Convention tarifaire 1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d’une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d’assureurs, d’autre part. 2 Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s’ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu’ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d’adhésion ou de retrait, et leur publication. 3 Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu’elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu’elles prévoient: a. l’interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés; b. l’obligation faite aux membres de groupements d’adhérer aux accords existants; c. l’interdiction de concurrence entre les membres; d. des clauses d’exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur. 4 La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie. 5 Le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois

0A 1.1.2004 1.7.2004 0B RBP SANS CONVENTION (Art. 47 LAMal) CONVENTION 1 1B 5 1A NOUV. STRU. Convention avec Santésuisse Conv. SANS sas (Assureurs indiv.) 2 2A 2B Convention complète comme avant Seulement tarif (Art. 46 LAMal) Convention complète Séparer tarif (Art. 46 LAMal) 3 4 4B TP / MSC/ Pub- et contreparties: Conv. avec assureurs individuels (Art. 42 LAMal) 3A 3C 4A 1 vers. > 1 1 vers. > 1 3B

Miracle ! Malgré toutes ces embûches, nous avons signé à fin 1999 la Convention tarifaire dite « RBP I »…

« Conseils » = Le pharmacien vérifie, valide, remet, explique, documente ou corrige, trouve une solution et… porte une lourde responsabilité. Longues études de profession médicale. Présence obligatoire, contrôle tout… (1) Prestations au sein de l’ordonnance médicale (2) Prestations pour vérifier si l’ordonnance médicale ne pose pas de problèmes dans la situation du patient (autres traitements, autres médicaments)

Prestations couvertes par forfait pharmacien (1) Convention tarifaire RBP I art. 6: Taxe-pharmacien 1) En particulier, la taxe-pharmacien couvre les prestations suivantes: 1.1 Vérification de l'ordonnance 1.2 Renouvellements: vérification de l'admissibilité 1.3 Vérification du dosage d'utilisation et des limitations éventuelles. 1.4 Contrôle des interactions 1.5 Contrôle des facteurs de risque et des contre-indications 1.6 Prise de contact avec le médecin prescripteur (si médicalement requis ou souhaité par le patient) 1.7 Contrôle des abus, respect des interdictions imposées au patient 1.8 Conseils au patient: a) en particulier, chercher à savoir s'il connaît le dosage, la durée de la thérapie et les moments optimaux des prises des médicaments ; indication écrite des dosages prescrits; b) instructions d'emploi: vérification des besoins du patient et fourniture des explications correspondantes lors de la délivrance; c) motivation à l’observance thérapeutique; d) indications sur les prescriptions d'utilisation et de conservation; e) information au patient sur les effets secondaires possibles ou potentiels; f) vérification des besoins individuels du patient en matière d'information. 1.9 Choix économiquement optimal de la taille d’emballage en fonction des posologies prescrites 1.10 Délivrance au patient selon l'urgence, modification de la prescription dans les cas urgents Conclusion: les détracteurs du modèle, qui prétendent que ce sont des taxes administratives, ont définitivement tort. Il s‘agit de forfaits, qui ont été convenus avec le CAMS pour simplifier à l‘extrême le système dans la pratique, en assurer la reproductibilité (le pharmacien en peut pas „inventer“ une ligne de rpescription, et facile à contrôler par les assureurs (contrôler les éventuels abus).

Prestations couvertes par le forfait pharmacien (2) Convention tarifaire, Art. 6 (suite) 2) La taxe-pharmacien est prélevée par ligne d'ordonnance. Est considéré comme ligne, chaque poste figurant sur la facture, selon la spécialité et la grandeur d’emballage, pour chaque date de remise. Si pour la seule raison d'un stock insuffisant une partie des emballages est délivrée ultérieurement, la ligne correspondante ne pourra être facturée qu'une seule fois. 3) La taxe-pharmacien ne peut être facturée que si les prestations visées sous al. 1 sont fournies personnellement par le pharmacien ou sous son contrôle personnel. 4) La valeur de référence des taxes est fixée à l'annexe 1. Il est évident que les prestations ne peuvent être facturées que si elles sont fournies. L‘alinéa 3 précise à sa façon qu‘un pharmacien doit être présent pour valider l‘ordonnance.

