48e CONGRES DE L’A.M.U.B. La prise de sang au premier trimestre de la grossesse : quels dépistages ? Dr. G. CEYSENS Gynécologue Conseiller Médical ONE CCA Hôpital Ambroise Paré – Mons Consultant Hôpital Erasme Session BIOLOGIE CLINIQUE Modérateurs : Drs B. GULBIS, M. HANSET, P.J. SCHELLENS Jeudi 4 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : <néant> Participation à un « Advisory Board » : Etudes cliniques sponsorisées en cours : Consultance : Voyages-Congrès :

Gilles Ceysens Kurt Crener Sophie Alexander La prise de sang au premier trimestre de la grossesse: quels dépistages ? Gilles Ceysens Kurt Crener Sophie Alexander

Objectifs de la surveillance de la grossesse Réduction de la mortalité périnatale et maternelle Accompagnement, préparation à la parentalité Médecine préventive, dépistages, promotion de la santé Test « obligatoire » – Test à proposer « obligatoirement » Information des patient(e)s, perception individuelle du risque et des valeurs éthiques Test opérationnels, de référence, opportunistes. Objectifs de la surveillance de la grossesse

Tests de dépistage Prévalence de l’affection ? Gravité de l’affection ? Validité et reproductibilité du test ? Traitement ? Précaution ? Rapport coût/bénéfice ? Risque acceptable ? Tests de dépistage

Tests de dépistage Tests opérationnels, de référence, opportunistes Systématiques (toute la population) Sélectifs (> facteurs de risque) Périodiques (répétés au cours de la grossesse) Tests de dépistage

AG à la première CPN

Les recommandations en Belgique KCE 2004 (en cours de révisions) Guide de Consultation Prénatale 2009 (GGOLFB – ONE) Les recommandations en Belgique

Les recommandations à l’étranger NICE (National Institute for Health and Care Excellence – United Kingdom) HAS (Haute Autorité de Santé – France) ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) RANZCOG (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists) … Les recommandations à l’étranger

Groupe sanguin, facteur rhésus, anticorps irréguliers Gp sanguin (référence) Rh D- (15% des Caucasiens) Immunisée Non immunisée DU (faible), DVI (partiel) Ac irréguliers (Rh C,c,E,e, KELL, Duffy, Kidd, MNSs, …) Groupe sanguin, facteur rhésus, anticorps irréguliers

Examen hématologique GR, Hb, Hct, VCM, Plaquettes; Recherche d’anémie, de polycythémie, microcytose Fer sérique, Ferritine Examen hématologique

Recherche d’hémoglobinopathie Drépanocytose et Thalassémie (opérationnel) FR: populations issues d’Afrique, d’Asie, du Moyen-Orient et du Bassin Méditerranéen. Dispersion liée au brassage des populations 1,4% des femmes enceintes au moins porteuses saines d’un Hbpathie en Europe du nord et de l’ouest (Modell 2007) 1,75% de portage à Bruxelles (Gulbis 2006) Recherche d’hémoglobinopathie

Recherche d’hémoglobinopathie KCE > provenance familiale NICE systématique GCP: en présence d’au moins un facteur de risque: MCH < 27pg et absence de carence en fer; Origine à haut risque (Bassin Méditerranéen, Moyen-orient, Afrique, Inde, Asie du Sud-Est, Chine); Clinique évocatrice; Partenaire originaire d’une région à haut risque. Recherche d’hémoglobinopathie

Coagulation de base PTT, aPTT, Fibrinogène, D-dimères Pas d’évidence mais les « experts » … Examen de référence. Coagulation de base

Dysthyroïdies Hypothyroïdie (TSH , T4 ) Hyperthyroïdie (TSH , T4 ) Risques ? Fc, RCIU, acct prématuré, HTA, prééclampsie, déficit intellectuel, goître foetal. GCP: TSH – T4 systématique ATA: selon FR (une histoire personnelle ou familiale de dysfonction thyroïdienne, une exposition à des radiations (thérapeutique ou accidentelle), un traitement à l’iode radioactif, la présence d’anticorps antithyroïdiens, un ÂGE SUPÉRIEUR À 30 ANS, un bmi supérieur à 40, une maladie auto-immune (diabète, maladie cœliaque, ...), une prise d’amiodarone ou de lithium, une administration récente de produit de contraste iodé, des complications de grossesses (infertilité, fausses couches à répétition, accouchement prématuré), résider dans une zone connue de déficience en iode). Dysthyroïdies

Infections

Infections: la rubéole Dépistage systématique des IgG (+ IgM) Risques maternels: gnlt bénin Risques fœtaux = Syndrome de Rubéole Congénitale (abortus avant 11sem, atteinte cardiaque, oculaire, auditive, RCIU, …) Pas de traitement en cours de grossesse Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA) Prévoir la vaccination en post-partum (en préconceptionnel) Infections: la rubéole

Infections: la toxoplasmose Dépistage systématique des IgG (+ IgM) (KCE, HAS, GCP, Pas dans le monde anglo-saxon) Si séronégative, conseils (92%) ± contrôles périodiques (4 – 6sem) Risques maternels: gnlt bénin Risques fœtaux (10-25-50%): lésions cérébrales sévères au 1T, choriorétinite en fin de grossesse Traitement controversé: Rovamycine (Pyriméthamine, Sulfadiazine) Infections: la toxoplasmose

