Gériatrie et urgences Dr X.GALIMARD PH Court Séjour Gériatrique CHIPS – Site de St Germain DECT: 67 49 40 Cours internes SAU

Plan Généralités sur le vieillissement Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromes Thérapeutique Orienter le patient Filière gériatrique Conférence de consensus PA aux urgences Quelques points clés Perfusion Curatif/palliatif Médicaments et gériatrie Anémie Fièvre Troubles du comportement Chutes

1: Vieillissement: généralités

Vieillissement physio = non pathologique Le vieillissement en lui-même: Ne donne pas de maladie mais l’âge augmente leur probabilité de survenue Diminue les capacités de réponse des organes devant un stress

Mieux que l’âge, distinguer: Vieillissement réussi Fragilité Dépendance - Handicap

Critères de dépendance ADL=AVQ (Katz) /6 IADL (Lawton) /8 - Toilette : - Téléphone : - Habillage: - Transport: - Continence urinaire: - Gestion du ttt: fécale: - Gestion du budget: - Prise du repas: - Linge: - Transferts et Déplacements int/ext - Courses: - Ménage: - Utilisation des WC: - Cuisine: Texture habituelle des repas ?

Fragilité Risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste par des troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels polypathologies, poly médications accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente. Conférence de consensus 2003

Critères de fragilité Age élevé Troubles de fonctions cognitives Poly médication Dépression Malnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensoriels Instabilité posturale Sédentarité Perte d’autonomie pour les AVQ Isolement social et familial

Patient gériatrique: définition - Patient âgé polypathologique ou très âgé - avec un fort risque de dépendance physique ou sociale - et ne relevant pas d’un service de spécialité Circulaire DHOS 18/03/02

2: Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromes

Examen clinique Clinique: Polypathologie fréquente  parasite l’examen Signes habituels Signes atypiques ou frustres Polypathologie fréquente  parasite l’examen Interrogatoire: plus long et compliqué, parfois non informatif

2: Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromes Quand ce n’est pas si simple que ça…

Si trop de pb intriqués… 1+2+3 de Bouchon Réserves fonctionnelles 1:vieillissement normal 2:pathologie chronique 3:facteurs de décompensation Insuffisance fonctionnelle Age Le vieillard malade: particularités physiologiques, sémiologiques et psychologiques Revue de gériatrie, n°30, avril 2005

Lister les diagnostics 1 à 1 Les décortiquer en 1+2+3 Lister les 3: pourquoi?  les redécliner en 1+2+3

Exemple : OAP 1: vieillissement cardiovasc – cœur sénescent 2: cardiopathie hypertensive = dysfct diastolique latente 3: fact. déclenchants: FA: perte de la systole Tachycardie: temps de remplissage diastolique abaissé Poussée TA Anémie IRénale aigue

Exemple : confusion 1: vieillissement cérébral 2: maladie d’alzheimer 3: fact. déclenchants: Douleur: globe, fécalome Mauvaise oxygénation cérébrale: Anémie, OAP Etc…

Traitement Traiter les facteurs déclenchant Améliorer ce qui est améliorable Optimiser le traitement de fond des pathologies chroniques

Si on patauge encore… Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP 2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Nouveau ttt?  Effets secondaires? Interactions? Erreurs de prise? Observance? Automédication? Surveiller et renouveler examens clinique et paraclinique

Si on patauge encore… MEDICAMENT ! Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP 2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Nouveau ttt?  Effets secondaires? Interactions? Erreurs de prise? Observance? Automédication? Surveiller et renouveler examens clinique et paraclinique MEDICAMENT !

3: Thérapeutique

Ce que vous prescrivez de nouveau… Et ce que vous ferez du traitement habituel??? Attention: se réinscrit automatiquement en bas de la prescription que vous envoyez dans le service destinataire Interactions? Poso à modifier du fait de la situation nouvelle (ex: IRA)?

3 questions systématiques Fonction rénale? Etat nutritionnel? (Alb-Poids) Interactions?

Soins associés = Geriatric winners Mon patient est-il confortable ? Comment préserver au mieux son autonomie ? Risque-t-il de faire des complications ? Anticoag préventive? Escarre RAU – Fécalome Fausse route Chute Risque de Confusion?

