Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent. Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible. Quelle est votre conduite thérapeutique immédiate et à moyen terme ?

Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu Définition des diabètes: Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

Ancienneté ? -bilan des complications : fond d’œil (ou rétinographe) -microalbuminurie ou protéinurie -neuropathie -dépistage d’autres atteintes de macroangiopathie

Comorbidités associées ? *HTA *dyslipidémie (hypertriglycéridémie ? HDL bas ? LDL-cholestérol haut ?) *tabac ? *âge (45 ans homme, 54 ans femme) *surpoids ? *sédentarité ?

Poids-Indice de Quetelet La notion de poids idéal est abandonnée Indice de Quetelet (ou index de masse corporelle [IMC] ou Body mass index [BMI] est très utilisé IMC = Poids / (Taille)2 Kg/m2 kg m2

Obésité – définition (OMS) Classification IMC (kg/m²) Maigreur < 18.5 Normal 18,5 - 24,9 Surpoids 25,0 - 29,9 Obésité ³ 30,0 Classe I : obésité modérée 30,0 - 34,9 ou commune Classe II : obésité sévère 35,0 - 39,9 Classe III : obésité massive ³ 40,0 ou morbide d'après WHO (1998)

Que faire de ce diabète en aigu ? Equilibrer le diabète avec insuline IV au pousse seringue + perfusion parallèle de glucosé 10% avec potassium But: glycémie stable < 1,2 g/l; pas d’hypoglycémie

Etude DIGAMI Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ? Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?

Rosen P. 2003

Que faire de ce diabète dans les semaines qui viennent ? Sortie d’USIC et transfert en cardio: -débuter un tt antidiabétique oral si glycémie moyenne < 1,3 g/j -parfois, instaurer une insulinothérapie à poursuivre à domicile Besoins en sinuline: 0,7 UI/kg/j Mixtard 30 ou Novomix 30: 0,4 UI/kg/j

Incidence IGT et IDDM si IDM Norhammar A et al. Lancet 2002

Risque cardio vasculaire chez les diabétiques de type 2

Diabète de type 1 : modèle des effets de l’hyperglycémie chronique Diabète de type 2: associe les effets de l’hyperglycémie chronique à ceux des autres facteurs de risque nombreux associés dans un contexte d’insulino-résistance probablement délétère par elle-même.

DID DNID Dyslipidémie + ++ Insulinorésistance - ++ Carence en insuline absolue relative Obésité - ++ HTA - ++ Fréquence rare fréquente

Complications microvasculaires Diabète de type 1 Complications macrovasculaires Diabète de type 2

Grands essais Risque microvasculaire Diabète de type 1 DCCT -contrôle glycémique

Grands essais Risque macrovasculaire et microvasculaire Diabète de type 2 *UKPDS -contrôle glycémique -contrôle tensionnel *IEC, AT1 -prévention de la néphropathie *Lipides -prévention 2aire avec statines

Rôles de l’hyperglycémie chronique

Les complications microvasculaires -rétinopathie -néphropathie -neuropathie

Prévention primaire de la microangiopathie dans le diabète de type 1 : DCCT

DCCT : rétinopathie

DCCT : néphropathie

DCCT : neuropathie

Le DCCT montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie chronique protège du développement des complications microvasculaires. Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’un bon contrôle métabolique Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la population était jeune.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l’angiotensine II ou sartans et néphropathie IEC: Ramipril (Triatec) Enalapril (Rénitec) Sartans: Losartan (Coozar) Irbesartan (Aprovel)

Néphropathie chez le diabétique de type II OBJECTIFS : Prévention : - Éviter la protéinurie Traitement : - Éviter : mort rénale dégradation de filtration glomérulaire morbidité - mortalité cardiovasculaire

IEC Sartans Paul M. 2003

BLOCKING the RAS and prevention / treatment of Nephropathy in type 1 diabetes Treatment of proteinuria The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy E.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: 1456-1462

Néphropathie chez le diabétique de type II RÉSULTATS - PRÉVENTION - Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ? • Sujets sélectionnés sur l ’existence d ’une HYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE : PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par : - IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, Lancet 2000 - AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878

Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8

Néphropathie chez le diabétique de type II RÉSULTATS - TRAITEMENT Traitement par AT1R antagonistes : - Irbesartan vs placebo : 20 % réduction du risque relatif vs amlodipine : 23 % réduction du risque relatif (E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860) - Losartan vs placebo : 16 % réduction du risque relatif ( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)

Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869

Paul M. 2003

Mortalité du diabétique

Mortality rate in diabetic patients more than doubled vs non-diabetics Ratio 1:2.5 Ratio 1:2.2 Ratio 1:2.1 5 10 15 20 25 30 35 32.0 26.9 26.9 (deaths per 1000 patient years) Mortality rate Control 15.5 Diabetes 12.5 10.8 Balkau et al1 analysed the 20-year mortality of the men aged 44-55 years in the Whitehall,2 Paris Prospective3 and Helsinki Policemen4 studies. 75% of the deaths in the Helsinki study were from CVD, compared with 56% in Whitehall and 31% in France. References 1. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 2. Reid DD et al. Lancet 1974; i: 469-473. 3. Ducitemière P et al. Diabetologia 1980; 19: 205-210. 4. Pyorala K. Diabetes Care 1979; 2: 131-141. Patient numbers 10,025 61 6629 279 631 24 Whitehall Study Helsinki Policemen Study Paris Prospective Study Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680

The Dis Study

UKPDS35. BMJ 2000

Mortalité par cœur si IGT (Paris Prospective Study) Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985

Coronaropathie diabétique. Une gravité propre Fréquente: Constante ≥ 60 ans (DNID). Diffuse: - Macro angiopathie pluritronculaire distale et calcifiante - Micro angiopathie avec diminution de la réserve coronaire. Evolutive (15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%) Mauvais pronostic (vs non diabétique) - Mortalité cardiaque x 3 - Mortalité post-IDM x 2 - Mortalité post-pontage x 5 - Resténose post-dilatation x 1,5 Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de risque Peu ou pas symptomatique (Ischémie silencieuse 15 à 20%)

Probability of death from CHD in patients with type 2 diabetes with/without previous MI 100 80 60 Survival (%) 40 No diabetes and no previous MI (n=1304) Diabetes and no previous MI (n=890) No diabetes and previous MI (n=69) Diabetes and previous MI (n=169) This study compared the 7-year incidence of fatal and nonfatal myocardial infarction (MI) among subjects with type 2 diabetes (n=1059) and non-diabetics (n=1373). A history of MI at baseline in either group was significantly associated with an increased incidence of MI and patients with with both diabetes and prior MI had the worst prognosis (45% incidence of MI). The 7-year incidence rates of MI: - Non-diabetic subjects without MI at baseline 3.5% - Non-diabetic subjects with MI at baseline was 18.8% - Diabetic subjects with previous MI at baseline 45% - Diabetic patients without previous MI at baseline 20.2%. The slide shows a Kaplan-Meier estimate of the probability of death from coronary heart disease (CHD). The hazard ratio for death from coronary heart disease (see slide) for patients with diabetes without prior MI as compared with non-diabetic patients with prior MI was not significantly different from 1.0 after adjustment for age and sex, suggesting similar risks of MI in the two groups. Reference Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Year MI: myocardial infarction Error bars indicate 95% CI Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234

INFARCTUS CEREBRAUX : FACTEURS DE RISQUE Majeurs Moyens Faibles ou discutés Risque X > 4 Risque X 2 à 4 Risque X 1 à 2 (Age) (Ant. familiaux) HTA Diabète Cholestérol Tabac AIT Hémoglobine Fibrinogène FA valvulaire Obésité Autres cardiopathies Insuff. cardiaque CRP Contraceptifs oraux Stén. ACI sympt > 70 % Sd antiphospholipides Alcool à fortes doses Homocystinurie FA non valvulaire

Déterminants du risque cardiovasculaire du diabétique de type 2

Quel est le rôle de la glycémie dans la mortalité cardio-vasculaire du diabétique de type 2 ?