Infections: le CMV Très controversé Risques maternels: gnlt bénin Ac non protecteurs Pas de traitement anténatal Prévention primaire inefficace (hygiène, écartement) Minorité de fœtus symptomatiques Risques maternels: gnlt bénin Risques fœtaux: MFIU, RCIU, retard mental, surdité. GCP et KCE: dépistage en préconceptionnel ou à la première CPN IgG (+ IgM) maternelles Infections: le CMV

Infections: la varicelle Dépistage systématique par IgG (+IgM), Risques maternels: arthralgies, ataxie, pneumonie (20%), Risques fœtaux: Syndrome de varicelle congénitale (<20sem), Syndrome de varicelle néonatale (-5j à +2j), Pas de traitement in-utero Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA), Infections: la varicelle

Infections: le VIH Dépistage universel à proposer (jamais sans le consentement !!) Maladie mortelle en l’absence de soins Suivi et traitement qui permet de prolonger la vie de plusieurs dizaines d’années Dépister le/les partenaires sexuels Débuter rapidement un traitement en cas d’accident professionnel Réduire le risque de transmission verticale (de 30 à moins d’1%) Séroprévalence en Belgique 2‰ (Afrique subsaharienne et Asie du sud-est) Tests: Elisa, Western Blot Risque maternel non lié à la grossesse Risques fœtaux: contamination Infections: le VIH

Infections: l’Hépatite B Dépistage systématique + vaccination des NN et des ados (GCP, KCE, NICE, RANZCOG, ACOG, OMS) Evolution potentiellement mortelle en l’absence de soins Traitement disponible Dépister le/les partenaires sexuels Débuter un traitement si nécessaire Proposer un vaccin si négatif Réduire le risque de transmission verticale (lors de l’accouchement) > 90% si > 100 000 copies 10-20% si < 10 000 copies 90-95% d’hépatite chronique chez les nourissons !! Traitement du NN de mère Ag HBs+ efficace (89-100% selon la virémie) Recherche d’Ac anti-HBs, d’AgHBs, Ac anti HBc Vaccin pouvant être administré en cours de grossesse (Ag HBs) Infections: l’Hépatite B

Infections: l’Hépatite C Controversé (KCE, HAS, NICE, ACOG, RANZCOG) Pas de traitement pendant la grossesse Pas d’influence de la maladie sur la grossesse (et inversement) Pas d’influence du mode d’accouchement sur le risque de transmission Risques fœtaux: contamination (3-7%) Si co-infection HIV => risque x4 Infections: l’Hépatite C

Infections: l’Hépatite C Facteurs de risque: Toxicomane iv Atcd de transfusion ou de transplantation avant 1987 Hémodialyse Transaminases élevées Pratiques sexuelles à risque Tatouage ou piercing Partenaire d’une personne HCV+ Infections: l’Hépatite C

Infections: l’Hépatite C Bénéfices recherchés (opportuniste): Détecter les femmes infectées (longtemps asymptomatique) Protéger les partenaires sexuels Protéger le personnel soignant Instaurer des mesures préventives (cirrrhose, hépatocarcinome) Suivre les enfants nés de femmes séropositives Avoir des données représentatives Dépistage systématique en Belgique Infections: l’Hépatite C

Infections: la syphilis Dépistage systématique Risques fœtaux (>infection maternelle récente ≈ 50%): Fc tardives, RCIU, MFIU, accouchements prématurés Syphilis congénitale précoce (0-2ans), tardive (>2ans) VDRL (très sensible, se négativise après traitement) TPHA (très spécifique, reste positif après traitement) Infections: la syphilis

Dépistages génétiques Mucoviscidose: Actuellement en cas d’antécédent familial ou d’anomalie échographique évocatrice. X-fragile: En cas d’antécédent familial (ou de retard mental dont l’origine n’a pas été investiguée). Autres: selon facteurs de risque Dépistages génétiques

Dépistage du diabète gestationnel 2 stratégies: « Classique »: 24-28sem O’Sullivan 50g (<140mg/dl à 60’) et si positif, HGPO 75g (95 à 0’-180 à 60’-155 à 120’), 2 valeurs anormales IADPSG: 1è CPN glycémie à jeun (<92mg/dl) et si négatif 24-28sem HGPO 75g (92 – 180 – 153), 1 valeur anormale suffit. Dépistage du diabète gestationnel

Dépistage du diabète gestationnel: étude HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (NEJM 2008) Dépistage du diabète gestationnel: étude HAPO

Dépistage du diabète gestationnel

Dépistage du diabète gestationnel Augmentation de la prévalence du diabète gestationnel (x2 ?) Bénéfice supplémentaire pour les patientes et leurs bébés ? Effets indésirables ? Bénéfice à long terme ? > détection et prise en charge précoce du diabète type 2 ? Quelle stratégie de dépistage choisir ? Dépistage du diabète gestationnel

Dépistage du diabète gestationnel

Récapitulatif Guide de Consultation Prénatale Groupe sanguin + Rh + Ac irreg Systématique R/O Ex. hématologique O Ferritine Recherche d’Hémoglobinopathie Selon facteurs de risques Glycémie à jeun Selon stratégie choisie Coagulation R Plaquettes TSH/T4 Rubéole Toxoplasmose Cytomégalovirus Varicelle HIV HBV HCV Syphilis Mucoviscidose/X-fragile Récapitulatif

Merci