4: Orienter le patient

Les points importants Reconnaître rapidement Les sortants Les UHCD Les admis Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate

Vos ressources Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences. EMG ++ IDE (675445) Dr Cord’homme 675427 Autres: Médecin traitant Aides au domicile Famille CLIC = Coordinat° Géronto Locale (++ pour le versant social / conditions du maintien au dom) Réseaux géronto (Racynes / Emile) CSG  tel 46 49 ou 64 63 ou 674331 ou 674940

Extrait dossier d’évaluation équipe mobile gériatrique Broca

Conférence de consensus 2003 Hospitalisation ou RADO ? RAD Organisé si: État clinique stable / traitement administrable à dom. Comorbidités non importantes, ne risquant pas de se décompenser Environnement social approprié ( AS du SAU au moindre doute)

Aide à la décision Score ISAR (identification of senior at risk) Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile? Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque d’évènement indésirable si plus de 2 « oui »

Filière gériatrique Court séjour gériatrique SSR gériatrique (+/- UCC) Structure d’hébergement: EHPAD (+/- PASA +/- unités Alzheimer) USLD (+/- UHR) EMG Consultations mémoire et gériatrique HDJ gériatrique : évaluation / thérapeutique Circulaire Mars 2007

Filière gériatrique au CHIPS Court séjour gériatrique  SGL Nivard 1 (tel 4649) SSR gériatrique  SGL Maurice Petit 2 Structure d’hébergement: EHPAD  Poissy (Hervieux), SGL (Ropital) USLD  Poissy (Maisonnées), SGL (Nivard 2&3) EMG  Poissy (tel 5445 ou 5076) et SGL Consultations mémoire et gériatrique  Poissy et SGL HDJ gériatrique  Poissy (Maisonnées)

FILIERE GERIATRIQUE: exemple d’organisation fonctionnelle Domicile : médecin traitant EHPAD : médecin coordonnateur Réseau Gérontologique Ville-Hôpital Etablissement d’hébergement (EHPAD) Urgences Consultations . Equipe mobile gériatrique Avis/orientation Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CMRR Hôpital de jour Court séjour Médecine/Chirurgie Court séjour Médecine Gériatrique P S Y C H I A T R E . Equipe mobile gériatrique Avis gériatrique Soins de Suite et de Réadaptation Psychogériatrie Hospitalo requérant Soins de longue Durée Etablissements extérieurs Domicile Réseaux DCD

Hospitaliser une PA fragile… C’est aussi lui faire prendre des risques Patients particulièrement exposés aux risques de: Perte d'autonomie Décompensations en cascade, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : Immobilisation: TVP, escarre, fécalome, RAU, confusion… Dénutrition Perte d’autonomie: motrice, sphinctérienne… Iatrogénie

L'hospitalisation des PA fragiles Concept simple : La réadaptation doit être mise en œuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique

5: Quelques problématiques

Perfusions et gériatrie Dysnatrémie

PERFUSION IV Les Risques: Patient dépendant du fil… Perturbe son équilibre si se lève Favorise le decubitus et ses complications Augmente le sentiment d’agression si troubles cognitifs… Agitation/arrache perf°  reperfusion  réagitation  sédation  confusion  agitation… etc… Risques liés à la perf° elle-même: douleur, infection etc… DONC : - le moins longtemps possible - avec une « Vraie » indication

SOLUTES et GERIATRIE ATTENTION AU SERUM PHYSIO !  OUI si vraie indication Ex: états de choc, IRAF  NON au garde veine de serum phy qu’on maintient « au cas où » (risque d’OAP sur cœur sénescent après quelques jours de « garde-veine »)

Hypernatrémie et dépendance CAS LE PLUS FREQUENT: Deshydratation globale : DEC+DIC… (Patient avec mauvais accès aux boissons)

Hypernatrémie grave et dépendance Traitement: Objectif n°1 (rare): rétablir volémie si instabilité hémodynamique  serum phy Objectif n°2: rétablir osmolalité plasmatique Solutés: G5% ou G2.5% Obj: correction natrémie en 24h sans dépasser 15mmol/j (ou 10mmol/j si cerveau fragile) Calcul: raisonnement facile… (ou formule toute faite)

Calcul des apports nécessaires Postulat: déficit en eau libre  Stock sodé stable Na(tot) = stock sodé = Natrémie x eau totale = Natrémie x 60% x poids Ex: 70kg environ, Natrémie 155mM Na(tot) = 155 x 0.6 x 70 = 6510 dont 42L d’eau totale Or on veut Natrémie 140mM au final Na(tot) = 140 x eau totale = 6510  eau totale = 6510/140 = 46,5L Déficit = 4,5L À corriger sur la durée choisie, en ajoutant les besoins journaliers… Surveiller le iono ++ (cf apports réels vs prescrits; cf formule parfois peu précise) En résumé: Déficit hydrique = [Natrémie observée -140)/140] x 0.6 x poids Pour en savoir plus sur les dysnatrémie: NEJM 2000 +++