The UK Prospective Diabetes Study

Glycemic control: effect on microvascular and macrovascular complications Each 0.9% fall in HbA1c means a risk reduction of: 12% for any diabetes-related endpoint P = 0.029 25% for microvascular endpoints P = 0.0099 24% for cataract extraction P = 0.046 21% for retinopathy at 12 years P = 0.015 33% for albuminuria at 12 years P = 0.000054 16% for myocardial infarction P = 0.052 Any reduction in HbA1c is likely to reduce the risk of complications. UKPDS 35 was a prospective observational study to determine the relationship between exposure to glycemia over time and the risk of macrovascular or microvascular complications in patients with type 2 diabetes. The 3,867 patients who had FPG concentrations of 110–270 mg/dl (6.1–15.0 mmol/l) and no symptoms of hyperglycemia were randomized to conventional or intensive glucose control. The aim in the group allocated to conventional control (primarily diet; n = 1,138) was to obtain FPG < 270 (< 15 mmol/l). The aim in the intensive group (n = 2,729) was to achieve FPG < 108 mg/dl (< 6 mmol/l) with a sulfonylurea (chlorpropamide or glyburide) or with insulin. The incidence of clinical complications was significantly associated with hyperglycemia. Any reduction in HbA1c is likely to reduce the risk of complications, with the lowest risk being in those with HbA1c values in the normal range (< 6.0%). Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837–853.

Glycaemic threshold for Microvascular / Cardiovascular Risks Relative Risk 3 2 1 Cardiovascular Microvascular Fasting Plasma glucose (mmol/L) 4 5 6 7 8

Définition des diabètes: Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

Equilibrer le diabète ? OUI !!!! Plutôt pour les complications de microangiopathie que pour la mortalité cardio-vasculaire

Homme de 54 ans, hospitalisé pour découverte de diabète. Poids: 120 kg Taille; 1,7m HTA connue traitée Tour de taille: 115 cm Triglycérides: 4 g/l HDL cholestérol: 0,20 g/l LDL cholestérol: normal

Les diabétiques de type 2 ont une résistance à l’insuline: celle-ci pourrait participer à l’atteinte macrovasculaire

L’hyperinsulinisme: un témoin de l’insulinorésistance

Balkau B et al. Diabetes Obes Metab 1999

The Metabolic Syndrome: a network of atherogenic factors Genetic factors Environmental factors Hyperglycemia/IGT Dyslipidemia Hypertension Endothelial dysfunction/ Microalbuminuria Hypofibrinolysis Inflammation Insulin Resistance A number of factors, both genetic and environmental, influence the development of insulin resistance and its associated cardiovascular risk factors. In particular, visceral obesity is a strong risk factor for insulin resistance and contributes significantly to hyperglycemia/impaired glucose tolerance, dyslipidemia and hypertension. Other risk factors associated with insulin resistance and visceral obesity include elevated levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1; an inhibitor of fibrinolysis), endothelial dysfunction, microalbuminuria, and increased levels of C-reactive protein (CRP; a marker of systemic inflammation). Together, the cluster of cardiovascular risk factors that comprise the Metabolic Syndrome significantly increase the risk of atherosclerosis. McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:713–718. Atherosclerosis Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:713–718.

Syndrome métabolique

Balkau B et al. Diabetes Metab 2002

Où se situe l’excès de tissu adipeux ?

Tour de taille / tour de hanche Définit la répartition des graisses: plus la graisse est abdominale, plus le risque de diabète de type 2 et de complication cardio-vasculaire augmente

L’obésité androïde est souvent associée à… • Tour de taille > 88 cm (F) > 102 cm (H) • une TA > 130 et/ou > 85 mm Hg • un HDL cholestérol < 0,35 g/l • des triglycérides > 1,5 g/l • une glycémie > 1,10 g/l L’association de 3 facteurs sur les 5 constitue la définition du syndrome métabolique… quasiment toujours associée à l’insulinorésistance

Dépistage des sujets insulinorésistants par le syndrome métabolique Prévention du diabète de type 2 et des maladies cardio-vasculaires

? Insulinorésistance Hyperglycémie chronique Athérosclérose Facteurs de risque communs -tabac -LDL cholestérol -ATCDS familiaux -sédentarité -HTA

L’obésité résulte d’un déséquilibre entre l’apport alimentaire la dépense énergétique Il faut penser aux formes rares d’obésité secondaire -déficit en leptine -mutation des UCP -mutation de la POMC -obésité hypothalamique

Mutations du gène de la leptine

Mutations du gène de la leptine Appétit Dépenses LEPTINE

Obésité causée par un seul gène

Leptinémie nulle Dépense énergétique effondrée Retard pubertaire

Apres ttt leptine AVANT

Tissu gras C’est notre réserve Mais quand il y en a trop, c’est danger

Le poids, c’est l’équilibre entre ce qu’on mange et ce qu’on brûle

Quand on grossit, c’est soit qu’on mange trop de calories soit qu’on se dépense pas assez

