© Copyright, Joint Commission Resources HIGH 5S La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie CoPil national HAS – 2 février 2010 Claire Chabloz, Cyrille Colin - CEPPRAL

© Copyright, Joint Commission Resources Points présentés –Le protocole « Prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie » –État d’avancement du pré-test –Recrutement des établissements

© Copyright, Joint Commission Resources Le protocole - Contexte –234 millions d’actes chirurgicaux /an –augmentation régulière du nombre d’évènements déclarés ces 10 dernières années –Augmentation des déclarations –Pas d’évidence que le nb diminue –malgré l’introduction de protocoles standardisés –Protocole universel –…

© Copyright, Joint Commission Resources Le protocole - Objectifs – tester la faisabilité de l’implémentation d’un processus standardisé de prévention de ce type d’erreur dans des pays différents à travers le monde –démontrer l’efficacité de cette standardisation sur la diminution des erreurs de personne et de site en chirurgie

© Copyright, Joint Commission Resources Le processus standardisé –Une check-list en 3 parties: –Pré-opératoire –Marquage du site –Time out / pause avant incision –Intègre la check-list chirurgicale HAS

© Copyright, Joint Commission Resources Le processus standardisé (1) - Processus de vérification pré opératoire –Débute au moment de la décision d’opérer –Recueil en temps réel d’informations –Par des professionnels multiples –Un (seul) document de recueil /patient –Vérification systématique de : –L’identité du patient (sous 2 formes) –L’acte prévu –Site opératoire prévu

© Copyright, Joint Commission Resources –Pour les actes le justifiant (latéralité, multiplicité, niveaux) –Par le chirurgien qui va opérer –Avant l’entrée en salle d’opération –Sans ambiguïté Le processus standardisé (2) – Marquage du site opératoire

© Copyright, Joint Commission Resources -Dans la salle d’opération -Communication active de toute l’équipe -Systématique, a minima : -Identité du patient -Site et côté -Acte chirurgical -Position du patient -Disponibilité du matériel Tout le processus sur un « Fail-safe » mode Le processus standardisé (3) – Le « Time out » check-list OMS

© Copyright, Joint Commission Resources Un outil à double emploi –Check-list pré-opératoire –Permet de tracer les étapes pré opératoires du protocole –Recueil en temps réel des données nécessaires à l’évaluation –Peut être adaptée et son format modifié –Exigences nationales –Organisation de l’établissement –etc

© Copyright, Joint Commission Resources Stratégie générale d’implémentation –Le pré test : –1 établissement : centre Léon Bérard Lyon –pendant env. 3 mois (décembre 2009 – mars 2010) –objectif: tester les outils (adaptation, traduction) –La phase pilote : –1 à 3 mois de mise en route pour chaque établissement participant (n=10) –L’implémentation: –Démarrage le 1er juillet 2010 –Durée prévue 5 ans

© Copyright, Joint Commission Resources Stratégie d’implémentation du protocole dans les Es - étapes –S’assurer de l’engagement/ soutien d’un senior –Désigner un coordonnateur de projet –Former une équipe –Définir le problème et les objectifs –Gestion du projet

© Copyright, Joint Commission Resources Qui doit être impliqué? La chirurgie est une activité d’équipe : –Les équipes pré opératoires –L’équipe opératoire –La patient et sa famille –vérification de l’identité –mise à disposition des usagers de moyens pour rapporter à l’équipe toute inquiétude (« concern »)

© Copyright, Joint Commission Resources Quels sont les cas concernés ? –Tous les actes réalisés dans les salles d’opération d’un hôpital utilisées pour les patients hospitalisés –Y compris les cas de chirurgies ambulatoires ou endoscopies qui peuvent être réalisées dans ces salles.

