Prise en charge infirmière d'un salarié en situation de souffrance et orientation Vermeiren Etienne Préventis, Centre d’Intervention pour la Santé au Travail, Paris UCL-Saint-Luc, Service de Psychiatrie Adulte, Bruxelles GIT, 7 octobre 2014

Plan RPS et contexte? Stress, burnout et autres? Envie d’aider? Positionnement de l’infirmière? Entrer en relation? Ecoute et communication? Dépister? Informer? Travailler en réseau? GIT, 7 octobre 2014

Les fragilités sociales et psychologiques : rappel La fragilité d’une personne dépend à la fois de données biologiques, de données psychosociologiques, mais également de données environnementales qui influent sur le déclenchement et le maintien de cet état La fragilité psychologique La fragilité liée au contexte social privé La fragilité liée au contexte social professionnel GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte Après avoir pris en compte la santé physique des salariés, on évolue désormais vers une approche plus globale visant à protéger leur bien-être et leur santé mentale au travail La prise en compte des facteurs de RPS s’intègre aujourd’hui dans les actions visant l’amélioration des conditions de travail Les RPS recouvrent les risques professionnels qui portent atteinte à la santé mentale des salariés et parfois, à leur intégrité physique GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte Il s’agit de prendre en considération l’individu au travail en intégrant l’interaction entre le salarié et ses pairs, ses supérieurs hiérarchiques, ses subordonnés et ses clients ou usagers qui constituent son environnement de travail. La dimension relationnelle peut avoir un effet pathogène ou, à contrario, constituer un régulateur, voire un levier d’action. Outre le collectif social, les RPS intègrent également l’interaction entre l’individu et le contenu et l’organisation du travail. GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte La loi oblige l’employeur à évaluer les risques y compris psychosociaux et de préserver la santé physique, mais aussi mentale des salariés (art. L.230-2 du Code du Travail). Le chef d’entreprise doit s’appuyer sur des spécialistes : médecin du travail, IPRP, … Comme pour tout autre risque professionnel, l’approche des RPS doit s’inscrire tant dans une démarche de dépistage et d’évaluation, que de plans d’actions. GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte Enquête européenne sur les conditions de travail, 2000 : « 28% des salariés européens déclarent leur santé affectée par des problèmes de stress au travail, ce qui en fait, après les maux de dos (33%) le deuxième problème de santé au travail déclaré ». GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte Accord national interprofessionnel sur le stress au travail signé le 8 octobre 2004 (France : 2008): « La lutte contre le stress au travail doit conduire à une plus grande efficacité et une amélioration de la santé et la sécurité au travail, avec les bénéfices économiques et sociaux qui en découlent pour les entreprises, les travailleurs et la société dans son ensemble. Il importe de tenir compte de la diversité des travailleurs, des situations de travail et de la responsabilité des employeurs dans la lutte contre les problèmes de stress au travail ». GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte Objet de l’accord : Augmenter la prise de conscience et la compréhension du stress au travail, par les employeurs, les travailleurs et leurs représentants, Attirer leur attention sur les signes susceptibles d’indiquer des problèmes de stress le plus précocement possible, Fournir un cadre qui permette de détecter, de prévenir, d’éviter et de faire face aux problèmes de stress au travail. GIT, 7 octobre 2014

Risques psychosociaux et contexte Modalités de l’accord : Mise en place d’une prévention efficace Information et formation de l’ensemble des acteurs de l’entreprise Lutte contre les problèmes de stress au travail et la promotion de bonnes pratiques notamment de dialogue dans l’entreprise et dans les modes organisationnels Prise en compte de l’équilibre vie professionnelle, familiale et privée. GIT, 7 octobre 2014

La définition du stress « Le stress est un état de déséquilibre apparaissant lorsque les exigences du milieu de travail dépassent la capacité des salariés à faire face à celles-ci ou à les maîtriser.» (Agence Européenne pour la sécurité et la santé au travail) « Ce qui se passe chez un individu qui doit s’adapter à un changement survenu dans son environnement. » GIT, 7 octobre 2014 11 LA PREVENTION DU STRESS AU TRAVAIL

