LE BUDGET DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE Sommaire I. Les dépenses en soins de santé Les dépenses liées aux médicaments; mesures d’économie et mécanismes de récupération

I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ Les grands postes de dépenses en soins de santé Soins hospitaliers (28,4 %) Soins à domicile et ambulatoires (24,9 %) Services de diagnostic médico-techniques (8,1 %) Aide pharmaceutique (17 %) Soins de santé mentale (2,3 %) Soins aux personnes âgées (6,3 %) Soins palliatifs (0,1 %) Autres soins de santé (1,6 %) Autres coûts liés aux maladies (2,2 %) Soins préventifs (0,5 %) (Composants annexes aux soins de santé : 8,8 %) Quels sont les différents types de prestations de soins que nous connaissons ? En d'autres termes : à quoi sont exactement affectés les dépenses de soins de santé ? Une répartition détaillée des dépenses n'est disponible que pour les dépenses publiques, le ticket modérateur à charge du patient et les dépenses des mutualités. On distingue 10 secteurs de soins représentant plus de 90 % des dépenses en la matière. 8,8 % de ces dépenses relèvent de la gestion et de l'administration, de la formation et de la recherche, ainsi qu’aux subsides à l’investissement. Le principal poste de dépenses est constitué par les soins hospitaliers (28,4 %), suivi des soins à domicile et des soins ambulatoires (24,9 %) suivi à leur tour des médicaments (17 %). Réf. Assuralia. Les dépenses nationales en soins de santé, édition 2010, données de 2007

I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ : QUI PAIE POUR LES SOINS ADMINISTRÉS ? (millions d’€) 2004 2005 2006 2007 2008 Pouvoirs publics 20.795 21.908 22.712 24.374 26.565 Sécurité sociale (INAMI) 17.971 18.447 19.210 20.475 22.322 Pouvoirs publics fédéraux 1.833 2.401 2.421 2.695 2.955 Régions et Communautés 426 450 562 617 Pouvoirs publics locaux 564 610 631 642 670 Patients 5.244 5.230 5.876 6.040 6.819 Out-of-pocket 3.924 3.880 4.510 4.610 5.305 Ticket modérateur 1.550 1.602 1.654 1.717 1.791 Reversement ticket modérateur -230 -253 -289 -287 -277 Employeur 101,3 101,7 102,1 102,5 103 Privé 1.357 1.521 1.598 1.692 1.494 Assurances privées 714 732 805 879 Mutuelles 715 806 866 888 615 Total 27.498 28.761 28.964 32.209 34.981 Les pouvoirs publics prennent en charge toute une série d'interventions liées à des soins médicaux (75,9 % des dépenses totales en 2008). En Belgique, l'assurance obligatoire « soins de santé » est gérée par l'Institut National de l'Assurance Maladie Invalidité (INAMI). Cet organisme d'assurance sociale représente la majeure partie des dépenses publiques (63,8 % des dépenses totales en 2008). Outre les pouvoirs publics fédéraux, les Régions, les Communautés et les pouvoirs publics locaux participent aussi aux dépenses publiques du secteur des soins de santé. Il s'agit en l'occurrence essentiellement de soins préventifs, de soins à domicile et de composants annexes aux soins de santé. La part prise en charge par le patient proprement dit est elle aussi importante (19,5 % en 2008). Il s'agit du paiement des tickets modérateurs officiels (la partie du tarif INAMI qui reste à charge du patient) et des dépenses dites « out-of-pocket » (moyens propres du patient) : soit les frais médicaux qui dépassent les tarifs INAMI officiels (par exemple les suppléments d'honoraires), soit ceux qui n’entrent pas en ligne de compte pour un remboursement légal (par exemple les médicaments non remboursés). Les tickets modérateurs ont pour but de freiner la consommation médicale et de donner aux patients une certaine forme de responsabilité financière. Pour le reste, la facture que doit régler le patient pour certaines prestations médicales s'avère relativement élevée: les suppléments matériels (techniques et matériaux médicaux neufs et onéreux), les médicaments non remboursés, les suppléments pour chambre individuelle et les suppléments d'honoraires peuvent très vite représenter des sommes très importantes. Les assurances complémentaires paient actuellement (2008) 4,3 % des dépenses totales, ce qui signifie une diminution en pourcentage. La partie des assurances privées a augmenté, celle des mutuelles a baissé. Réf. Assuralia. Les dépenses nationales en soins de santé, édition 2010)