Hypodermoclyse = perf S/C Une alternative pratique… Indications: réhydratation quand voie orale insuffisante CI: choc, troubles hydroe- sévères, injection sur peau altérée Intérêts: passer le soluté sur la nuit et « libérer » le patient dans la journée Solutés: G5%, G2.5% avec ions, sérum phy KT souple, dans l’abdomen ou les cuisses (ou en scapulaire si l’arrache et perf° indispensable, dans les limites de l’éthiquement acceptable) Limites: 1.5L/j/site; MAX 2 sites  MAX 3L/j MAX 2g KCl/L

Récapitulatif dysnatrémies Raisonnement idem sujet jeune MAIS Hypernatrémie par deshydratation plus fréquente si perte d’autonomie Moins bonne tolérance à l’apport excessif de soluté salé Perfusion IV probablement plus iatrogène

Limitation de soins

Aide à la décision face à une situation difficile Les 12 critères de Sebag Lanoé 1.Quelle est la maladie principale? 2.Quel est son degré d’évolutivité? 3.Quel est la nature de l’épisode actuel surajouté? 4.Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses? 5.Est ce un cap à passer? 6.Que dit la personne âgée si elle peut le faire? 7.Qu’exprime t elle à travers son comportement et sa coopération aux soins? 8.Quelle est la qualité de son confort actuelle ? 9.Qu’en pense la famille ou l’entourage? 10.Qu’en pensent les soignants qui la côtoient le plus souvent? 11.Quels sont les bénéfices et les inconvénients des alternatives envisagées? 12.Que nous permet de mettre en œuvre la réalité de terrain

Donc Penser au confort du patient +++ Ex: des antipyrétiques dans une infection fébrile n’est pas un luxe et peut vous éviter d’avoir à gérer un patient plus confus/agité à cause de sa fièvre Antalgiques si douleurs… idem

Donc Penser au confort du patient +++ Sans lui faire perdre de chance: certaines PEC dites « de réa » peuvent être bénéfiques à un patient âgé… à discuter au cas par cas  réflexion collégiale avec un réanimateur et la famille Importance de l’état général / état de dépendance / qualité de vie antérieure

Médicament et PA

Médicament et PA 1 médicament – 1 indication Start low – go slow Poids / Fonction rénale / alb Underuse / misuse / overuse Effets secondaires Interactions Observance / erreurs… troubles cognitifs… qui délivre?

ATTENTION Neuroleptiques Atropiniques Associations d’anticoagulants / antiagrégants AINS AINS+anticoagulants+IRS Sédatifs Etc…

Pour approfondir: Listes de médicaments inappropriés chez la PA Critères de Beers (2003) Critères Laroche (2007) STOPP (2009)

Anémie

Préambule: anémie 10% des PA ambulatoires – 50% des PA en CSG Anémie dans le cadre de l’urgence : Pièges Ne pas la chercher (encore plus si on « patauge ») Se rassurer sur Hb à 11 : saignement actif? Hémoconcentration? Se rassurer devant un VGM à 75 évoquant un pb chronique… en méconnaissant le contexte (patient avec FdR de saignement aigu++) Réticulocytes: ne sert à rien aux urgences: ne permet pas de dire que les choses vont bien si arégénératif (cf temps de sortie reticulocytes = j7-10) Comorbidités  Hemocue ++

Préambule: anémie Anémie dans le cadre de l’urgence : Priorité = éliminer les causes urgentes: hémorragie et hémolyse aigue. Bonne pratique = - recherche des signes de mauvaise tolérance, - démarche étiologique et traitement adaptés.

Anémie: causes Causes: multifactorielles+++  bilan exhaustif complet sans se fier exclusivement au VGM.  Objectif: améliorer ce qui est modifiable  fréquence des myélodysplasies quand bilan étio « négatif »

Anémie: transfusion? Avoir le culot globulaire « facile » si: Anémie aigue Mauvaise tolérance: cf anémie comme facteur précipitant (3) d’une décompensation d’organe par hypoxie cérébrale, cardiaque… Hb<8 Mise en oeuvre: Lasilix parfois nécessaire (cf transfusion = stress sur cœur senescent) Après avoir piqué le bilan bio étiologique exhaustif Pas trop vite sauf nécessité urgente