Le modèle de double évaluation (Ref. Lazarus R.S., 1966) Situation Évaluation de la menace Menace Pas de menace Évaluation de la capacité à faire face Incapacité Capacité Réaction de stress marquée Réaction de stress faible ou nulle GIT, 7 octobre 2014

Performance et charge de travail Sur-activité Souffrance Mal-être ….. Performance Efficacité Stimulation Sous-emploi Courbe reliant efficacité performance, très explicite. Zone de bien être Créativité Progrès Satisfaction Incapacité à résoudre des problèmes Épuisement - maladie Ennui Fatigue Culpabilité GIT, 7 octobre 2014 LA PREVENTION DU STRESS AU TRAVAIL

Conséquences pour la santé physique La neurologie Migraines Vertiges L’infection Le cœur et les vaisseaux Hypertension, infarctus Troubles du rythme Le tube digestif Ulcères, colites La peau Prurits Eczémas Psoriasis La rhumatologie Mal de dos, troubles musculo-squelettiques GIT, 7 octobre 2014 LA PREVENTION DU STRESS AU TRAVAIL

Conséquences pour la santé psychique Troubles du sommeil Perte de l'enthousiasme, de l'envie d'entreprendre, dépression, burn out Fatigue, anxiété, Irritabilité, nervosité Perte de la confiance en soi Troubles de la mémoire Comportement addictifs Alimentation Abus d'excitants, de tabac, d'alcool, de médicaments, de drogues Troubles sexuels GIT, 7 octobre 2014 LA PREVENTION DU STRESS AU TRAVAIL

Conséquences professionnelles Violence Conflits Dysfonctionnements relationnels Dire, écouter, s’affirmer Qualité de production Désinvestissement Turn over Absentéisme Sécurité-santé au travail GIT, 7 octobre 2014 LA PREVENTION DU STRESS AU TRAVAIL

Certains signes doivent donner l’alerte Signes psychologiques humeur qui a changé anxiété extrême (tout prend des proportions dramatiques, aucune distance par rapport aux événements, imagine le pire) angoisse persistante (face à une tâche ou une nouvelle mission : anxiété anticipatrice) pensées différentes et plus négatives idées noires avec sentiment de désespoir intense Signes physiques troubles du sommeil (signes visibles persistants de fatigue) troubles de l’alimentation au moment et/ou en dehors des repas ralentissement moteur ou agitation inhabituelle hyperactivité compulsive impatience inhabituelle GIT, 7 octobre 2014

Certains signes doivent donner l’alerte Signes comportementaux difficulté à agir problèmes de concentration et de mémoire repli sur soi perte de goût pour les centres d’intérêt habituels Signes émotionnels agressivité (dirigée contre l’ensemble des collègues, un collègue, un supérieur hiérarchique, la direction) manifestation de tristesse (mimique fermée ou inexpressive, crises de larmes, propos pessimistes) plus envie de blaguer ou de rire manifestation de soulagement brutal après une période de repli GIT, 7 octobre 2014

Burn-out : Définitions « Dysfonction physique, psychologique et comportementale graduelle, en réponse à un flot continu de stresseurs » (Farber et al., 1985; Rice, 1987). 3 phases évolutives : Epuisement émotionnel Dépersonnalisation Sentiment d’incompétence (Delbrouck, 2003) GIT, 7 octobre 2014

Installation du bun-out Enthousiasme idéaliste : Sur-investissement à l’entreprise Dépense d’énergie excessive Stagnation : Diminution de l’intérêt Frustration : Remise en question du travail et de sa valeur Apathie : Frustration, évitement, … Parfois décompensation extrêmement brutale! GIT, 7 octobre 2014

Symptômes du burn-out/1 Perte de vitalité, abattement Indifférence, ennui et cynisme Parfois sentiment de toute-puissance Somatique : T. sommeil, fatigabilité Lombalgies, tension musculaire T. digestifs, ulcères, … Céphalées, … GIT, 7 octobre 2014