I. LES DÉPENSES EN SOINS DE SANTÉ : ÉVOLUTION DES DÉPENSES DE SANTÉ DE L’INAMI POUR LES FOURNITURES MÉDICALES   2006 2007 2008 2009 2010 Dépenses INAMI (en million €) 17.740 18.875 20.677 22.432 24.249 1. Honoraires médicaux 5.274 5.608 6.136 6.638 6.867 2. Hospitalisation 3.897 4.078 4.380 4.703 5.022 3. Spécialités pharmaceutiques (médicaments) 3.136 3.361 3.750 3.904 3.923 4. MRS,MRPA, centres de soins de jour 1.681 1.852 1.907 2.062 2.180 5. Honoraires infirmiers 768 825 914 992 1.084 Frais administratifs des organismes assureurs 929 957 1.008 1.050 1.093 Si l’on procède à une subdivision différente des dépenses, on constate que la part constituée par les honoraires des médecins représente la catégorie la plus importante, suivie des dépenses liées aux admissions en hôpital et aux médicaments. Ces dernières années, les dépenses en soins de santé ont progressé plus vite que le PNB (produit national brut), ce qui signifie que les soins de santé représentent une part de plus en plus importante. Les derniers chiffres de l’OCDE (2008) révèlent qu’en Belgique, près de 10,1 % du PNB sont consacrés aux soins de santé (ces 10,1 % comprennent tant les dépenses publiques que la part prise en charge par les patients / la population). Il faut noter que le système des « petits risques » des indépendants a été intégré dans le système normal des employés, ce qui explique l’augmentation plus importante des dépenses depuis 2008. Réf. INAMI : Statistiques des soins médicaux 2009.

II. LES DÉPENSES LIÉES AUX MÉDICAMENTS : QUOTE-PART DES MÉDICAMENTS DANS LES DÉPENSES DE L’INAMI (fournitures médicales) 18,0% 17,4% 17,1% 17,0% 16,8% 16,2% 13,6% 13,2% 13,0% 12,9% 12,5% 11,5% 11,0% 11,8% 12,0% 8,0% 10,0% 14,0% 16,0% 20,0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 share pharmaceuticals: total share pharmaceuticals: industry share pharmaceuticals: industry excl. Taxes Lorsque l'on considère le rapport entre les dépenses consenties par l'INAMI pour rembourser les médicaments et le total des dépenses dans le cadre des fournitures médicales, on constate une baisse depuis 2005. Là où les médicaments représentaient encore 18% de toutes les dépenses, ce pourcentage passe à 16,2% en 2010. La part de l'industrie pharmaceutique est d’environ 13%. Cela provient du fait que le remboursement d'un médicament est calculé sur le prix de vente. Celui-ci est composé de plusieurs éléments : d’un côté, la marge du pharmacien, la marge du grossiste et la T.V.A. et, de l’autre côté, la part revenant à l'industrie pharmaceutique. En déduisant la taxe sur le chiffre d’affaires des revenus des firmes pharmaceutiques, on observe une baisse additionelle de la part de l’industrie. Spécialités pharmaceutiues représentent en moyenne 17 % des dépenses L’industrie pharmaceutique représente en moyenne 13 % des dépenses Ref. INAMI / pharma.be

II. LES DÉPENSES LIÉES AUX MÉDICAMENTS : LE BUDGET LIÉ AUX MÉDICAMENTS Jusqu’en 2005 le budget initial pour une année donnée était toujours inférieur aux dépenses réelles de l’année précédente. Sous-financement & dépassement systématique du budget. A partir de 2006 le budget est devenu plus réaliste En millions d’€ 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Budget pour les spécialités pharmaceutiques 2.424 2.542 2.711 3.135 3.213 3.344 3.493 3.870 Dépenses réelles des spécialités pharmaceutiques 2.586 2.812 3.096 3.170 3.136 3.361 3.750 3.904 En comparant les dépenses réelles liées au remboursement des médicaments pour une année au budget prévu pour l'année suivante, on a souvent constaté, au début des années 2000, une sous-budgétisation. En 2001, les dépenses se sont chiffrées à 2299 millions d’euro. En 2002, 2424 millions ont été budgétisés, ce qui est plutôt logique. En 2002, les dépenses se sont toutefois élevées à 2586 millions, mais en 2003, un budget moins élevé (2542) a été fixé, ce qui a inévitablement entraîné un dépassement du budget prévu. Le même phénomène a été obervé les deux années suivantes. Depuis 2006, le budget établi est plus réaliste, notamment grâce à une meilleure collaboration entre l’INAMI et pharma.be. La croissance attribuée reste néanmoins en-dessous de la norme de croissance du budget des soins de santé. Total = prix payé à l’industrie + marge du grossiste + honoraires du pharmacien + T.V.A. Réf. INAMI / Pharma.be