Je ne me dépense pas assez: Sédentarité et obésité 200 100 1950 1960 1970 1980 1990 B % patient obèse Voiture/foyer TV (h/semaine) d'après Prentice (1995)

Tous Garçons Filles

Quel sport pour moi ? -au minimum, 30 minutes d’activité 2 fois par semaine en dehors du travail  marche  vélo (même d’appartement)  piscine

Quel sport pour moi ? -Descendre du bus ou du métro une station avant -Un peu d’escaliers à la place de l’escalator

Pourquoi le sport c’est important pour moi ? On ne peut pas perdre de poids si on ne bouge pas

Les erreurs alimentaires Le corps est une machine qui a un mode d’emploi précis

1 plaquette de beurre de 10g / jour en plus de la ration quotidienne peut être suffisant pour un gain de poids de plusieurs kg en qq mois

Que dit le mode d’emploi du corps ? Les rythmes alimentaires sont importants 3 repas par jour Si je saute un repas, je ne vais pas maigrir Je vais grossir au contraire !!!

Je saute le petit déjeuner A midi, j’ai pas le temps… Le soir j’ai super faim !!!!! La nuit je stocke…et je grossis tranquillement

3 repas par jour c’est la meilleure manière de ne pas grossir

Et quand je grignote, je fais quoi ? -quand je n’ai pas faim -pour passer le temps -parce que je suis angoissé(e) -parce que je ne sais pas quoi faire de ma vie…

Grignoter, c’est toujours dangereux Il faut parfois consulter un psychologue

En respectant les rythmes des repas, on respecte son corps et on ne grossit pas

J’ai l’impression de manger sans erreur…et je grossis quand même Il y a certains aliments qui paraissent sains et qui sont plein…de graisses cachées qui font grossir !!!

125g = 250kcal 10g = 40kcal

125g = 250kcal Graisses = 1g 6 biscottes = 240 kcal Graisses = 3g

60g = 240 kcal Lipides = 13g 125g = 250kcal Lipides = 1g

+ mayonnaise = 300 kcal 150 g de frites 400 g de fromage Blanc 20%

Pas bien :sécrétion de pic insuline avec l’odeur équivaut a un grignottage , favorise la mise en reserve bien

1 cuillère à café d’huile 7 morceaux de sucre 1 cuillère à café d’huile

4 morceaux de sucre Presque pas de gras

Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!! 2 morceaux de sucre Presque pas de gras Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!!

≠ 24 kcal Prix ? Est-ce utile ? NON Yaourt fruits 113 kcal 4.1 2.1 19.3 W Watchers 89 kcal 5 0.1 16.8 O% fruits ≠ 24 kcal Prix ? Est-ce utile ? NON

280 kcal (dont 15 g de lipides)

500 kcal 1 canette de Coca 150 kcal TOTAL = 1020 kcal TOTAL = 960 kcal 2 verres de vin 11° = 160 kcal TOTAL = 960 kcal 500 kcal 1 canette de Coca 150 kcal 370 kcal= grande frite TOTAL = 1020 kcal

Il faut faire simple !!! -3 repas par jour, manger de tout en quantité Raisonnable -faire attention au gras inutile -ne pas sauter de repas -ne pas croire les pubs -faire un peu de sport

L’obésité résiste à la perte de poids La maladie s’aggrave avec le temps On perd plus facilement du poids à 20 ans qu’à 50 ans

Grossesses Dépression Arrêt du tabac Ménopause Viellissement

Définir l’obésité Androïde ou gynoïde ? (si androïde: dépister un diabète, une HTA, une duyslipidémie) Cause génétique ou obésité commune ? Histoire du poids Facteurs déclenchants ou aggravants Compulsions alimentaires ? (si oui, prise en charge psycologique spécialisée) Faut-il traiter la famille ? Si obésité morbide (IMC > 40) avis spécialisé (chirurgie ? )