Symptômes du burn-out/2 Psychologiques : Irritabilité Négation des échecs Perte du sens de l’humour Indifférence Diminution de l’estime de soi Anxiété Culpabilité T. cognitifs, … GIT, 7 octobre 2014

Anxiété normale et anxiété pathologique Les soucis ne sont pas constants L’entourage comprend qu’on se fasse du souci, car d’autres pourraient réagir de la même manière Les soucis ne vous perturbent pas trop physiquement Vous arrivez à les contrôler et à penser à autre chose L’anxiété peut vous stimuler Vous essayez d’y faire face seuls Pathologique: Soucis constants, journalier L’entourage trouve que c’est trop Les soucis vous perturbent dans votre sommeil, appétit, sexualité,etc..vous ressentez de la tension, vous vous sentez malade Vous n’arrivez plus à les contrôler,vous y pensez en permanence Votre anxiété diminue vos capacités à trouver des solutions et les mettre en pratique Vous pensez à consulter GIT, 7 octobre 2014

Reconnaître la dépression Des signes psychologiques : humeur et pensées modifiées ( vision négative de l’existence et de soi-même, pessimisme, idées de mort) Des signes physiques : visage terne, voix éteinte, gestes incomplets, démarche lourde, initiatives abolies, activité ralentie et demandant de l’effort, fatigue, troubles du sommeil, douleurs chroniques, sensations d’oppression Des signes comportementaux: difficulté à agir, problèmes de concentration et de mémoire, difficultés à communiquer, repli sur soi Des signes émotionnels: plus de goût à rien , absence de plaisir ( anhédonie), tristesse. Les signes doivent persister tous les jours depuis au moins 2 semaines GIT, 7 octobre 2014

Risque suicidaire : signes Messages directs ou indirects sur la mort et le suicide Isolement, coupure soudaine avec l’entourage / les collègues : contacts sociaux réduits au minimum, isolé(e) au moment des repas, à l’arrivée et au départ Dons inhabituels d’objets investis affectivement aux collègues Mise en ordre inhabituelle de son bureau, rangement de ses affaires (en dehors des périodes de vacances) Discours très négatifs, pessimistes Sentiment d’incompétence avec dévalorisation de soi : paroles de dévalorisation de sa personne, culpabilité extrême GIT, 7 octobre 2014

Autres risques psychosociaux (source INRS) Les violences externes : insultes ou menaces ou agressions physiques ou psychologiques exercées contre une personne sur son lieu de travail, par des personnes extérieures à l’entreprise, y compris les clients Les violences internes : agressions verbales ou physiques de collègues ou de responsables hiérarchiques : faits isolés ou harcèlement moral et/ou sexuel Souffrance ou mal-être : conflits, relations interpersonnelles difficiles, voire pathogènes, … GIT, 7 octobre 2014

Les trois formes de préventions Prévention primaire : prévention « à la source », s’appliquant soit avant l’apparition de la contrainte, soit de manière à réduire les contraintes avant l’apparition de la souffrance Prévention secondaire, « corrective » : limiter les conséquences sur la santé chez des personnes présentant déjà des symptômes (programmes de gestion du stress, …) Prévention tertiaire : soins spécialisés. GIT, 7 octobre 2014

Importance de la prévention primaire « L’approche de prévention à la source est considérée comme la seule efficace sur le long terme, tant du point de vue de la santé du salarié que de celle de l’entreprise, car elle agit sur les causes » (INRS, 2006). Importance du management de proximité et d’une bonne formation aux aspects relationnels du management, atout maître dans la gestion des comportements de soi et des autres, minimisant le risque de malentendus et réglant les différents en temps réel. GIT, 7 octobre 2014

Entrer en relation Avoir envie ...d’écouter et de prendre en charge Être disponible et (ou) se rendre disponible pour le faire Être empathique ; l’empathie, c’est la perception correcte du cadre de référence de l’Autre, avec les valeurs personnelles qui s’y rattachent, sans jamais tomber dans l’identification. Soulignez votre ressenti simplement : si vous êtes allé vers ce salarié c’est que son comportement vous laissait penser qu’il pouvait se sentir mal. Dites-le lui, et demandez lui si votre interprétation est juste ou erronée. Proposez un entretien, quelle que soit la réponse. GIT, 7 octobre 2014

