Du secteur au territoire de santé : L’exemple du modèle suisse P. Giannakopoulos

Organisation des structures de soins F Très hétèrogène en l’absence d’un pilotage fédéral fort F Cinq centres universitaires et plus de 50 centres de formation régionaux F Très faible présence du secteur privé: 88% public, 12% privé F 1,3 lit /1’000 habitants (0.20 à 1.7), 167’000 cas ambulatoires mais seulement 8’700 cas en hôpital de jour F Prévalence annuelle des hospitalisations : 0,65% F Prévalence annuelle d’admissions en hôpital de jour : 0,03% F Prévalence annuelle de suivis ambulatoires : 0,23% 2

Caractéristiques (1) F Durée médiane de séjour en hospitalier supérieure à celle des pays limitrophes (18 jours) mais de très importantes disparités régionales (de 9,4 à Genève à plus de 30 dans des cantons de la Suisse centrale) F Au cours de la dernière décennie, très fort développement des structures ambulatoires publiques sans lien avec la diminution des lits F 25% d’augmentation de coûts ambulatoires les dernières 7 années 3

Caractéristiques (2) F 6,5% des femmes et 3% des hommes suisses sont suivis régulièrement par la psychiatrie privée ou publique F En moyenne, le coût hospitalier représente 3,4% du budget total de santé F Ce pourcentage est de 1,4% pour l’ambulatoire F Mais ces pourcentages dépassent 10% dans les centres universitaires (Genève, Lausanne, Berne, Bâle, Zurich) F Les pourcentages sont trompeurs… 4

Quelques particularités (1) F L’hospitalisation est un quasi-monopole publique dans la partie romande F Les lits privés représentent moins de 20% du nombre total en Suisse alémanique mais presque 50% pour le canton du Tessin F La politique assécurologique est une adaptation du système américain: F assurances privées mais non dépendantes de l’emploi, F assurance de base obligatoire avec catalogue de prestations très large défini par l’autorité politique F complémentaires pour les soins privés F faible développement des réseaux de soins F L’analogie 45%-55% (Etat-assurances) pour la psychiatrie F Très bonne couverture de la psychothérapie par l’assurance de base F Double titre de spécialiste 5

Quelques particularités (2) F Un investissement fort dans la formation postgrade (6 ans, double titre de spécialité, 3 à 6,6% du budget total des hôpitaux universitaires) F 10% du budget hospitalier pour la recherche et l’innovation en milieu universitaire F Peu de recherches évaluatives mais développement très rapide des “quality officers” au cours des 5 dernières années et de la dimension médico-économique F Un attachement traditionnel au secteur avec interventions dans le milieu en Suisse romande, une tendance à la spécialisation avec centres experts en Suisse alémanique F Le passage du secteur à la région est limité par la langue, les structures cantonales et des visions fondamentalement différentes de certains enjeux (proximité, performance économique, sécurité) 6

L’exemple de Genève: inflation et qualité F 450 psychiatres pour 450’000 habitants F 150 lits de secteur, 150’000 consultations du secteur public/an F 4’500 admissions par an avec un taux de réadmission à 3 mois de 5% F 125 millions de francs de budget annuel avec 1000 professionnels F Un fort attachement à la logique du secteur (4 en fonction des régions socio-sanitaires avec toute la palette de soins y compris des lits de très courts séjours dans la communauté) F La présence de 27 lits à l’hôpital général centrés sur la crise et les premières demandes de soins 7

Les points forts F Un système richement doté au niveau de la crise F Des structures d’avant garde pour certaines populations vulnérables en dehors de la sectorisation (âgés, addicts, troubles envahissants du développement) F Secteurs avec mobilité accrue (équipes mobiles) pour les usagers vulnérables avec tradition d’intervention infirmière F Un investissement politiquement accepté sur la formation et la recherche F La présence des trois lignes (premier recours, référence, sous-spécialités) sans friction majeure F Une forte implantation à l’hôpital général (plus de 80 unités) 8

Les points faibles F Rareté des hôpitaux de jour, des foyers et des structures intermédiaires à orientation socio-sanitaire F Forte référence à l’hôpital (sous l’influence allemande) F La multitude des modèles et l’exposition politique F La tendance à la stigmatisation avec une faible tolérance sociétale malgré une volonté d’aide affichée 9

Les tendances… F Tous les gouvernements cantonaux diminuent leur part de subventionnement en exigeant une meilleure efficience face aux assureurs F Le remboursement hospitalier passera du modèle forfaitaire à celui par pathologie et durée F Un équilibre subtile entre le besoin des soins communautaires et les représentations négatives de la maladie mentale F Une plus grande régulation de la formation postgrade sur un plan fédéral 10

Mais en même temps… F Plus de 35% de psychiatres étrangers dans les hôpitaux publics (CE en grande majorité) F Distribution totalement inégale du nombre de praticiens privés entre les régions urbaines (une des densités les plus fortes au monde) et rurales F Support social acquis au niveau du remboursement de la psychothérapie F Volonté de sauvegarder un système perfectionniste 11

Conclusions F Il n y a pas un mais des exemples suisses avec une diversité frappante des expériences culturelles, du référentiel historique et des orientations conceptuelles F La formation et la recherche représentent le socle le plus solide et homogène F La pratique de soins oscille entre un modèle d’ambulatorisation sectorielle mobile avec un grand investissement politique en Suisse romande et une approche de cité hospitalière garantissant l’excellence universitaire en Suisse Allemanique F La planification sanitaire est resolument orientée vers la crise F La dimension assécurologique conditionne les pratiques favorisant la psychothérapie 12