Traditional CVD risk factors

Hyperglycemia

Incidence rates of MI and microvascular endpoints by mean HbA1c: UKPDS 80 Microvascular disease 60 Myocardial infarction Incidence per 1000 patient-years 40 20 The incidence of myocardial infarction (MI) and clinical complications in type 2 diabetes is significantly associated with glycemia. The study population included 4,585 participants from UKPDS, whether randomized or not to treatment. Of these, 3,642 were included in an analysis of relative risk to determine the relation between exposure to glycemia over time and the risk of macrovascular or microvascular complications. The incidence rates for any end point related to diabetes increased with each higher category of updated mean HbA1c. The increase in the incidence rate for microvascular end points was greater over the range of increasing glycemia than was the increase in the incidence rate for MI. Thus at near normal concentrations of HbA1c, the risk of MI was 2–3 times that of a microvascular end point, whereas in the highest category of HbA1c concentration the risks were of the same order. Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. 5 6 7 8 9 1 1 1 Updated mean HbA1c (%) Error bars = 95% CI Study population: white, Asian Indian, and Afro-Caribbean UKPDS patients (n = 4,585) Adjusted for age, sex, and ethnic group Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

Blood pressure

Blood pressure control in patients with type 2 diabetes (UKPDS) Tight BP control (144/82 mmHg) vs less tight BP control (154/87 mmHg) Results: 24% risk reduction in any diabetes-related endpoints P = 0.0046 32% risk reduction in diabetes-related deaths P = 0.019 44% risk reduction in stroke P = 0.013 34% risk reduction in all macrovascular endpoints P = 0.019 37% risk reduction in microvascular endpoints P = 0.0092 Hypertensive people with type 2 diabetes (mean blood pressure of 160/94 mmHg) were monitored for cardiovascular outcomes in the UKPDS for a median follow-up of 8.4 years. Reduction in blood pressure control with an angiotensin converting enzyme inhibitor, captopril, or a -blocker, atenolol, led to significant reductions in the risk of macrovascular disease and diabetes-related mortality (P = 0.019 for both) compared with less tight control. UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703–713. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703–713.

Diastolic pressure (mmHg) HOT (Hypertension Optimal Treatment) Trial: effect of diastolic BP control on cardiovascular mortality at 4 years Diabetic patients (n = 1,501; P = 0.016) Non-diabetic patients (n = 18,790; P = NS) 15 5 10 11.1 11.2 RR  67% Events/1000 pt–y 3.7 3.7 3.8 4.1 The Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial was a 5-year randomized trial in 26 countries that included more than 18,790 patients with hypertension who had a baseline diastolic blood pressure (DBP) readings of 100 to 115 mmHg (mean 105 mmHg). Randomization was to three target groups for DBP. There were 1,501 patients with type 2 diabetes and comorbid hypertension enrolled in the study. At 4 years, there was a 67% reduction in cardiovascular–mortality risk among patients with diabetes, with a target of a DBP < 80 mmHg compared with the treatment groups with less tight DBP targets of < 85 mmHg or < 90 mmHg. Conversely, in the group of patients who did not have diabetes, the risk of cardiovascular mortality was not significantly lower for any of the three treatments for DBP of < 80 mmHg, < 85 mmHg, or < 90 mmHg. This study concluded that the active lowering of DBP was especially beneficial to patients with type 2 diabetes. Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:1755–1762.  90  85  80  90  85  80 Diastolic pressure (mmHg) Adapted from Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:1755–1762.

UKPDS 23. BMJ 1998

Endothelial dysfunction and microalbuminuria

Endothelial dysfunction correlates with insulin resistance Control 12 Diabetes Hypertension 10 8 Whole body insulin sensitivity (MCR; ml/kg/min) 6 4 Endothelial dysfunction correlates with insulin resistance. This study characterized the relation between insulin resistance and endothelial dysfunction in type 2 diabetes patients, hypertensive individuals and control subjects. Significant correlations were found in all groups between insulin sensitivity (measured using the euglycemic hyperinsulinemic clamp) and changes in forearm blood flow in response to L-NMMA – a measure of endothelium-dependent vascular reactivity (P < 0.05). Cleland SJ, et al. Hypertens 2000; 35:507–511. 2 –20 20 40 60 Vasoreactivity (%change in forearm blood flow ratio) n = 27 r = 0.46, P < 0.05 Cleland SJ, et al. Hypertens 2000; 35:507–511.

Role of microalbuminuria in type 2 diabetes Albuminuria and microalbuminuria are manifestations of nephropathy and important predictors of CV disease1 Microalbuminuria is associated with an increased risk of CV disease and mortality2 Microalbuminuria is associated with endothelial dysfunction3 1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624. 3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.