Définition de la relation Toute communication comprend un contenu (le message) et un contexte (relation) Ex : vendeur qui demande : « Puis-je vous aider », plutôt que de se présenter, car ce qu’il représente est présupposé Mettre des mots sur les présupposés que les autres ont de vous ! Les malentendus sur le contenu sont faciles à lever, alors que ceux sur le contexte peuvent être très chargés d’affects, donc potentiellement très dangereux GIT, 7 octobre 2014

La communication,quelques principes Référence : Watzlawick P. La communication n’a pas de contraire On ne peut pas ne pas avoir de comportement Tout comportement a la valeur d’un message On ne peut pas ne pas communiquer ! GIT, 7 octobre 2014

La communication, quelques principes Exemple : Si je vous pose une question et que vous ne me répondez pas, vous exprimez soit : Que vous ne voulez pas me répondre Que vous ne savez pas me répondre Que vous n’avez pas entendu Que vous êtes sourds Que vous êtes muets … => Mais il y a toujours un échange d’information ! GIT, 7 octobre 2014

La communication, quelques principes On base l’essentiel de la communication humaine sur le DIGITAL (niveau verbal : discussions, livres, …) Mais chacun perçoit l’importance de l’ANALOGIQUE (niveau comportemental : mimiques, attitudes, présence, …). Non congruent de dire « je suis ravi » en faisant la tête ! En cas de souffrance psychologique, l’alerte sera plus analogique que digitale ! GIT, 7 octobre 2014

Définir le problème Que se passe-t-il ? Quel est l’élément déclencheur ? Permet de prendre une position méta Evite l’escalade symétrique Permet d’être stratégique par rapport à l’autre Chercher les solutions Choisir un plan d’action GIT, 7 octobre 2014

La crise « La crise correspond à l’état d’un système au moment où un changement se produit » Ausloos, 1983 Déstabilise le système Nécessaire pour qu’un changement survienne Idéogramme chinois : danger et opportunité de changement ! GIT, 7 octobre 2014

L’intervention en situation de crise reviendrait donc à : Reconnaître et ne pas minimiser les enjeux de cette crise Potentialiser les ressources inhérentes à la crise Co-construire avec la personne en crise et les ressources disponibles, les potentialités de changement Repérer cette potentialité évolutive Dépasser le cadre des seuls symptômes GIT, 7 octobre 2014

Face à une situation de crise Etablir un contact => rencontre Créer une alliance avec la personne (et l’environnement) Définir les problèmes à aborder, les hypothèses de crise Si possible, au terme de cette phase : Relais !! GIT, 7 octobre 2014

L’intervention de crise S. Kannas et al., 2000 « le travail du professionnel qui intervient doit consister à utiliser l’énergie mobilisée par la crise, en essayant de faire émerger des solutions nouvelles, tout en limitant les risques de passage à l’acte ou de chronicisation des troubles » GIT, 7 octobre 2014

Utilisation des ressources en situation de crise Prendre le leadership, pour commencer à organiser et structurer le contexte : la verbalisation de la tension la diminue significativement => digitalisation de l’information (Watzlawick et al., 1972), c’est-à-dire mettre la souffrance en mots ! GIT, 7 octobre 2014

Les modalités de relations Symétrique, complémentaire Les positions complémentaires Basse Haute Métacomplémentaire Les modes d’intéractions pathologiques Complémentarité rigide Escalade symétrique La « santé » = alternance des modalités ! GIT, 7 octobre 2014

Suis-je en train d’écouter ? Cette personne me parle de cela maintenant Les 4 éléments sont réunis ? Si « oui », je suis en train d’écouter ! L’homme a 2 oreilles et une bouche pour écouter 2 fois plus qu’il ne parle ! Confucius GIT, 7 octobre 2014

ERIC Écouter. Empathie. Échanger. Récapituler. Reformuler. Recadrer. Interroger. Confirmer. Conclure. GIT, 7 octobre 2014