© Copyright, Joint Commission Resources La stratégie d’évaluation –L’évaluation de l’implémentation –données narratives –questionnaire 1x/trimestre –chaque année 3 entretiens établissements menés par HAS –Les mesures de performance –Données quantitatives agrégées –Source : Check list pré-opératoire –Transmission 1x/mois hôpital –L’analyse d’évènements (erreurs et EPR) –Définition de « prompts » –Analyse concise ou approfondie + questionnaire « culture sécurité » avant/après Faisabilité Efficacité

© Copyright, Joint Commission Resources Sept indicateurs de performance calculés –CS1 preopératoire check-list complétée –CS2 marquage du site opéré fait –CS3 Time out fait –CS4 les cas avec discordance notées lors du « time out » –CS5 cas ayant eu chirurgie avec des discordances non résolues –CS6 cas annulés à cause du protocole –CS7 erreur de site, de procédure ou de personne

© Copyright, Joint Commission Resources Devenir des données et feed back –L’établissement transmet les données 1x/semaine au CEPPRAL –Contrôle qualité des données –Le CEPPRAL anonymise et transmet les données au centre collaborateur OMS pour l’analyse et la rédaction de rapports internationaux –Ces rapports seront envoyés à la HAS/CEPPRAL –Feedback aux hôpitaux ++ important –Le rythme des feedback à déterminer

© Copyright, Joint Commission Resources Rôles et responsabilités Préparation : –Monter un gr de pilotage pluri prof –Désigner un coordonnateur –Choisir le format de la checklist pré opératoire le mieux adapté –Formation des équipes Mise en place : –Utilisation de la checklist Établissement + CEPPRAL CEPPRAL Établissement

© Copyright, Joint Commission Resources -Questionnaire démographique (1x/an) -Auto questionnaire trimestriel d’implémentation –Contrôle qualité et calcul indicateurs de performance tous les mois à partir des checklist pré opératoires du mois –Analyse des EIG spécifiques –Entretiens HAS 1x/an pour 3 établissements tirés au sort Rôles et responsabilités Évaluation établissement CEPPRAL Établissement / CEPPRAL

© Copyright, Joint Commission Resources État d’avancement du pré-test –1er contact avec le CLB fin juin 2009 –Présentation du projet –Prise de connaissance du dossier CLB –Accord formel en septembre 2009 –Rencontre de l’équipe anesthésio-chirurgicale le 15 novembre 2009 –1ere réunion du groupe de pilotage du prétest le 8 décembre 2009 –1 réunion /mois –Début du test de la checklist le 4 janvier 2010

© Copyright, Joint Commission Resources Pré test : les éléments à évaluer –Questionnaire narratif d’implémentation –Questionnaires post analyse –Questionnaire «culture sécurité » –Transmission des données établissement – CEPPRAL –Transmission des données CEPPRAL – centre collaborateur OMS –Contrôle qualité des données

© Copyright, Joint Commission Resources Pré-test : attendus –Questionnaire post pré-test établissement –Questionnaire post pré-test HAS/CEPPRAL –A retourner au centre collaborateur avant le 31 mars 2010

© Copyright, Joint Commission Resources Recrutement des établissements –Objectif : 10 établissements –Informations et formulaires déclaration d’intention diffusés mi –novembre –Site HAS –Site CEPPRAL –Sollicitation directe de 15 établissements situés en Rhône Alpes –Retour des formulaires de déclaration d’intention jusqu’au 15 décembre

© Copyright, Joint Commission Resources Déclarations d’intention –18 établissements –7 en Rhône Alpes –Informations complémentaires adressées le 20 décembre –Traduction du protocole –Livret 4 pages d’informations générales –Exemple de check list (français)

© Copyright, Joint Commission Resources Critères d’éligibilité –Motivation des équipes –Capacité de gestion d’un projet –Identification d’un professionnel « leader » –Identification d’un groupe projet –Éloignement géographique Rhône Alpes –Calendrier certification compatible –Capacité de rédaction en anglais –Absence d’informations négatives (consultation site Platines, rapports certification etc)

© Copyright, Joint Commission Resources Un sous comité national –Représentants d’établissements –Gr de travail check list HAS: –Pr Dan Benhamou –Experts régionaux pressentis: chirurgiens, anesthésistes –Pr J L Peix –Pr V Piriou –Suggestions du Comité de pilotage