Les troubles dépressifs

France: Plus de Personnes âgées se Suicident Chaque Année en Silence Delphine Saubaber, Le Monde February 7, 2004 France: Plus de Personnes âgées se Suicident Chaque Année en Silence Delphine Saubaber, Le Monde February 7, 2004

L’équipe rédactionnelle du FORMULAIRE MRS est heureuse de mettre à votre disposition un outil destiné à informer médecins généralistes, médecins coordinateurs et conseillers et personnel soignant au sein des MRS Les diapositives suivantes correspondent au Formul R/info de novembre L’ordre de lecture est respecté.

Pour toutes discussions, formations ou autres renseignements complémentaires, directions de MRS et médecins coordinateurs et conseillers peuvent s’adresser à l’équipe via le Dr Joel BAGUET

Définition  DSM IV : 9 symptômes, dont deux principaux: l’humeur dépressive et une perte d’intérêt ou de plaisir durant la majeure partie de la journée et quasiment tous les jours. Les autres symptômes sont: modification du poids, troubles du sommeil, troubles psychomoteurs, fatigue, perte d’estime de soi, troubles de la concentration et idées morbides.  Le trouble dépressif ou dépression au sens strict (dépression majeure) doit comporter 5 symptômes dont au moins un des 2 principaux, durant au moins deux semaines.  On parle de dépression mineure ou ‘subsyndromique’ si 2 à 4 symptômes se présentent, accompagnés de troubles du fonctionnement.  Remarque: la gravité de la dépression majeure est qualifiée de "légère", "moyenne" ou "sévère".

Détection  Les personnes âgées expriment moins facilement leurs sentiments dépressifs et vont plutôt se plaindre de douleurs physiques ou de sentiments d’anxiété.  un mauvais appétit, une fatigue ou des troubles du sommeil, peuvent entrer dans le cadre de nombreuses autres affections médicales.  les symptômes de certaines affections neurologiques pourraient faire croire: personnes démentes et une agitation ou, au contraire, un ralentissement psychomoteur, des troubles de l’appétit ou du sommeil, voire de l’apathie sans être pour autant dépressives.  bradykinésie et indifférence affective : Parkinson peuvent aussi faire croire à une dépression.  !!!!! les patients atteints d’AVC, de démence et de maladie de Parkinson ont un risque accru de dépression.  la détérioration des fonctions cognitives peut très probablement mener à une dépression mais l’inverse n’est pas valable.

 l’échelle GDS (Geriatric Depression Scale) : 15 items (réponse par oui/non)  personnes avecminimum de 15 points sur le MMSE.  personnes démentes, ‘Cornell Scale for Depression in Dementia’ (CSDD). = observations faites par le personnel soignant ou par les généralistes (après formation ) peut mener à une meilleure identification de la dépression et à une prescription plus appropriée des antidépresseurs 

Traitement  En accord avec le patient, médication antidépressive ou prise en charge non médicamenteuse.  Informer le patient et l’impliquer dans le choix du traitement augmentent la compliance  Cette démarche n’a malheureusement pas toujours l’attention qu’il mérite.

A. Traitement médicamenteux  jusqu’à 50% des études, contrôlées avec un placebo, infirmeraient la tendance positive + biais de publication, où seuls les résultats probants sont déclarés  dépression s’accompagnant de troubles des fonctions exécutives réagit probablement moins bien à un traitement par ISRS. (plannification des tâches = test des mots colorés ou ‘test de Stroop’ qui mesure la réduction du réflexe de lecture d’un mot imprimé dans un autre couleur)‏

 Le traitement médicamenteux en 3 phases: traitement aigu, traitement de consolidation et traitement d’entretien pour prévenir une récidive. Des  symptômes résiduels en fin de traitement = rechute ou chronicité, qualité de vie amoindrie et même mortalité et morbidité  environ 6 à 12 mois  dépression majeure récidivante = 1 à 2 ans.  efficacité des ATC et des ISRS équivalente pour l’ensemble des troubles dépressifs (légers, modérés ou sévères)‏  taux d’abandon des ISRS inférieur à celui des ATC en particulier pour leurs effets indésirables