Cardiovascular mortality correlates with the severity of microalbuminuria 1 Urinary protein: 0.9 < 150 mg/l (A) 0.8 150–300 mg/l (B) Survival 0.7 0.6 > 300 mg/l (C) 0.5 This study assessed the relationship between degree of proteinuria at baseline and cardiovascular outcomes. In people with type 2 diabetes, increased urinary protein excretion was associated with increased mortality (P < 0.001). Similar results were found in non-diabetic subjects. Miettinen H, et al. Stroke 1996; 27:2033–2039. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Months 7-year follow-up of cohorts of non-diabetic (n = 1,375) and type 2 diabetes patients (n = 1,056) in Finland Overall: P < 0.001; A vs B: P < 0.013; A vs C: P < 0.001; B vs C: P < 0.001 Miettinen H, et al. Stroke 1996; 27:2033–2039.

Essais cliniques utilisant des hypolipémiants

Paul M. 2003

Robins, Sander J, Curr Opinion Lipid 2003 Events non fatal in diabetes

Diabète et prévention secondaire Béta-bloquants: Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10% Aspirine (à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne) Statines: Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55% IEC: Diabétique avec micro ou macroalbuminurie avec ou sans HTA Sevrage tabagique … Contrôle glycémique

La plaque d’athérosclérose

Effets non métaboliques des traitements des diabètes

Effets vasculaires de l’insuline

Etude DIGAMI Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ? Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?

Rosen P. 2003

Effets vasculaires de la metformine

Beisswenger P et al. Diabetes Metab 2003.

Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003

des statines (hors LDL) Effets vasculaires des statines (hors LDL)

Milita Crisby et al. Circulation 2001 Representative photomicrographs of carotid plaque sections show bright-field sections without polarization (A and C) and corresponding sections with Sirius red stain (B and D) to demonstrate the difference in collagen content between placebo- and pravastatin-treated patients

Effets vasculaires des IEC

Effet du Ramipril sur l’athérosclérose Chez les patients à haut risque P=0,028 N =227 N =232 N =234 Une étude ancillaire de HOPE, l’étude SECURE a mis en évidence cet effet vasculoprotecteur. Pour la première fois il a été démontré qu’un IEC, le ramipril, retarde la progression de l’athérosclérose. Les résultats de l’étude SECURE (Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Rramipril and vitamine E) ont fait l ’objet d’une présentation au dernier congrès de l’AHA en novembre 1999. Sept cent trente deux patients ont été randomisés dans un essai en double aveugle suivant un plan factoriel 3X2 afin de permettre d’évaluer 2 dosse de ramipril et la vitamine E. La durée de l‘ étude était celle de HOPE. Sous ramipril, l’épaisseur maximale de la paroi artérielle (IMT) mesurée par échographie carotidienne (mode B) a significativement diminué comparativement au placebo (p=0,028) et ce de manière dose-dépendante. Ces résultats confortent les résultats obtenus sur des critères durs dans HOPE. Placebo Ramipril 2,5mg/j Ramipril 10mg/j AHA novembre 1999

Peter Libby. Circulation 2001 Angiotensin II (A II) is inflammatory mediator. Angiotensin II can be considered an "honorary" proinflammatory cytokine, in addition to its well-known vasoconstrictor properties. Angiotensin II augments expression of leukocyte adhesion molecules such as VCAM-1. It can also stimulate expression of leukocyte chemoattractants such as monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Angiotensin II stimulates expression of interleukin-6 (IL-6), instigator of acute-phase response, provoking elaboration of CRP, serum amyloid A, and fibrinogen from hepatocyte. Angiotensin II also augments production of reactive oxygen species by vascular cells augmenting oxidative stress, which is potent proinflammatory stimulus

Prévention du diabète de type 2

Effet antidiabétique des STATINES Effet RANDLE : compétition entre glucose et acides gras libres Lipotoxicité sur la sécrétion d ’insuline Effet anti-inflammatoire des statines

Effet antidiabétique des IEC et AT1R antagonistes Nature du comparateur : placebo ou bêta-bloquant ou diurétique Effet hémodynamique sur la sensibilité à l ’insuline Effet pro-fibrotique et inflammatoire de l ’angiotensine 2 Effet particulier des kinines ?

Diabète et prévention secondaire Béta-bloquants: Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10% Aspirine (à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne) Statines: Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55% IEC (?): Diabétique avec albuminurie et altération de la fonction VG Sevrage tabagique … Contrôle glycémique