Diminutions de prix obligatoires pour les « anciens » médicaments II. LES DÉPENSES LIÉES AUX MÉDICAMENTS : MESURES D’ÉCONOMIE ET MÉCANISMES DE RÉCUPÉRATION 2005-2010 Mesures d’économie Diminutions de prix obligatoires pour les « anciens » médicaments Promotion de produits « bon marché » : système de remboursement de référence Contrôle des prescriptions : profils des médecins Mécanismes de récupération en cas de dépassement du budget Taxes sur le chiffre d’affaires des médicaments └> Modulation fiscale Claw-back Afin de maîtriser le budget consacré aux médicaments, diverses mesures ont été et sont encore prises. Citons par exemple l'obligation de diminuer le prix d'un médicament remboursé depuis un certain temps (voir la partie consacrée à la fixation du prix) et le système du remboursement de référence (voir la partie consacrée au remboursement), sans oublier toute une série de taxes acquittées par les entreprises pharmaceutiques. Afin de maîtriser et de réduire la quantité et le type de prescriptions médicales rédigées par les médecins, on utilise ce que l'on appelle des « profils » établis pour chaque médecin. Le but initial d'un tel « profil » était de servir d'instrument de feed-back aux médecins. Chaque médecin reçoit des informations sur son comportement en matière de prescription médicale. Il s'agit en fait d'un instrument d'auto-évaluation et de promotion de la qualité qui est envoyé à tous les médecins généralistes ayant un minimum de 200 patients. On y retrouve une analyse à la fois quantitative et qualitative (son propre cabinet est comparé à celui de ses collègues) du choix de médicaments, des classes, des dosages… Ce profil a toutefois évolué et sert aujourd'hui davantage d'instrument de contrôle ; les médecins sont par exemple désormais obligés de prescrire un certain pourcentage de « médicaments bon marché », ce « profil » permettant alors de vérifier s'ils le font réellement.

Mesures d’économie Diminutions de prix obligatoires pour les « vieux » médicaments Baisse de prix obligatoire de 1.95% sur l’entièreté du portefeuille depuis le 1 mai 2009. Promotion de produits « bon marché »: système de remboursement de référence Voir partie consacrée au remboursement. Approfondissement du système avec une diminution de 4% après 2 ans et de 3.5% après 4 ans dans le système Contrôle des prescriptions : profils de médecins Responsabilisation individuelle des médecins : pourcentage obligatoire de « médicaments bon marché » à prescrire Stimulation à l’utilisation d’anciens médicaments Accord médecins-mutuelles: 80% des nouveaux patients doivent être mis sur le produit le moins cher pour 6 classes déterminées Au 1er juin 2006, l’ensemble des fabricants de médicaments ont été tenus de diminuer leurs prix de 2 %. Cette diminution pouvait porter sur les médicaments choisis par le fabricant lui-même, mais l’économie totale devait représenter 2 % du chiffre d’affaires des médicaments remboursables. En 2009, une baisse additionnelle de 1.95% a été imposée. Le prix des médicaments remboursés sur le marché belge depuis 12 et 15 ans, doit diminuer de respectivement 15 et 17 % par rapport au prix initial. Fin 2005, un arrêté a obligé les médecins à réaliser un certain pourcentage de prescriptions « bon marché » ou en dénomination commune internationale (DCI). Par médicaments bon marché, on entend aussi bien les médicaments génériques que les spécialités originales dont le prix a été réduit au niveau du prix des médicaments génériques (donc -30 %). Ce système de ‘responsabilisation individuelle des médecins’ oblige le médecin généraliste à réaliser 27 % de prescriptions bon marché ou en DCI, tandis que pour le spécialiste, ce pourcentage peut aller de 9 % (gynécologues) à 30 % (stomatologues). Si le médecin concerné n’atteint pas le pourcentage imposé, il peut être placé pendant six mois sous la surveillance de l’INAMI et tout non-respect des pourcentages fixés peut entraîner l’initiation d’une procédure administrative. Les (organisations de) médecins considèrent cette disposition comme une atteinte à leur liberté thérapeutique et une entrave à l’exercice de la médecine.