Antidépresseurs tricycliques (ATC)  Les ATC provoquent surtout des effets indésirables anticholinergiques (sécheresse de bouche, rétention urinaire, troubles visuels, constipation, confusion, parfois délire). L’hypotension orthostatique et les vertiges, dus à leur action noradrénergique, peuvent entraîner chute ou autre accident. Des effets secondaires (hypotension, tachycardie, troubles du rythme) peuvent aussi survenir à cause d’une action quinidinique. En cas de surdosage (par ex. tentatives de suicide), cet effet peut provoquer des arythmies et mettre la vie en danger. Leur action antihistaminique peut provoquer une somnolence, notamment avec l’amitriptyline.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine  hyponatrémie à son tour, responsable d’une morbidité importante ainsi que d’une augmentation significative du risque de décès.  Les ISRS peuvent également entraîner des hémorragies gastro- intestinalesincidence comparable à celle des hémorragies provoquées par acide acétylsalicylique ou autres AINS  agitation, akathisie, pouvant aller jusqu’à un comportement agressif  syndrome sérotoninergique = en cas d’association avec d’autres médicaments. Ce syndrome est caractérisé par des phénomènes isolés (fièvre, transpiration), psychiques (hyperactivité, nervosité) et neuromusculaires (tremblements, myoclonies).  syndrome sérotoninergique : aussi avec les analgésiques (fentanyl, mépéridine, pentazocine, tramadol), les anticonvulsivants (acide valproïque), les antitussifs (dextrométhorphane), les psychotropes (IMAO, trazodone, L-dopa, lithium) et les triptans.  risque accru de suicide lors de l’utilisation d’ISRS : NON!!!  ATC et d’ISRS : cytochrome P450

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline  A cette classe, appartiennent, par exemple, la venlafaxine et la duloxétine. Leur effet noradrénergique peut notamment accroître la tension artérielle et la prudence s’impose en cas de pathologie cardiaque.  rapports d’efficacité = à peine supérieure aux autres  Une revue systématique n’a pas trouvé de différence significative d’efficacité entre la mirtazapine et les ISRS. La mirtazapine, dérivée de la miansérine, a toutefois un effet très sédatif.

Millepertuis  L’efficacité +mais pas confirmée en cas de dépression majeure  dosages différents de millepertuis de concentrations différentes en principe actif mais risques à long terme ??  diminuer l'effet thérapeutique de digoxine, l'amitriptyline, la méthadone, certaines statines, certains immunodépresseurs (risque de rejet de greffe), anticoagulants oraux (risque de thrombose) et inhibiteurs de la protéase,  augmente le risque de syndrome sérotoninergique si associé à d’autres substances sérotoninergiques (par ex. les ISRS).  l’absence de standardisation de la dose et le manque de détermination des effets indésirables et des groupes à risque

Benzodiazépines  L’association d’antidépresseurs et de benzodiazépines est controversée.  Les benzodiazépines n’ont pas d’effet antidépresseur propre  Dans une dépression, leur association à un antidépresseur augmente les risques de dépendance et de chute mais diminuerait les arrêts de traitement provoqués par les effets indésirables des antidépresseurs

Choix de l’antidépresseur  profil d’effets indésirables est différent:libre choix ùais tenir compte des contre-indications, des effets indésirables possibles et de l'expertise du médecin.  Prodigy : ISRS en premier choix, leur efficacité n’étant pas supérieure à celle des ATC  Cochrane ;leur tolérance serait meilleure.  Les ATC sont à préférer aux ISRS en cas de maladie de Parkinson, de traitement combiné avec des AINS (y compris l’acide acétylsalicylique) ou chez les sujets ayant présenté une hémorragie gastro-intestinale70.  Le prix des ATC est toujours le moins élevé. Les contre- indications d’ATC sont e.a. les pathologies cardiaques, le risque suicidaire et les situations dans lesquelles les effets anticholinergiques sont à éviter.

 ATC: la nortriptyline -> moins d’hypotension orthostatique et peu d’effets anticholinergiques.  ISRS: fluoxétine, paroxétine, sertraline = efficacité semblable  Personnes âgées, citalopram et sertraline  Enantiomère du citalopram, escitalopram, aucun bénéfice clinique

B. Traitement non-médicamenteux  Caractéristiques essentielles des psychothérapies de courte durée (thérapie comportementale cognitive, problem-solving therapy,…):  partage des éléments dépressifs avec le patient  utilisation de techniques dans un ordre logique.  acquisition d’aptitudes nouvelles  Collaboration (abnégation) du patient.

Thérapie comportementale cognitive  Dépression sévère, aussi efficace qu’un traitement par antidépresseur seul.  Dépression moins sévère, plus efficace.  mieux que si l’on s’abstient de la traiter.