Taxe pharmacien (RBP I); Forfait pharm Taxe pharmacien (RBP I); Forfait pharm. (RBP II) Validation médicament (RBP III) Dr. Bernard Barras Médecine générale 1950 Sion Tel 027/32.18.64 ______________________________________________________ Mme Dupont Catherine -1930 24.07.01 Dr. Barrs Perçue une fois par ligne d‘ordonnance. Proportionnel au travail effectif et fixé par la presc- ription médicale. Le pharmacien ne peut pas en influ- encer le nombre ! Valeur: 4 points. - Dormicum 15 2 x 30 cpr 1/j au coucher Lorsque le pharmacien valide en silence une ordonnance, il vérifie si ce n‘est pas un faux, si elles est valable dans le temps, si elle correspond à l‘activité connue du médecin en titre, si le médicament est le bon pour la bonne personne, si la dose est correcte, s‘il y a des interactions, si à sa connaissance le patient présente des contre-indications connues. Pour cette vérification, il porte l‘entière respnsabilité. Selon les „Bonnes pratiques de la pharmacie“, il porte son visa sur la prescription. Cette responsabilité ne peut pas être déléguée. Par contre, et c‘est un sujet d‘incompréhension répandu, le pharmacien peut déléguer à son personnel la REMISE COMMENTEE des médicaments prescrits, c‘est à dire ce que la population comprend par CONSEILS. Pour cette raison, le forfait n‘a pas été appelé „Taxe conseil“. Le pharmacien ne vérifie qu‘une fois, même si la ligne de presciption prévoit la remise de plusieurs emballages. Par contre, il vérifie d‘autant plus qu‘il y a de médicaments différents sur la prescription. La taxe pharmacien est donc un FORFAIT qui rémunère de nombreuses prestations intellectuelles. Ce n‘est pas un acte administratif comme le disent certains détracteurs, mais c‘est un MARQUEUR QUANTITATIF FIABLE et non interprétable de l‘activité de validation du pharmacien.

Le dossier patient: suivi pour 3 mois pharmaceutique complet Patient X Conseils, allergies Médecin 1 Médecin 2 Hopital Idéal: pharmacien choisi payé pour gestion dossier [ancien système hollandais] RBP I: Taxe patient: par médecin pour 3 mois: 7 points RBP II: Forfait patient: par 3 mois: 8.5 points RBP III: Contrôle de compatibilité, par contact: 3 points La remise de médicaments precrits sur UNE ORDONNANCE n ’est pas responsable si le pharmacien ne pose pas quelques questions sur le CONTEXTE THERAPEUTIQUE du PATIENT. En effet, 20% des malades consultent plus de 2 médecins simultanément. En outre, ils s ’adonnent souvent à l ’automédication. Les statistiques montrent une très forte fidélité des malades à une pharmacie. Par conséquent, le pharmacien doit apporter sa plus-value de sécurité en réalisant et en se servant systématiquement d ’un DOSSIER PHARMACEUTIQUE des médicaments pris par le patient, ses allergies médicamenteuses connues etc., le tout appartenant bien-entendu à ce dernier. Là aussi, il s ’agit d ’un FORFAIT contenant plusieurs prestations intellectuelles et essentielles à la sécurité des patients, défini ainsi comme marqueur quantitatif fiable que le pharmacien ne peut pas interpréter ou générer à sa guise. C ’était essentiel pour obtenir la confiance des payeurs. Le dossier pharmacutique est l ’instrument de travail indispensable au pharmacien. Il lui permet d ’avoir la vue d ’ensemble sur la médication du patient. Par convention avec le CAMS, il a été négocié, afin de pouvoir quantifier le travail du dossier. Le pharmacien fera par période de 3 mois un extrait du dossier pharmaceutique - par personne et par prestatire de soins - qui est équivalent à une unité de facturation. La quantification par année était trop aléatoire au vu de la fréquentation différente des patients à la pharmacie.

Prestations de contrôle de la situation du patient Taxe- patient RBP I/ Forfait patient RBP II/ Validation traitement RBP III 1) En particulier, la taxe-patient couvre les prestations suivantes: 1.1 Anamnèse médicamenteuse 1.2 Tenue du dossier-patient 1.3 Vérification des éventuels effets cumulatifs entre médicaments, selon la connaissance actuelle de l'état du patient et compte tenu de l'automédication 1.4 Contrôle des interactions sur la base du dossier pharmaceutique Ce forfait est très important pour faire participer les assureurs à l‘intérêt de la santé des patients, qui sera bien mieux protégée s‘ils prennent idéalement tous leurs médicaments dans une et même pharmacie (vue d‘ensemble des traitements). Avec l‘alinéa 2, les deux parties s‘y emploieront.

Autres prestations rémunérées par la RBP I Forfait d’urgence (hors des heures d’ouverture) 12 PT Surtaxe de nuit (21h00 – 07h00) 20 PT Prise sous surveillance 10 PT Substitution générique: 40% de l’économie, max 20 PT Le tarif des manipulations de la Liste des Médicaments avec Tarif pour la fabrication magistrale utilise aussi la valeur de point tarifaire de la RBP I.

La RBP I est une percée mais n’est pas gravée dans le marbre La RBP I est une percée mais n’est pas gravée dans le marbre! Elle sera sujette à évolution constante.

Difficultés de communication Les assureurs-maladie ne sont pas unanimes et n’ont pas fait leur travail de communication. Pire, sabotage: 15 juillet 2001: « Contrat sans taxes entre un assureur et un discounter (SunStore)» « La RBP a vécu! » OFAS n’a pas expliqué le transfert de marge sauf s’il était questionné: impression que « c’est en plus » Le terme « TAXES » est perçu comme une punition. « Taxe pharmacien » et « Taxe patient » ne sont pas auto-explicatifs. La « Taxe patient » perçue pour chaque médecin différent est comprise comme une taxe administrative alors que ce n‘est pas du tout le cas. En plus, elle n‘atteint pas son but de fidélisation du patient pendant 3 mois.