Fièvre – Syndrome inflammatoire

« Fièvre » ≥ 37°8 au repos ou ≤ 36° 20% des septicémies restent à 37° Les complications sont parfois révélatrices de l’infection : confusion, Chute, OAP, hTA, DNID décompensé, incontinence… Tout est souvent retardé à J1 ou J2 30% des malaises hospitalisés étaient un pb infectieux qui s’est déclaré dans les 48H  répéter ++: les signes cliniques, recherche de fièvre, la bio, Rx

« Fièvre » Prélever +++ (Hémoc, bio, ECBU) PNE bas ? ECBU ? Attention aux bactériuries asympto. Organes creux: urines – VB - sigmoïde Causes non infectieuses: chondrocalcinose++, ETEV etc…

Traitement antibiotique ? Urgent ou pas? Spectre large ou pas? Enjeux de l’antibiothérapie: pour le patient – pour la population Arguments à recueillir permettant une décision raisonnée Diagnostic étiologique fait ? Certain ou pas ? Y a-t-il eu des AB les 6 derniers mois ? (dont FQ++) Tolérance de la fièvre et de sa cause? Terrain à risque de décompensation rapide? Et réévaluation sous 72h du diagnostic et du traitement

Traitement associé !! Antipyrétiques Anticoagulation préventive? Prévention deshydratation Matelas? Etc…

Troubles du comportement et PA

Les grandes questions… 1: Confusion aigue? Et/ou 2: Troubles cognitifs avec troubles du comportement perturbateur ? 3: Troubles psychiatriques ?

altération globale, fluctuante et réversible des fonctions cognitives 1: Confusion aigue altération globale, fluctuante et réversible des fonctions cognitives

LE diagnostic prioritaire CONFUSION AIGUE Grave: surmortalité, FDR dépendance, 25% d’entrée dans démence Complications: agitatino-chute-fracture-desH2O-contention, escarre, dénutrition Retard diagnostic fréquent Récidive++ ( Témoin d’une fragilité cérébrale) Cause organique curable potentielle

Diagnostic CAM de la confusion CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) 1-Début soudain et fluctuation des symptômes dans la journée 2-Troubles de l’attention : difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites 3-Désorganisation de la pensée ou incohérence : propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne» 4-Altération de l’état de conscience: léthargie, stupeur, coma, (hypervigilance) Présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) = syndrome confusionnel aigus Se=Sp=95% et reproductibilité interprofesionnelle / version validée en français

Symptômes fréquemment associés dans la confusion aigue Inversion cycle nycthéméral DTS Trbles mnésiques ou autres fct cog préexistants Myoclonies Hallucinations Synd délirant Trbles comportement Perturbat° affectives Dysfctt neuroveg: asterixis, trbles dig, variat° FC-TA-T°, pâleur-bouffées vasomotrices, myosis-mydriase

Listing des fact précipitant Organique: Infectieux dont fièvre Douleur: RAU, fécalome, IDM … Hydroe-: Na, Ca, pH, IRpA, IRA, IHC, gly, dénut°, carence vitB1B9B12 Endoc: dysthyr, HPTH CV et bas débits: IDM, EP, IC, TDR Neuro: ToxTraumaVascTumeurConvulsEnceph Médic: sédatifs (et leur sevrage), antipark, antalgiq, IPP, atropiniq, AINS, cortico, digox, beta-, alpha2+, antiarythmiq, FQ, antiepil, « psychoactifs »… Non organique Deuil, dépression, stress, chirurgie, hospitalisation, institutionnalisation

En pratique Examen clinique complet Les éléments clés: Dextro Modif° de ttt Traumatisme Fièvre Douleur (dont RAU-fécalome) Signe neuro Traces de trauma Souvent multifactoriel +++ chez la PA fragile

Ex Comp Orientés par la clinique si évocatrice De façon systématique sinon: 1ère ligne: NFS ionoUC CRP BHC Gly Ca tropo +/- GDS TSH B9 B12, BU et ECG 2ème intention, dans l’ordre: TDM-EEG-PL-suppl° B1B6 Hospitalisation « facile »

Prévenir la confusion aigue Eviter les Hospi non nécessaires Environnement calme, chbre seule, pas de contention Pallier les déficits neurosensoriels connus Rassurer l’entourage… et l’équipe! Favoriser l’orientation TS Favoriser un bon sommeil: calme, pas de sevrage brutal de somnifère, pas d’obscurité totale Lutte contre l’immobilisation: levé précoce, rééval° perf°, pas de contention Lutte contre douleur Assurer bonne hydratation/alimentation Réévaluation régulière du ttt Aux urg: favoriser présence des proches, favoriser KT hépariné plutôt que garde veine, bladderscan/echo fast avant sondage éventuel, évaluer rapport bénéf-risq des actes invasifs++ ET SORTIR AU PLUS VITE LE PATIENT DU SAU !