Mécanismes de récupération Taxes sur le chiffre d’affaires des médicaments 2005: la taxe Busquin ainsi qu’un prélèvement complémentaire ont représenté conjointement quelque 100 millions € par an (3,5 % en 2005). D’autres prélèvements ont également eu lieu : Prélèvement supplémentaire de 5,52 % sur le chiffre d’affaires réalisé sur les médicaments remboursables = taxe supplémentaire de 150 millions €. Prélèvement supplémentaire de 1,5 % (43 millions €) afin d’assurer l’équilibre du budget lié aux médicaments. Le secteur pharmaceutique devait également payer une avance de 2,55 % du chiffre d’affaires en cas de dépassement du budget. 2006: les prélèvements et le claw-back ont été remplacés par un prélèvement général unique de 9,73 % sur le chiffre d’affaires. 2007: prélèvement général sur le chiffre d’affaires de 8,73 %. 2008: prélèvement général sur le chiffre d’affaires de 7,73 %. 2009: prélèvement général sur le chiffre d’affaires de 7,73 %. 2010: prélèvement général sur le chiffre d’affaires de 6,73 % + 1% de taxe de crise Le secteur des médicaments en Belgique est probablement le seul secteur à payer une cotisation sur le chiffre d’affaires – et non sur le profit. Concrètement ceci signifie que cette cotisation doit être déduite du prix des médicaments pour pouvoir calculer les revenus réels des firmes pharmaceutiques. En 2005, l’industrie pharmaceutique a payé plusieurs taxes, pour un total d’environ 10,5 % du chiffre d’affaires de ces entreprises. 2006 a vu l’introduction d’un nouveau système, instaurant un prélèvement de base de 9,73 %. Conjointement, la constitution du tampon (voir plus loin) et la diminution obligatoire des prix de 2 % (voir ci-avant), ont représenté un effort de plus de 12 % sur le chiffre d’affaires. Dans les années 2007 et 2008, ce prélèvement de base a chaque fois été réduit d’1 %, grâce au fait que le budget des médicaments n’était pas dépassé. En d’autres mots, si le budget est respecté, le taxe diminue de 1% l’année suivante. Vu le dépassement du budget en 2008 le prélèvement n’a pas été changé en 2009. C’aurait du être le cas en 2010, mais la crise économique et financière a fait que cette diminution de 1% a été remplacé par une cotisation de crise. En 2010 on prévoit un dépassement de € 30 Mio.

Mécanismes de récupération Modulation fiscale : Remboursement d’une partie des taxes payées sur le chiffre d’affaires pour des entreprises qui investissent en RDI (Research, Development & Innovation) en Belgique. Système approuvé par la Commission européenne début 2008. 35 millions d’euros par an sont prévus à cet effet pour l’ensemble de l’industrie pharmaceutique. └> En 2005 déjà, le gouvernement avait annoncé l’initiative de récompenser les entreprises belges qui consentent des efforts particuliers sur le plan socio-économique en Belgique, en leur remboursant une partie des prélèvements sur le chiffre d’affaires. Ceci dans l’optique qu’une telle mesure incite les entreprises à (continuer à) investir dans notre pays. Après une concertation particulièrement longue avec la Commission européenne, le feu vert vient seulement d’être donné, début 2008, pour que des investissements en recherche, développement et innovation donnent droit à une réduction sur certains prélèvements. Espérons que ce projet positif contribuera à maintenir, voire augmenter, la forte représentation de l’industrie pharmaceutique en Belgique. A plusieurs occasions une augmentation du montant de la modulation (vers € 42 Mio) a été annoncée par le ministre concerné, mais pas encore mise à exécution.

Mécanismes de récupération 2. Claw-back: Système en vigueur entre 2001 et 2005. Remplacé depuis 2006 par un prélèvement sur le chiffre d’affaires – voir dias précédentes). A nouveau en vigueur à partir de 2008: le secteur a remboursé € 100 Mio du dépassement du budget Actuellement un système de 100% de remboursement par le secteur, mais plafonné à un montant de € 100 Mio. Via le « claw-back », l’État était assuré qu’une grande partie (d’abord 65, puis 72 %) du dépassement budgétaire lié aux médicaments serait remboursée. Les diverses entreprises pharmaceutiques payaient en effet elles-mêmes les dépenses excédentaires et ce, en fonction de leur part de marché en Belgique. Dans les années 2006 et 2007 l’industrie devait financer un tampon de € 100 Mio, utilisable en cas de dépassement du budget. Ce montant n’a jamais été activé car il n’y a pas eu de dépassement. Depuis 2008 nous sommes revenues à un système de claw-back, c-à-d de remboursement en cas de dépassement. Maintenant le secteur pharmaceutique rembourse à concurrence de 100% (la partie liée à la distribution incluse), mais pour un montant limité à € 100 Mio. Cette somme a été payée entièrement en 2008. En 2009 il n’y avait pas de dépassement. Pour 2010 il y aura un remboursement de € 32 Mio.