Technique de reformulation Regarder votre interlocuteur Attendre 4 à 6 secondes avant d’intervenir Reformuler un mot clé: mot charge traduisant une émotion Mot répété qui revient 2 à X fois dans le discours Le dernier mot signifiant prononcé-attendre quelques secondes la reprise du discours, s’il n’y en a pas, passer à la phrase suivante. Reformulation synthèse: , bien, ..dans ce que vous venez de me dire, je relève 2 ou 3 choses. D’abord… Ai-je bien tout compris? Y a t’il autre chose que vous voudriez me dire à ce propos? Voulez-vous rajouter quelque chose ? GIT, 7 octobre 2014

Les différentes phases de l’entretien Accueil: historique, disponibilité, durée, procédure, le comportement non verbal du salarié Ecoute: technique de reformulation; mots clés; reformulations, synthèse Enquête: questions supplémentaires visant à compléter l’information Responsabilisation: implication du salarié Feedback: ressentis; avis-conseils; orientation Négociation: recherche d’adhésion Décision: points arrêtés Conclusion: mesure de la satisfaction, date éventuelle d’un autre entretien GIT, 7 octobre 2014

Comment ne pas être intrusif ? Importance de l’écoute Co-construction de l’aide plutôt que des conseils unilatéraux Feed-back de l’intéressé par rapport à nos interventions Etre disponible, mais deuil de la Toute-puissance GIT, 7 octobre 2014

Généralités à propos des interactions avec des personnes en crise La première chose à faire est de gagner la sympathie et la confiance de la personne en crise => être intéressé par la situation mais aussi être assez en position tierce pour ne pas s’y laisser engluer Ne pas faire de promesses ou donner de garanties que l’on est pas sûr de tenir, sinon perte de crédibilité GIT, 7 octobre 2014

Reconnaître que la personne est en problème, ne jamais minimiser cela Dans un premier temps, ne pas trop parler, se concentrer sur l’écoute => le message qui passe est : « je vous écoute, ce que vous dites est important » Reconnaître que la personne est en problème, ne jamais minimiser cela Même si la situation est routinière pour vous, elle ne l’est peut-être pas pour la personne en face de vous => Avant tout, se rencontrer pour être sur la même longueur d’onde ! GIT, 7 octobre 2014

A faire INTERVENEZ LE MOINS POSSIBLE Laissez s ’exprimer les émotions, quelles qu ’elles soient De quelque manière que ce soit Tout en les mettant à distance ne pas s’impliquer affectivement (ne pas s’identifier) ne pas se sentir visé, “attaqué” = DIFFERENCIER SON RÔLE DE SA PERSONNE GIT, 7 octobre 2014

A faire (2) Les personnes ont besoin d ’une ECOUTE CHALEUREUSE par une reformulation empathique Après un temps de silence, reformuler ce qui vient d ’être dit, ou reprendre en demandant : “que s’est-il passé ?” “que ressentez-vous ?” ou “je comprends que vous puissiez ressentir cela” (nommer l’émotion en question éventuellement) “comment puis-je vous aider ?”... Pour mettre fin : Pas de formules déplacées, de style commercial (ex. : “on reprendra contact avec vous”), dire exactement ce qui va être fait GIT, 7 octobre 2014

En résumé Laisser la parole et l’expression libres Ecoute attentive et ouverte, chaleureuse Attitude de compréhension utiliser la technique de reformulation Patience et absence de jugement / appréciation / culpabilisation GIT, 7 octobre 2014

A éviter Attitude défensive : justifications, voire accusations Interruption de l’interlocuteur Eviter également d ’arrêter l ’échange à un moment crucial, «fort » émotionnellement, ce qui peut laisser libre cours aux interprétations (rejet, fuite,dévalorisation…) Compassion excessive Ne pas répéter “je suis désolé(e)” - “Je vous comprends” trop souvent GIT, 7 octobre 2014