Si agitation non maitrisée? Calmer l’équipe Renforcer la surveillance (hydratation++) Lever contention le plus possible ou presc° très encadrée (cf reco Anaes)  Difficile au SAU

Si agitation non maitrisée? Sédatif ? (Pas d’AMM pour confusion aigue en France) Ssi auto ou hétéroagressivité ou absence d’administration possible d’un ttt vital (ou symptômes sévères comportementaux ou émotionnels provoquant une souffrance significative du patient) 1 molécule, non atropinique, faible poso, BZD 1/2vie courte et pic d’act° rapide ou NL selon clinique, ponctuellement (24-48h, arrêt si disparit° des symptômes gênants), avec réévaluation après 1ère prise puis pluriquotidiennement, formes buvable ou orodisp si possible

2: Troubles cognitifs avec troubles du comportement perturbateurs

Troubles du comportement (perturbateurs ou non…) et troubles cognitifs Les pathologies dégénératives cérébrales organiques s’accompagnent fréquemment de « troubles du comportement » au cours de leur évolution Idées délirantes Hallucinations Agitation Dépression Anxiété Exaltation Apathie Désinhibition Irritabilité Troubles comp. moteur Sommeil Appétit perturbé CAT ? 12 items NPI

Troubles du comportement et troubles cognitifs En l’absence de confusion aigue surajoutée ou de pathologie aigue nécessitant PEC hospitalière, la décision d’hospitalisation sur des critères comportementaux exclusifs est à appréhender avec précautions car: Perte des repères habituels Risque de générer confusion aigue Risque de perte d’autonomie…

Troubles du comportement et troubles cognitifs Dans la mesure du possible: Voir avec le médecin qui le suit, ou l’EMG+++ pour ajustement de la PEC ambulatoire

Troubles du comportement et troubles cognitifs Si hospitalisation nécessaire, garder à l’esprit la présence chez ce patient de: Troubles cognitifs : intensités et fct touchées variables Mémoire Praxies: le savoir faire Gnosies: les connaissances Fct exécutives: anticiper-initier-planifier-réaliser-contrôler une activité Phasies: le discours + Troubles attentionnels Troubles comportementaux souvent associés Risque de confusion

A essayer de faire… Cf diapo « Prévention de la confusion aigue » Essayer de comprendre ce qui déclenche le comportement gênant Ne pas s’opposer frontalement aux patients avec démence d’Alzheimer: attitude compréhensive, écoute bienveillante, changer de sujet +++ et détourner l’attention du sujet épineux pour éviter clash

3: Psychiatrie du sujet âgé

Psychiatrie du sujet agé… Une fois confusion organique aigue éliminée… Une fois qu’on pense que troubles cognitifs ne sont pas au premier plan du pb Souvent atcd psy connus Lieu de PEC difficile, peu de services dédiés… Discussion au cas par cas: urgentiste – psychiatre - gériatre

Chutes, personnes âgées et SAU

Pour aller plus loin… Conférence consensus 2003: PA>75ans au SAU www.longuevieetautonomie.fr Revues françaises: Revue de gériatrie Repères en gériatrie Gérontologie pratique Revues internationales: JAGS, age and ageing etc… Traité de médecine d’urgence de la personne âgée

Escarres aux urgences Infectée? Douleur? Couvrir avec pansement occlusif Supports adaptés si UHCD / prévenir service si Hospi

Annexe

CLIC « coordination gérontologique de secteur » Définition CLIC: centre local d’information et de coordination Guichet d’accueil et de proximité destiné aux personnes de plus de 60 ans et à leur entourage. 3 niveaux d’intervention 1: accueil , écoute 2: évaluation des besoins et élaboration du plan d’aide 3: mise en œuvre, suivi et adaptation du plan d’aide

Les 7 missions du CLIC 1 : Organiser et coordonner les actions de soutien à domicile dans le respect de l’identité de la personne 2 : Informer les personnes âgées ,leur famille et les acteurs de terrain 3 : Retarder un éventuel placement en établissement 4 : Préparer la personne âgée et sa famille à l’entrée en établissement lorsque les conditions de maintien à domicile ne sont pas remplies 5 : Participer à la lutte contre l’isolement des personnes âgées vivant à domicile 6 : Préparer le retour à domicile des personnes âgées après hospitalisation 7 : Participer à la prévention et au traitement de la maltraitance de personnes âgées