La Problem-Solving Treatment of Depression for Primary Care [PST-PC]  Nécessite une grande disponibilité.  Composée de 6 à 8 séances de psychothérapie structurée sur 3 niveaux: 1) identification des problèmes majeurs, 2) élaboration de solutions (‘brain-storm), et 3) mise à l’essai des solutions.  Pas d’étude concernant son efficacité

C. Une approche multidisciplinaire  Une approche multidisciplinaire de la dépression chez la personne âgée est plus efficace que le traitement de routine.  Programme «IMPACT” (Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment)95 (voir addendum).  Coordinateur de soins ( infirmière/paramédical) : continuité des soins + monitoring des symptômes + suivi et soutien dans son traitement médicamenteux + modifications éventuelles en concertation avec le médecin + pratiquer une TCC ou PST-PC.  La collaboration avec un psychiatre offre une plus-value. “Tussen de lijnen” (Bruges, ) et le “Stepped Care Projekt” (Ypres, )‏

Approche de la dépression selon le modèle de collaboration multidisciplinaire  Le modèle Impact suit deux méthodes:  Le monitoring systématique et  Le plan en plusieurs étapes

Le monitoring systématique  Dépression = maladie chronique = suivi.  Par contact visuel ou par téléphone, tous les 15 jours, pendant la phase aiguë  Mensuellement, pendant les traitements de suite et d’entretien.  On vise une rémission complète. L’obtention d’une rémission peut être déterminée à l’aide de scores acquis à partir de questionnaires après 6 semaines de traitement.  Le Patient Health Questionnaire = 9 items (PHQ-9 avec un score total = 27) basé sur les critères du DSM IV.  Rémission si PHQ-9 est alors ≤ 5.  Echelle de dépression de Beck.

PHQ-9 Questionnaire Avoir des idées de suicide ou de mort Se bouger ou parler tellement lentement que les autres l’ont remarqué ou, à l’inverse, être agité ou trop nerveux avec une activité + importante que d’habitude Avoir des troubles de concentration comme lire le journal, regarder la télévision Se sentir mal ou avoir un sentiment d’échec ou l’impression de se laisser aller ou de ne pas s’occuper assez de sa famille Avoir peu d’appétit ou, à l’inverse, manger trop Etre fatigué(e) ou sans énergie Avoir du mal à s’endormir ou à rester endormi(e) ou, à l’inverse, dormir de trop Etre déprimé(e) ou sans espoir ou pas de moral Avoir peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses Presque tous les jours Plus que la moitié du temps Pendant plusieus joursJamais Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous éprouvé les sensations suivantes?

 10è question : si vous avez plus d’un point, veuillez décrire si vous avez des problèmes (aucun, quelques, beaucoup, extrêmement) au travail, à la maison et avec les autres.  De 1 à 4 pts :dépression mineure  De 5 à 9 : dépression légère  De 10 à 14 : dépression modérée  De 14 à 19 : dépression modérément sévère  De 20 à 27 : dépression sévère

Un plan en plusieurs étapes:  Dépression mineure = approche non pharmacologique  ‘watchful waiting’: le patient est suivi et encouragé à participer aux activités.  Algorithme  Interventions possibles : pharmacothérapie, activation du comportement et ‘problem- solving treatment’, en tenant compte des préférences du patient.

Une collaboration entre médecin traitant, coordinateur de soins et psychiatre  le coordinateur de soins  un psychiatre, pouvant être consulté par le médecin traitant ou le coordinateur de soins lors de problèmes.  Ce psychiatre propose : consultations diagnostiques + consultations pour les cas n’évoluant pas idéalement + conseils concernant des traitements supplémentaires.

L’algorithme IMPACT  choix initial entre un antidépresseur et un ‘problem-solving treatment’ (PST-PC)‏  réponse évaluée après 8 à 10 semaines d’ antidépresseur ou après 6 à 8 séances de PST-PC  Si réduction supérieure à 50% sur le score PHQ-9 et, d’autre part, moins de 3 des 9 symptômes de dépression majeure -> Suivi  Si répondeurs partiels (réduction d’au moins 30%) -> contacts hebdomadaires téléphonique avec le psychiatre : augmentation antidépresseur ou ajout du programme PST-PC  Non-répondeurs -> autre antidépresseur ou programme PST-PC seul + une consultation unique chez le psychiatre.

Efficacité du modèle IMPACT  Plus efficace que le programme de soins isolés et habituels, du moins en ce qui concerne l’amélioration symptomatique, les ralentissements fonctionnels et la qualité de vie. (diminution de 45% à 12 mois)  Diminution des idées suicidaires  Effet favorable sur la douleur et la mobilité des patients dépressifs atteints d’arthrose  Meilleur fonctionnement chez diabétiques dépressifs mais aucun effet sur le suivi du régime ou sur le contrôle glycémique