A éviter (2) Comportements bloquants : interruption de l’interlocuteur discours trop prolixes ton inadapté (détaché, trop assuré, expéditif, douloureux...) commentaires sur l’événement, spéculations conseils (“vous devriez...”) Attitudes d’interprétation, de support ou de jugement (“c’est faux”, “vous auriez tort de croire”, vous dites cela parce que... “ne vous inquiétez pas” ) GIT, 7 octobre 2014

A éviter (3) Empathie exagérée Ne surtout pas vouloir se mettre à la place de l’autre et répéter “je me mets à votre place”, “je sais ce que c’est” (différent de “je comprends votre inquiétude”) Ne pas critiquer ses actes ou sa personnalité Pas de spéculation sur les causes, la gravité de la situation Pas de mise en avant des difficultés du service ou de l’institution Pas de décision, d’engagement qu’on ne pourra tenir GIT, 7 octobre 2014

A ne pas faire Ne jamais minimiser la situation ou les sentiments exprimés « Ce n’est pas si grave que cela » ; « il ne faut pas grossir l’événement… » « Ne dramatisez pas ! » « Il ne faut pas vous en faire à ce point ; cela passera avec le temps… » « Il y a des choses encore plus graves ! » « Si tous les malheurs étaient là… » Dire plutôt « Je comprends votre colère, votre tristesse... », «  N ’importe qui, dans cette situation serait fâché, bouleversé... », … GIT, 7 octobre 2014

A ne pas faire (2) Ne pas culpabiliser “Vous n’auriez pas dû...” ou “vous auriez dû...” “Vous êtes seul responsable” “C’est de votre faute” “Ne vous en prenez qu’à vous même(s)” GIT, 7 octobre 2014

Développer sa capacité d’écoute/1 Être capable de se taire Savoir rester neutre : ne pas manifester ses propres opinions, ses préférences ou ses répulsions Ne pas commenter les réponses de l’autre mais l’inciter à la précision et à verbaliser son ressenti Savoir supporter le silence Faire le vide de toutes ses autres préoccupations et ne se centrer que sur ce que l’autre dit GIT, 7 octobre 2014

Développer sa capacité d’écoute/2 Se débarrasser de tout préjugé préalable Ne pas interrompre le discours de l’interlocuteur : attendre une pause ou la fin d’une phrase pour intervenir Ne poser qu’une question à la fois et surtout, ne pas répondre soi-même aux questions posées S’adapter au rythme de l’interlocuteur : en particulier s’il est hésitant GIT, 7 octobre 2014

Le travail en réseau RH L’équipe Hiérarchie Collègues Médecin traitant Famille Médecin Du travail Assistante sociale Vous ! GIT, 7 octobre 2014

Détecter les situations à risque sans signaux extérieurs ? Importance de la proximité Importance d’observer les modifications de comportements, ne pas les dénier Importance de favoriser l’écoute et la parole dans le service et avec les différents acteurs de l’entreprise Prendre des nouvelles de quelqu’un; s’inquiéter pour lui n’est ni déplacé, ni intrusif : il reste libre de refuser l’aide! GIT, 7 octobre 2014

Restitution d’un entretien Restituer au médecin du travail ou d’autres partenaires du SST (AS, psy, …) : secret partagé Se limiter à l’information pertinente, surtout à l’écrit! Discuter du travail en réseau, y compris extérieur Envisager l’après Restituer à la hiérarchie, uniquement si demande explicite du salarié (ou menace imminente) Se limiter à l’information pertinente Se couvrir Prévoir un écrit concernant l’échange Autorisation écrite du salarié? GIT, 7 octobre 2014

Vers une logique de prévention primaire des RPS… Sensibilisation de l’ensemble du personnel = reconnaissance = importance du projet = c’est l’affaire de tous ! Dépistage des facteurs de risques : Indicateurs organisationnels (absentéisme, turnover, …) Indicateurs de « production » (quantité, qualité, …) Indicateurs médicaux : accidents, implication du SST, … Observatoire de la Santé Psychologique, ... Groupe de travail RPS (représentants de divers niveaux hiérarchiques, de divers services, …) Travail avec des intervenants extérieurs (IPRP, …) GIT, 7 octobre 2014