RBP II depuis le 1.1.2005

Différences entre RBP I et RBP II Les TAXES sont appelées FORFAITS Ne changent pas: - point tarifaire resté à Fr. 1.08 TVA incluse - forfait pharmacien resté à 4 PT - substitution générique: comme avant - prise sous surveillance A changé: - forfait patient: valable 3 mois pour tous médecins 8.5 PT - forfait d’urgence 16 points tarifaires (fini surtaxe de nuit) - traitement à la solution de méthadone: montant par mois. Nouveau: - forfait compliance (Semainier), par semaine 20 PT - financement des cercles de qualité médecins- pharmaciens : essai-pilote FR+VS - exigences de qualité, coût/efficacité LiMa…

Pharmacien nouveau: Acteur d’économie Pharmacien nouveau: Acteur d’économie. Optimiser le rapport efficacité / coûts Médicaments inutilement chers: Ouste !

Pharmaciens et médecins unis pour abaisser les coûts LA LIBERTE Pharmaciens et médecins unis pour abaisser les coûts Rémunéré de cette façon, le pharmacien est un conseiller neutre, échappant au soupçon d‘intérêt pécunier. Les économies précitées ne tiennent pas encore compte de l‘activité de substitution générique ni d‘intervention auprès du médecin pour optimiser les prescriptions. Il peut conseiller les patients / clients, mais aussi les médecins et les assureurs-maladie ou autres partenaires du système de santé. Ses connaissances spécifiques du médicament et sa vue d‘ensemble de l‘offre du marché en font un partenaire idéal pour proposer les solutions dont le rapport coût / efficacité est optimal. Dans le cadre de „Cercles de qualité pour l‘optimisation de la prescription“, des pharmaciens travaillant dans cet esprit avec chacun un groupe de 6 à 10 médecins ont fait la preuve qu‘il était possible de réaliser des économies importantes en mettant nos compétences professionnelles en commun. Ce type de collaboration est exemplaire et a fait ses preuves. Il est la meilleure alternative à toute intervention administrative (Guideline obligatoires de quelque origine que ce soit) ou politique (Initiative Denner) qui se substituerait à la responsabilité des professions médicales. Cette collaboration est aussi un exemple à servir aux cantons de Suisse alémanique qui laissent les médecins et pharmaciens se concurrencer sur la vente de médicaments au lieu de se compléter dans l‘intérêt des patients. LA LIBERTE 10.3.1999

Impact de la RBP sur les coûts des médica- ments des listes A et B de la LS par le canal des pharmacies

Situation jusqu’à fin 2008 La Convention RBP III est approuvée par le Conseil fédéral fin 2006, mais seulement jusqu’au 31.12.2008 Le Conseil fédéral veut qu’on améliore l’acceptance par les patients qui paient de leur poche (patients se comportant comme des consommateurs) dans le cadre de la franchise. Il faudra prouver que nos prestations sont efficaces, appropriées et économiques !! Au moins, chez nous, il n’y a pas de problèmes de transparence, ni d’augmentation injustifiée. Mais…

Changements entre RBP II et RBP III Nomenclature et structure: Le « Forfait pharmacien » devient « Validation médicament » et reste à 4 points. Le « Forfait patient » disparaît. Une nouvelle position tarifaire « Validation traitement » est perçue pour la consultation du dossier à chaque contact: valeur 3 points. La valeur du point reste à Fr. 1.08 TVA incluse. Le revenu global est maintenu

Menaces et problèmes identifiés Ecrémeurs: Envoi postal SunStore (Subvention croisée.) Managed Care Zur Rose RBP Etranger Modes particuliers d’assurance (Perte du libre choix) Surv. Prix Politique prix Dispensation médical Paiement cash Chantage sélectif (Helsana, Sortis) Franchise

Validation médicament Rémunération des prestations de distribution de la pharmacie et du gossiste ainsi qu’intellectuelles du pharmacien Liste de prestations dans l’OPAS: Nouveau: aussi prestations logistiques RBP-III Forfaits Augm. point? Jamais indexé MSC: incitatif au Tiers payant pour CM Validation médicament Ev. sortir certaines prestations des forfaits: - moins solidaire mais - mieux accepté des consommateurs ? Val. traitement TVA MSC Fixe(±) ?? MSC % ?? EXF Baisses de prix LS avec impact sur budget Nouvelle part Forfaits pour Tarif à la Prix LS de distribution prest. de base. prestation

Objectifs stratégiques pour RBP IV 2009 Mettre en avant et augmenter la liste des prestations et compétences du pharmacien en tant que profession médicale universitaire Visualiser les prestations, les compétences et la qualité de la plus-value apportée par les pharmaciens et les pharmacies (et les grossistes complets) Forcer autant que possible la distinction entre commerce de détail et élément de service public du système de santé (approvisionnement local en médicaments et soins) Apporter une rémunération correcte pour le service fourni, avec une acceptance suffisante des patients qui paient de leur poche (comportement de consommateurs, franchise) Stabilité de la rémunération malgré la mouvance des prix des médicaments Nouvelles prestations reconnues et nouvelles rémunérations (dépistage, suivi, compliance, etc…)

Facile à dire ! MERCI de votre… ATTENTION !!!